消化性溃疡pbl

1、消化性溃疡的全科医学处理PBL教学思路的设计教学思路的设计提出问题提出问题查找资料查找资料分组讨论分组讨论 归纳总归纳总结结教学目标教学目标1 1、消化性溃疡的定义；、消化性溃疡的定义；2 2、化性溃疡的临床表现；、化性溃疡的临床表现；3 3、消化性溃疡的病因及机制消化性溃疡的病因及机制4 4、消化性溃疡的检查；、消化性溃疡的检查；5 5、消化性溃疡的鉴别诊断；、消化性溃疡的鉴别诊断；6 6、消化性溃疡的并发症；、消化性溃疡的并发症；7 7、消化性溃疡的治疗及预防。、消化性溃疡的治疗及预防。案例案例患者，男，患者，男，3030岁，司机；既往体健。岁，司机；既往体健。主诉：反复发作上腹部疼痛主诉

2、：反复发作上腹部疼痛2 2月余，再发月余，再发2 2小时。小时。现病史：患者于现病史：患者于2 2月前午餐进食前无明显诱因，突然出月前午餐进食前无明显诱因，突然出现上腹部疼痛，呈钝痛，无放射，无恶心、呕吐，无现上腹部疼痛，呈钝痛，无放射，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，未就诊，进食后缓解，此后两月来，上心慌、胸闷，未就诊，进食后缓解，此后两月来，上腹部疼痛反复发作，多在空腹时、饥饿时疼痛，进食腹部疼痛反复发作，多在空腹时、饥饿时疼痛，进食或口服奥美拉唑即可缓解，或口服奥美拉唑即可缓解，2 2小时前，无明显诱因，再小时前，无明显诱因，再发上腹痛，自服奥美拉唑未缓解，遂就诊。发上腹痛，自服奥美拉唑未缓

3、解，遂就诊。问题一问题一该患者的腹痛有何特点，初步考虑何种该患者的腹痛有何特点，初步考虑何种诊断，还需对患者做哪些了解诊断，还需对患者做哪些了解? ?疼痛的特点多在空腹时、饥饿时疼痛，疼痛多为钝痛，疼痛具有一定的节律性，反复发作，进食或口服奥美拉唑后可缓解，根据以上特点，初步考虑患者为消化性溃疡。进一步的了解 个人史出生生长于安徽省萧县，无疫区接触史，嗜烟，30支/日x8年，饮酒大量； 查体T 36.4, R18 次/分, P 78次/分，BP120/80mmhg,神清，精神佳，皮肤黏膜无黄染，唇无紫绀，颈软，无颈静脉充盈，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率78次/分，未闻及病理性杂音，腹平软，

4、无胃肠型及蠕动波，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，murppy征阴，麦氏点无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，四肢及神经系统无阳性体征。问题二问题二 该患者应完善哪些该患者应完善哪些相关检查？相关检查？三大常规血液生化乙肝两对半心电图腹部彩超胃镜胃镜是消化性溃疡诊断胃镜是消化性溃疡诊断的首选方法的首选方法问题三问题三消消化性溃化性溃疡应与哪些疾病进行疡应与哪些疾病进行鉴鉴别诊别诊断？断？ 1.胃癌 2.慢性胃炎 3.胃神经官能症 4.胆囊炎胆石病 5.胃泌素瘤 1.胃癌 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要，其鉴别要点见表18-10。两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：中老年人近

5、期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。 2.慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。 3.胃神经官能症 本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。 4.胆囊炎胆石病 多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄

6、疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断。 5.胃泌素瘤 本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。问题四问题四消化性溃疡有哪些消化性溃疡有哪些并发症？并发症？ 1. 出血 2.穿孔 3.幽门狭窄 4.胃溃疡癌变1. 出血 是最常见的并发症，一般占住院消化性溃疡患者的25%，约有15%的出血患者无消化性溃疡病史。有黑粪，或伴有呕血。出血前可有腹痛加重。根据失血的快慢和多少，出现不同程度的失血表现，如眩晕、

