喉癌术前及术后影像学评估-夏爽

1、喉癌术前及术后影像学评估夏 爽 主任医师天津医科大学一中心临床学院喉部病变的检查方法的比较n喉镜nCTnMRIn现状：影像学明确分期，确定手术方式喉部病变的CT检查技术n病人平静呼吸，打开声门，显示声门区病变n双期增强检查：动脉期、静脉期n延迟时间：25秒，60秒n评价：病变的强化行为、病变对邻近血管的侵犯n仿真内镜：评价声带nCT灌注：评价声门区病变，术后水肿和复发平扫，声门打开，增强，未打开；动脉期，声门未打开，很难显示病变；静脉期，病变强化喉腔的解剖n喉上起会厌，下达环状软骨上缘n声门上区：n从会厌软骨的游离缘开始，下界是假声带和喉室n侧壁为杓会厌皱襞n喉前庭n咽部鳞状上皮黏膜向下延伸入

2、声门上区喉腔的解剖n声门区：n真声带及声门裂n前连合处两侧声带会合并附着于中线的甲状软骨上n后面附着于杓状软骨声带突n声带部位没有淋巴管，只有当声门区肿瘤侵及声门上、下区时，才会发生淋巴转移10正常1112normal131415喉腔的解剖n声门下区n上界真声带游离缘的下表面，向下到气管软骨n喉软骨包括：舌骨、甲状软骨、杓状软骨和环状软骨背景n喉癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史n好发于5060岁男性n喉癌的患病率，男性为女性的10倍n声音嘶哑和咳痰带血是该病的典型症状17喉癌n好发于5060岁n男性高于女性n占头颈部恶性肿瘤的20左右n占全身恶性肿瘤

3、的15n其中95为鳞状细胞癌 喉癌n声门型，6070%n原发于声带或前联合，以声带前、中1/3最常见n早期为声带局部增厚，表面欠光滑n前联合软组织厚度3mm为肿瘤侵犯可靠依据n声门上型，30%40% n原发于会厌、杓会厌皱襞、室带、喉室、杓间区，以会厌喉面最常见n声门下型n原发于声门下缘至环状软骨下缘，仅占喉癌的5%喉癌n淋巴结转移n声门上淋巴组织丰富，25%-50%n转移的淋巴结分布在II区n可单侧出现，也可双侧或对侧出现背景-声门型喉癌分期nT1 肿瘤局限于声带（可以侵及前联合或后联合），声带活动正常nT1a 肿瘤局限于一侧声带nT1b 肿瘤侵犯两侧声带nT2 肿瘤侵犯声门上区和（或）声门

4、下区和（或）声带活动受限nT3 肿瘤局限于喉内伴有声带固定和（或）侵犯声门旁间隙，或较小的甲状软骨浸蚀（如内皮质）nT4肿瘤累及喉癌结构nT4a 肿瘤侵犯穿过甲状软骨，和/或侵犯超越喉部的组织nT4b 肿瘤侵犯椎前间隙、包围颈动脉或侵犯纵隔结构21喉癌的影像学评估n声门区：病变范围，浸润深度，前后联合n声门上:舌根、扁桃体有无受累n声门下：累及环甲膜，气管环n淋巴结：有无转移，有无包膜外侵犯n制定术前计划喉癌术式的选择n如果局限于声带粘膜，浸润深度小于3mm，未累及前联合，可采用激光治疗。 n激光治疗术后CT主要表现为声带形态不规则，CT平扫很难评价病变，需要CT增强检查及CT仿真内镜n病变复

5、发增强CT显示病变明显强化，尤其是静脉期（延迟时间60s），CT仿真内镜可辅助评价病变有无复发以及声带的形态 男性，53岁。左侧声带表浅型鳞癌25男76，双侧声带原位癌，T1，激光切除26A20130213，20140310复查，左侧声带鳞癌激光术后2720131105282014010329喉癌术式的选择n声带切除术n切除一侧声带或两侧声带前部、附着的软组织及部分甲状软骨n适应症：病变仅侵及一侧声带、声门癌侵及声带前部及前联合或对侧前部；病变浸润深度小于3mm男性，51岁，双侧声带肿物，累及前联合，双侧声带切除术前联合高分化鳞癌，部分声带及前联合切除3233左侧声带切除34喉裂开左侧声带切除

6、术，35左侧喉切除术，T336男性，64岁。前联合鳞癌喉部分切除术。强化CT显示甲状软骨前缘骨质不规则，前联合消失，双侧声带未见异常。 男性，65岁。双侧声带前部鳞癌累及前联合喉部分切除术后。强化CT显示甲状软骨前缘、环状软骨前缘骨质不规则。喉旁间隙可见不规则无强化低密度影（A箭头）。双侧声带明显增厚，喉腔明显狭窄至闭塞（B箭头） 喉癌术式的选择n垂直半喉切除术 n切除一侧喉的软骨及喉内组织，即一侧的声带、室带、喉室、甲状软骨、披裂软骨以及半个会厌或环状软骨。 n适应症：病变累及一侧声带、向上不超过室带上缘， 向下不超过声门下6mm，向后不侵犯杓会厌皱襞，声带活动可，病变达前联合但不侵犯对侧声

