术后液体治疗的策略

1、术后液体治疗的策略术后液体治疗的策略 术后我们最关注什么？术后我们最关注什么？外科术后并发症究竟与什么相关？外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研入选手术入选手术（n=438）矫形外科：如髋关节成矫形外科：如髋关节成型术型术普通外科：超过普通外科：超过2 2小时以小时以上的剖腹手术，如肝部上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术分切除术、胰腺手术泌尿外科：根治性前列腺泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除切除术、根治性

2、膀胱切除术、根治性肾切除术术、根治性肾切除术血管外科：腹主动脉瘤血管外科：腹主动脉瘤修补术修补术妇科：经腹子宫切除术妇科：经腹子宫切除术Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519并发症种类并发症种类因特定并发症住院患者因特定并发症住院患者POD 5（n176）POD 8（n114）POD 15（n21）胃肠胃肠55（4862）51（4260）52（3470）肺肺17（1123）25（1733）29（1246）肾肾26（2032）21（1428）19（533）感染感染12（717）13（719）43（2561）伤口并发症伤口并发

3、症3（06）12（717）24（840）疼痛疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管心血管9（513）9（414）14（127）神经神经14（919）10（515）5（013）血液血液8（412）16（1022）14（127）结果：术后并发症的发生率结果：术后并发症的发生率27%Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519POD=Postoperative Day结论结论对术后并发症有预测意义的指标对术后并发症有预测意义的指标预测指标预测指标P P值值年龄（岁）年龄（岁）NSNS性别（男性）性别（男性）NSNS术

4、前体重（术前体重（kgkg）NSNSASA /(%)ASA /(%)0.0010.001手术时间（分）手术时间（分）0.0010.001估计出血量（估计出血量（mLmL）0.0010.001平均动脉压（平均动脉压（mmHgmmHg）0.030.03心率（心率（bpmbpm）NSNS红细胞比容（红细胞比容（1.01.0的比的比例）例）NSNSSpoSpo2 2（）（）NSNSPaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS胃粘膜胃粘膜PHiPHi0.020.02PHaPHa0.010.01动脉血碱剩余动脉血碱剩余（mmol/Lmmol/L）0.0080.008尿量（尿量（mLmLkgkg-1-1h

5、rhr-1-1) )NSNS晶体入量（晶体入量（L L）0.00010.0001体温（体温（）NSNSASA评分评分 手术创伤的指标（如：手术时间、手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标微循环和组织灌注的指标（如：动（如：动脉血碱剩余、胃粘膜脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关晶体入量与术后并发症密切相关Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519研究对象：接受大手术的成

6、年患者（研究对象：接受大手术的成年患者（n=117n=117）术后监测指标：术后监测指标： 心率心率 血压血压 心指数（心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数（氧输送指数（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手术预后：术后手术预后：术后2828天内是否出现各种并发症天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究另一项针对手术预后预测指标的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257C

7、hange in central venous saturation after major surgery, and association with outcome微循环指标能更敏感的预测手术预后微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标血液动力学指标有并发症（有并发症（n n6464）无并发症（无并发症（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小时平均心率（小时平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.1

8、50.15基值平均动脉压（基值平均动脉压（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12最低平均动脉压（最低平均动脉压（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小时平均动脉压（小时平均动脉压（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52基值基值DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（% %

9、）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl min-1-1 m m-2-2) )2.742.743.253.250.020.028 8小时平均小时平均CICI（l minl min-1-1 m m-2-2) )3.933.934.204.200.300.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257微循环微循环/ /组织灌注与术后并发症组织灌注与术后并发症密切相关密切相关更多的证据更多的证据作者作者手术类型手术类型组织灌注指标组织灌注指标预后评价预后评价是否相关是否相关JoelJoel19981998腹主动

10、脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术DODO2 2多器官功能衰竭多器官功能衰竭SinghalSinghal20052005腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂修补术修补术乳酸和碱剩余乳酸和碱剩余死亡死亡MythenMythen19941994择期手术择期手术胃粘膜胃粘膜PHiPHi并发症、死亡及费用并发症、死亡及费用MiyazakiMiyazaki20022002食管切除术食管切除术胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏KusanoKusano19971997食管切除术食管切除术氧输送氧输送死亡死亡TheodoropoulosTheodoropoulos20012001腹部手术腹部手术胃粘膜胃粘膜PH

