医疗美容门诊病历

病案号 轻医美医疗美容

门诊病历姓 名 性 别 出生年月 居住地址 联系电话 初诊日期 美容微创科门诊病历（首页）姓名： 性别： 年龄： 病案号： 住址： 电话： 婚姻状况： 职业： 主诉： 现病史： 近期服用的药物：□降压药□阿司匹林□避孕药□安眠药□糖皮质激素□氨基糖苷类抗生素□其他 既往史：口遗传病 口光敏史 口过敏史 口瘢痕体质口凝血机制异常□精神病史□糖尿病 □高血压 □手术□麻醉□其他 末次月经： 曾经注射： 专科检查：□下面部咬肌肥厚、触之硬，咬合时隆起。□面部轮廓欠佳，下颌缘欠流畅。□双侧外眦部放射状皱纹，下睑细纹，活动时加重。伴静态皱纹；□无□有额部皱纹，抬额加重。 伴静态皱纹； □无 □有眉间皱纹，皱眉时加重。 伴静态皱纹； □无 □有鼻背部皱纹，皱眉时加重。 伴静态皱纹； □无 □有颞区凹陷□额区凹陷□面颊凹陷□内眦眶下缘沟壑□颧弓下凹陷□鼻唇沟纹鼻部低平□口唇欠饱满，形态欠佳□下颏较短，形态欠佳□面部皮肤松垂□双小腿粗壮，可见腓肠肌隆起，触之硬。□双侧肩部宽厚，可见斜方肌紧张，触之硬。□双侧腋下汗液分泌旺盛□下颌脂肪肥厚□颈前区水平皮肤褶皱其它 诊断：□鱼尾纹□额纹□眉间纹□鼻背纹□下睑纹□颞区凹陷□额部凹陷□面颊凹陷□泪沟凹陷□颧颊沟凹陷□鼻唇沟纹□鼻背低平□腓肠肌肥厚□唇形欠佳□下颏短缩□皮肤松垂□颈阔肌紧张□双侧咬肌肥厚□双侧斜方肌肥厚□腋下多汗症□下颌脂肪袋□颈横纹其它 诊疗计划：□注射除皱术□注射填充物□注射瘦咬肌术□注射瘦腓肠肌术□注射瘦斜方肌术□可吸收缝合线植入术□随诊其它 医师签字 日期 年 月 日植入性医疗器械（注射）知情同意书姓名： 性别： 年龄： 病案号： 末次月经：哺乳：□是口否怀孕：□是口否6个月内备孕：□是口否身份证号： 植入（注射）部位： 植入性医疗器械（注射）规格及名称： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下：一、有下情况者不得接受注射1．所有整形美容的禁忌症，如精神异常、过高期望值、严重身心疾病等。2．对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者。3．有严重过敏史及多次过敏史的患者。4．妊娠期，哺乳期女性或有可能6个月怀孕的女性。5．凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗的患者。6．注射部位有活动性皮肤病、炎症、感染等。二、医疗风险以及疗效反应1．肌肉制动类（如减轻皱纹，治疗痉挛）的疗效出现在注射后的3-5天，一般维持4-6个月。2．注射后局部皱纹会明显减少，但并不会明显消失。3．肌肉缩小类（如缩小腓肠肌，斜方肌）的疗效出现在1个月，一般维持3-6个月。4．肉毒素的疗效是非永久性的，若想保持长久需再次注射。5．注射后局部可能出现轻度疼痛，肿胀，瘀斑等，一般一周左右缓解。6．注射后少数人可能出现局部红疹，麻木，紧绷感以及头痛，恶心等反应。7．注射后极少数人会出现表情改变，如表情不对称，畏光，眉形改变，眉下垂，上睑下垂复视等并发症，均会随药力的减弱好转和恢复。8．肉毒素引起严重的全身过敏反应极其罕见，如果出现，院方会进行正规的对应治疗。9．注射填充剂（玻尿酸）常见的不良反应为局部红肿，颜色变深和轻度疼痛，多数在一周内自行缓解。10．超敏反应或变态反应非常罕见，但曾有个别报道。表现轻者为皮肤炎症反应，瘙痒，荨麻疹等，重者表现为坚硬。11．偶有注射时填充剂（玻尿酸）误入血管内而导致血管栓塞，造成失明、局部皮肤软组织坏死、偏瘫等严重情况。附玻璃酸酶1．玻璃酸酶用于消除透明质酸可有水肿、淤血、清除不彻底等风险，也有产生过敏反应的风险。2．为了彻底消除注入的透明质酸，必要时可再次注射玻璃酸酶。但玻璃酸酶对其他注射填充物无作用□我已经了解上述说明，并同意医生给予治疗 □我已经了解上述说明，并拒绝治疗三、注射后注意事项：1．注射后6小时内应避免挤压和清洗注射部位。2．保持面部放松，勿做过多的面部表情。3．注射后两周内不要揉搓或用力按摩治疗部位，不要做热敷和泡浴。4．一周内禁食辛辣、海鲜食物、忌烟酒。5．填充剂注射后局部有红肿、淤血、疼痛、瘙痒、不平整等症状，有产生结节，突起性条块可能；也有炎症、感染等风险。6.就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。四、院方承诺1.尊重就诊者隐私权，未经患方同意不对外披露患者病情及病历资料，不将患者资料用于广告和商业用途。2．院方承诺所使用的注射材料、医疗器械等均经过国家和地方有关部门的批准，决不使用未经批准的材料。五、就医者或其监护人承诺1．未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。就医者应必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。2．向院方如实告知患者个人情况及既往病史，严格遵守各种告知书的注意事项，严格遵守医嘱，否则自行承担由此产生的不良后果。3．就医者理解和接受手术前后的摄影，同意医方将影像用于学术交流，发表论文，科研和教学。六、就医者或其监护人声明：1．本人已仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识。对以上问题本人完全理解、知情并自愿要求注射，同