7、带nCT显示甲状软骨形态不规则，喉内声带、室带消失 ，浸润深度大于3mm，累及声门旁间隙男性57岁。右侧声带前2/3肿物右侧垂直半喉切除术。A,B为术前，增强CT显示右侧声带前2/3增厚，表面凹凸不平，仿真内镜显示病变呈菜花状，声门旁间隙略增厚。C,D为术后半年复查右侧甲状软骨板形态不规则，声门结构未见异常强化影。仿真内镜显示右侧声带、室带缺如，左侧未见异常。垂直半喉切除41半喉切除，T442男70，右侧半喉切除43左侧声带高分化鳞癌男性，61岁。右侧声带鳞癌垂直半喉切除术后。平扫CT显示甲状软骨板右侧部分缺如，右侧残存喉腔软组织未见异常增厚。增强CT显示右侧喉腔残存区域未见异常强化。CT仿真

8、内镜显示右侧声带、室带未显示，左侧未见异常。左侧声带鳞癌垂直半喉切除术后。增强CT显示甲状软骨板形态不规则，相应喉腔结构未见异常。仿真内镜显示左侧声带室带缺如。 喉癌术式的选择n声门上水平半喉切除n切除范围包括两侧喉室、室带、杓会厌皱襞、会厌、会厌前间隙及舌骨n声门上区淋巴引流丰富，向两侧或上方引流，手术时需要进行颈部淋巴结清扫n适用于局限于声门上的肿瘤男性，51岁。声门上鳞状细胞癌1级，溃疡型，肿瘤范围约3.5 cm3.0 cm，累及右杓会厌皱襞，肿瘤浸润深度约0.6 cm，侵犯会厌软骨，未见侵犯甲状软骨及舌骨。双侧声室带未见肿瘤累犯。CT增强显示会厌软骨软组织肿块，会厌前间隙显示清晰。病变

9、明显强化。双侧II区可见多发增大的大淋巴结，包膜强化，内部可见坏死。男性，69岁。会厌软骨鳞癌。CT增强显示会厌软骨软组织肿块，病变破坏舌骨，凸向喉外结构，累及舌骨下肌群。病变呈中等程度强化。左侧II区可见淋巴结转移 左侧会厌软骨鳞癌，左侧II区、III区淋巴结转移包膜外侵犯，声门上水平半喉切除、甲状软骨左侧板、甲状腺左叶切除术。颈部CT增强检查显示舌骨缺如，声门上区软组织结构紊乱。甲状软骨板左侧缺如。左侧颈部软组织结构紊乱，甲状腺左叶缺如。喉癌术式的选择n喉全切除术n范围包括：会厌、杓会厌皱襞、甲状软骨、环状软骨。保留会厌或环状软骨者，称为喉次全切除。适用于：跨声门区肿瘤、声门下肿瘤、喉癌术

10、后复发者NAN50，声门型喉癌累及环甲膜，全喉切除52男性，66岁。声门区鳞癌累及环甲膜。CT显示双侧声带前1/3明显增厚，累及前联合。病变向下累及环甲膜 男性，58岁，右侧声带癌，累及环甲膜69岁，T4期，全喉切除55565758全喉切除加左侧颈部淋巴结清扫男性，68岁。喉全切术后半年。CT显示喉腔结构消失。残存喉腔内未见异常软组织影。C显示气管内发音钮装置。男性，67岁，喉全切术后半年。增强CT显示舌骨、甲状软骨、环状软骨全部缺如。喉腔软组织结构紊乱。残存后腔内未见异常软组织强化影。颈部气管可见切开影。右侧梨状窝肿物，右侧II区多发淋巴结转移，术后1年。吻合口复发，右侧II多发淋巴结转移，

11、包膜外侵犯喉癌术式的选择n跨声门型喉癌，伴有淋巴结转移n化疗后待肿物缩小，争取手术男性，55岁。男性，58岁。跨声门喉癌伴右侧颈部淋巴结转移，包绕右侧颈动脉 男，80，声音嘶哑一个月，化疗后三个月，左侧声带鳞癌，累及声门下，前联合69Xuebaoguo,nan58,20140122702014030571化疗2个疗程后72喉癌术后随访n喉全切除术后一般情况下半年需要影像学复查。CT强化检查为首选n喉癌术后复发最常见于半年之内n喉癌术后的影像学表现包括:颈部喉腔结构消失、颈部水肿、颈部伴发炎症、颈部病变复发，淋巴结转移。喉癌术后影像学评价n喉癌术后复发可发生于手术区域（手术切缘阳性者），也可发生

12、于气管插管附近（可能与手术种植有关），复发多见于术后半年内n对放射科医生最显著的挑战是从瘢痕中区分出肿物nMR则更加敏感。术后肉芽组织，斑痕、纤维在T2上为高信号nCT增强检查，复发的病变强化明显，而术后瘢痕则无强化。男性63岁。喉癌全切术后放射性水肿。增强CT显示喉腔结构消失。残存喉腔及颈部皮下软组织肿胀，肿胀的组织无强化。男性，65岁。喉癌放疗后水肿。增强CT显示会厌软骨、双侧杓会厌皱襞明显肿胀，肿胀区域无强化。喉癌全切术后并发炎症及吻合口复发。增强CT显示口咽腔、残存喉腔可见软组织影，病变粘膜明显强化。吻合口区可见软组织肿块明显强化，提示肿瘤复发（C箭头）男性，56岁，喉癌全切术后左侧扁桃体、吻合口肿物复发，左侧上纵膈淋巴结转移。强化CT显示左侧扁桃体明显增大，可见肿物