11、iPHi并发症、死亡、机械并发症、死亡、机械通气及时间、通气及时间、ICUICU停停留时间及住院时间留时间及住院时间肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：- 激光激光-多普勒流量测定多普勒流量测定- 粘膜的微循环灌注粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝脏微循环变化：肝移植后肝脏微循环变化：- 正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像- 毛细血管血液流速毛细血管血液流速: - 15 %- 毛细血管密度毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植

12、术后的胰腺微循环变化：胰腺移植术后的胰腺微循环变化：- 正交偏振光谱成像正交偏振光谱成像- 毛细血管血液流速毛细血管血液流速: - 35 %- 毛细血管密度毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005术后微循环障碍普遍存在术后微循环障碍普遍存在直接证据直接证据术后结肠的微循环术后结肠的微循环 活体显微镜检查活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在术后微循环障碍普遍存在直接证据直接证据From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN正常正常术后术后为什么为什么微循环与术后并发症

13、关系密切？微循环与术后并发症关系密切？ 血容量分布正常血容量状态下正常血容量状态下低血容量时的病理生理改变低血容量时的病理生理改变毛细血管渗漏时的病理生理改变毛细血管渗漏时的病理生理改变毛细血管渗漏时的病理生理改变毛细血管渗漏时的病理生理改变外科手术的病理生理改变外科手术的病理生理改变手术手术创伤、感染创伤、感染低血容量低血容量微循环灌注减少微循环灌注减少组织缺氧组织缺氧术后并发症术后并发症炎性介质大量释放炎性介质大量释放毛细血管渗漏毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布血管内外液体重新分布白蛋白丢失白蛋白丢失失血失

14、血总结总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic st

15、rategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E如何改善微循环灌注障碍？如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体？单纯晶体？万汶？万汶？单纯补充晶体单纯补充晶体单纯晶体：不能保证足够的容量效应单纯晶体：不能保证足够的容量效应01234567小时小时050100血浆容量（）血浆容量（）Waitzinger et al., 1999羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4(

16、万汶）万汶）Ringers液液羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4：容量效应容量效应100%平台期平台期4小时小时有效扩容有效扩容6小时以上小时以上改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液细胞内液30升升输入晶体液输入晶体液1升升组织间隙液组织间隙液10升升血管内液血管内液3升升0.2L0.8L正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）晶体液大量输注导致组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（的水肿液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, C

17、HARIT-UNIVERSITY BERLIN正常胃肠粘膜组织正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后输注大量乳酸林格液后组织组织水肿水肿晶体液大量输注导致组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240单纯晶体补液：单纯晶体补液：难以改善重要脏器微循环灌注障碍难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值基础值低血容量低血容量 输入输入RL液毕液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量微循环血流量肝脏肝脏肾脏肾脏胃肠道胃肠道Wang P. et al. Circ Shock

18、1990;32(4):307-318常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n152）常规补液方案（常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发比较术后并发症及住院时间症及住院时间随机随机Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery*与限制组相比，与限制组相比

19、，P0.05并发症并发症常规组常规组（N=75）限制组限制组（N=77）感染感染伤口感染伤口感染吻合口渗漏吻合口渗漏/腹腔内脓肿腹腔内脓肿肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染脓血症脓血症1135217*2330心血管心血管62肠梗阻肠梗阻20*ARDS20死亡死亡00并发症总量并发症总量3217并发症病人总数并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧

20、术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体单纯晶体如何改善微循环灌注障碍？如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体万汶晶体万汶加用人工胶体是改善微循环的有效方法加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部择期腹部手术患者手术患者（n=42）羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4 (n=21)Ringers液液 (n=21)比较组织氧分压比较组织氧分压随机随机注：补

21、液治疗使中心静脉压维持在注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery平均液体输注量平均液体输注量术后次日组织氧分压改变术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压加用人工胶体：改善组织氧分压Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-4090 030003000

22、60006000900090001200012000ml0 0202040406060-20-20-40-40羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4（万汶）（万汶）Ringers液液择期腹主动择期腹主动脉瘤修补术脉瘤修补术患者患者(n=30)羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (n=15)Ringers液液 (n=15) 观察指标：观察指标：胃粘膜胃粘膜PH值改变值改变随机随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法加用人工胶体是改善微循环的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在注：补液治

23、疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair加用胶体液：改善组织氧供加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量平均液体输注量胃粘膜胃粘膜PH值降低幅度值降低幅度0.040.040.060.060.080.080.120.120.020.020 0Ringers液液0 01000100