7、昏厥，甚至 休克 。2.穿孔 可有急性、亚急性和慢性三种。急性穿孔比慢性穿孔多见且较凶险，消化性溃疡住院患者中15%18%因此而入院。急性穿孔多在饱餐后发生，表现为骤起上腹剧痛，伴有弥漫性腹膜炎征。半数以上有气腹征。有些溃疡已与邻近组织或器官粘着，故穿孔立无骤起腹痛，有局部腹膜炎征而无气腹，称慢性穿孔。介于急性和慢性穿孔之间者为亚急性穿孔，穿孔较小，只引起局部腹膜炎征。3.幽门梗阻 溃疡可引起幽门痉挛或水肿，而致功能性幽门梗阻，经适当治疗，在痉挛或水肿消失后梗阻也随之消失。幽门附近的溃疡瘢痕形成的器质性幽门梗阻，约占消化性溃疡住院患者的3%7%。狭窄发生后上腹痛的性质和规律转变，饭后立即或很快

8、出现上腹绞痛，常伴有膨胀及由左至右移动的胃蠕动波，蠕动音和振水声明显。疼痛随着蠕动的加强而增剧，可导致呕吐而使疼痛缓解。症状以晚餐后加剧。呕吐物量大，常含宿食，带酸酵臭气。全身表现有消瘦、失水、 营养不良 、电解质和酸碱平衡紊乱。常有碱中毒体征。4. 癌变 长期不愈的胃溃疡可发生癌变，其发生率不易确定，一般认为是少见的，占胃溃疡的1.5%5%，十二指肠溃疡一般不发生癌变。问题五问题五 消化性溃疡的消化性溃疡的治疗方案治疗方案通用药名规格mg治疗剂量（mg）维持剂量（mg）法莫替丁2020，每日2次20，每晚一次尼扎替丁150150，每日2次150，每晚一次雷尼替丁150150，每日2次150，

9、每晚一次治疗 1.抑酸：H2受体拮抗剂：通用药名规格（mg）治疗剂量（mg）维持剂量（mg）埃索拉唑20，4040，每日一次20，每日一次奥美拉唑10，2020，每日二次20，每日一次泮托拉唑2040，每日一次20，每日一次兰索拉唑3030，每日一次30，每日一次雷贝拉唑1020，每日一次10，每日一次治疗 PPI抗生素克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、痢特灵、四环素。PPI埃索拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。铋剂三钾二枸橼酸铋、果胶铋、次碳酸铋。治疗2.根除HP治疗 可用1种PPI+2种抗生素或1种铋剂+2种抗生素；（三联疗法） 2种抗生素+1种铋剂+1种

10、PPI（四联疗法）； 疗程7-14天，抗生素视当地耐药情况而定； 疗程结束后4周复查HP.治疗3. 保护胃黏膜： 1）铋剂； 2）弱碱性抗酸药：铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。 抑酸药使用4-6周，根治HP1-2周，可重叠，也可在抑酸疗程结束后进行。 出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变）转诊。问题六问题六消化性溃疡的消化性溃疡的预防预防 注意精神与饮食调摄，避免过度紧张和情绪不宁，必要时可短期使用安定和镇静剂。饮食要定时，避免过饥过饱和过粗糙、过冷过热和刺激性的饮食，如辛辣食品、浓茶、咖啡等；戒烟酒。服中药时，脾胃虚寒者宜温服，并在疼痛发作前眼药；虚热者，宜稍凉用，呕吐者，可多次分服，或在服药前用鲜生姜擦舌面。丸药质地较硬者，用温开水化服。溃疡病活动期宜少食多餐，给流食，半流食或饮食。1.饮食调养 溃疡病的发生与发作和饮食密切相关。冬季饮食的原则是滋阴潜阳，宜食用藕、木耳、生姜、鳖、龟、羊肉粥等，并注意进食黄绿色蔬菜，如胡萝卜、绿豆芽、油菜、菠菜等。2.运动调养 改变不良的运动习惯，合理进行体育锻炼，可以减轻溃疡病患者的自觉症状，预防复发。室内锻炼可做强身按摩、打太极拳等：室外锻炼可进行慢跑、竞走、滑冰、滑雪、做体操、球类等。患者可按自身情况选择锻炼项目。3.居室调养 居室环境好坏，影响着人的情绪、睡眠和