24、0200020003000300040004000ml50005000P=0.050.140.140.100.10P=0.001注：注：PHPH值改变值改变= =术前值术前值- -最低值最低值羟乙基淀粉羟乙基淀粉唯一影响唯一影响PH值降低幅度的参数：值降低幅度的参数：补液种类补液种类 （p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55前瞻性、随机、开放研究前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（择期心脏手术（n=60）补液方案：补液方案： 对照组：常规晶体补液对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液试验组

25、：常规晶体补液6%HES观察指标：观察指标： 胃粘膜灌注通过胃粘膜内胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映值反映 术后并发症术后并发症加用人工胶体是改善手术预后的有效方法加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 加用人工胶体：改善手术预后加用人工胶体：改善手术预后10102020 0 0303040

26、4050506060%胃肠粘膜灌注不足发生率胃肠粘膜灌注不足发生率P0.001500ml）择期非心脏择期非心脏手术患者手术患者（n=90） 晶体晶体 6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 (HES-NS)(n=30)平衡盐平衡盐6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液液 (RL)(n=30)随机随机比较各组术后比较各组术后并发症出现情况并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法加用人工胶体是改善手术预后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Intraoperative Colloid Administra

27、tion Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后加用人工胶体：改善手术预后10102020 0 03030404050506060%P=0.007=0.00770708080P=0.01=0.01P=0.005=0.005P=0.03=0.03恶心恶心呕吐呕吐使用止吐药使用止吐药眶

28、周水肿和复视眶周水肿和复视HES-NS和和HES-BSRL讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复体可减少术后并发症，促进恢复晶体晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体万汶晶体万汶小 结u 晶体液：补充细胞外液，组织间液为主u 胶体液：补充血容量 晶：胶13：1u 先扩后补一举两得u节约用血u稳定循环u 万汶和贺斯扩容效力高，副作

29、用少u 加强监测，保证安全：CVP，评估组织灌注和氧合状态总结总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；碍；改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：如何改善微循环灌注障碍？如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进

30、入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体万汶晶体万汶白蛋白？白蛋白？万汶？万汶？毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理机制病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧质水肿、组织缺氧，继而，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。器官功能障碍。病因病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性严重创

31、伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 。主要表现主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，多器官功能衰竭，ARDS等。等。组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白蛋白漏出白漏出, ,水流出增加水流出增加加重组织水肿加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式From H.J. Buhr, DEPT. OF

32、Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLINMc Donald et al., Microcirculation,1999 大手术中毛细血管渗漏大手术中毛细血管渗漏毛细血管渗漏毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查活体显微镜检查From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大手术中毛细血管渗漏大手术中毛细血管渗漏发生毛细血管渗漏时，发生毛细血管渗漏时，各种胶体作用是否相同？各种胶体作用是否相同？6羟乙基淀粉羟乙基淀粉130/0.4 (n=25)白蛋白白蛋白 (n=25)监测（麻醉术后监测（麻醉术后1天）天）血

33、流动力学指标血流动力学指标炎症指标炎症指标内皮活化内皮活化/粘附指标粘附指标凝血指标凝血指标肾脏功能肾脏功能随机随机50名手术患者名手术患者年龄年龄70岁岁肠道恶性肿瘤肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：出现以下情况时补液： 平均动脉压平均动脉压60mmHg 中心静脉压中心静脉压10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in El

34、derly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)万汶万汶白蛋白白蛋白0 050501001001501502002002502503003003503504004004504502525505075751001001251251751752002

35、00250250300300350350400400450450500500基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时 术后术后1 1天天IL-6:白介素白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子可溶性细胞间粘附分子-1 基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时 术后术后1 1天天基线基线手术结束手术结束ICU 5ICU 5小时小时术后术后1 1天天其它研究证实万汶能抑制炎症反应其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者作者研究对象研究对象研究设计研究设计结果结果Hoffmann JN.仓鼠仓鼠万汶万

36、汶vs. RL万汶：减少白细胞粘附万汶：减少白细胞粘附Lang K.腹部手术患者腹部手术患者万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低Boldt J.腹部手术患者腹部手术患者万汶万汶vs. RL （随机分组）（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低万汶：血浆粘附分子显著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:4

37、16-422 动物模型：动物模型：大鼠大鼠盲肠结扎穿孔术盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型制作脓毒症模型 补液方案：补液方案： CLP晶体液（晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（万汶（15ml/Kg) CLP万汶（万汶（30ml/Kg) 万汶（万汶（30ml/Kg) 晶体液（晶体液（30ml/Kg） 万汶：显著减少毛细血管渗漏万汶：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and C