岗前培训心电图讲课

1、岗前培训心电图讲课 ECG 112 year 1903Einthoven发明了弦线式心电图描记器，首先记录到人体心电图electrocardiogram，标志着心电学科的建立。弦线式电流计的设计原理是悬在磁铁两级间的镀银石英弦线、电流通过时，弦线会来回摆动。弦线摆动过程，用光源、显微放大镜，通过计时器，投影到描记的胶片上，胶片上显不出心电图，要经过冲洗才能阅读，显得不大方便。1924Einthoven因发明心电图而获得诺贝尔生理学和医学奖。E C G 一、电机械耦联1.概念 心脏的基本活动是电活动及机械活动，在每个心动周期中都是电活动在前，机械活动在后，两者相差4060ms。心脏的电与机械耦联

2、心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联心音心音心尖搏动心尖搏动心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RRRR为一个心电周为一个心电周期，期，T T 波结束的虚线与第二心波结束的虚线与第二心音一致（音一致（S S2 2） QRSQRS波起始后波起始后50ms50ms心室机械心室机械活动（收缩），心腔变小，活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期进入收缩期心脏

3、的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RRRR为一个心电周期，为一个心电周期，T T 波结束的虚线与第二心音一致波结束的虚线与第二心音一致（S S2 2） QRSQRS波起始后波起始后50ms50ms心室机械心室机械活动（收缩），心腔变小，压力活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波

4、与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RR为一个心电周为一个心电周期，期，T 波结束的虚线与第波结束的虚线与第二心音一致（二心音一致（S2） QRS波起始后波起始后50ms心心室机械活动（收缩），心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩瓣，开始射血，进入收缩期期收缩期收缩期心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的4060ms则触发机械活动 本图以本图以RR为一个心电周为

5、一个心电周期，期，T 波结束的虚线与第波结束的虚线与第二心音一致（二心音一致（S2） QRS波起始后波起始后50ms心心室机械活动（收缩），心腔室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联收缩期收缩期一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动 收缩后心室开始舒收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压张，心室腔变大，压力下降，当室内压力力下降，当室内压力降至低于心房平均压降至低于心房平均压时，血流从压力高的时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充心房冲开

6、二尖瓣，充盈左室，整个舒张期盈左室，整个舒张期均如此。均如此。心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联收缩期收缩期舒张期舒张期一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动 舒张期用超声探头对准二尖瓣观舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（充盈的波峰（E E、A A峰）峰） E E峰与峰与A A峰是二尖瓣开放，血流峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效从左房流向左室形成的，是有效的舒张期的舒张期 因此，因此，QTQT间期是心室的不应间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期，相当于机械活动的收缩期期收缩期收缩期舒张期舒张

7、期QTQT间期间期心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期 通过右图将电与机械活动紧密通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。力学的不同，则一目了然。收缩期收缩期舒张期舒张期心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AA A室早：联律间期长，落入室早：联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，舒张期，称为舒张期室

8、早，其触发的收缩时已有舒张期其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效的回流血，可向主动脉有效射血。射血。心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联舒张期舒张期室早室早一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB B室早：收缩期室早，心室室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影不同，对于血流动力学的影响不同响不同心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联收缩期收缩期室早室早一、电机械耦

9、联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AB心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联一、电机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB B室早：收缩期室早，心室室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影不同，对于血流动力学的影响不同响不同心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联收缩期收缩期室早室早心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联

10、心电图动脉压力图室早心脏的电与机械耦联心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早 心电图的导联心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种标准导联标准导联 ： 导联（右臂，左臂）； 导联（右臂，左足）； 导联（左臂，左足）。加 压 单 极 肢 导 联加 压 单 极 肢 导 联 ： a V R 导 联 （ 右 臂 ） ； a V L 导 联 （ 左 臂 ） ； a V F 导 联 （ 左 足 ） 。单极胸导联单极胸导联 ：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。 典型心电图典型

11、心电图心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、 P-R段、 QRS波群、 ST段、 T波和U波。心律失常1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）； 4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。（一）基本概念 正常心脏

12、激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。和节律的改变，此即为心律失常。（三）常见心律失常 1 窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心动过速窦性心动过速 窦性停搏窦性停搏 窦房传导阻滞窦房传导阻滞窦性心律失常窦性心律失常1）正常

13、窦性心律 （1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期0.12s；但小于0.2s（3）频率为成人60100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应0.16s。 窦性心律频率加快，成人窦性心律频率加快，成人100次次/min；P-R、QRS及及Q-T间期相应缩短。间期相应缩短。2 2）窦性心动过速）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上阿托品、麻黄素、肾上腺素等腺素等)等。等。心电图表现为窦性心

14、律心电图表现为窦性心律60次次/min。3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用 受体受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。同一导联上同一导联上P-P间期差异间期差异0.16s；4 4）窦性心律不齐）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。常见于呼吸性窦性心律不齐。规则的规则的P-P间隔中突然没有间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；波，出现逸搏心律；在失去在失去P波之前或之后的波之前或之后的P-P间隔与正常间

15、隔与正常P-P间隔间隔不成倍数关系。不成倍数关系。5 5）窦性停博）窦性停博 病态窦房结综合征 心电图表现 显著的心动过缓（50bpm) 窦性停搏或窦房阻滞 窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变） 慢快综合征 交界区逸搏心律 2.期前收缩（早搏） p早搏就是提前发生的一次短暂的心跳早搏就是提前发生的一次短暂的心跳 常常干扰窦性心律。常常干扰窦性心律。p早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。 室上性室上性室性室性1）房性期前收缩（房性早搏） （1）提前出现的异常）提前出现的异常P波；波；（2）早搏

16、与窦性下传的）早搏与窦性下传的QRS波群相似；波群相似；（3）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。）由于窦房结逆传代偿间歇不完全。代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性代偿间歇：指房早之前和之后的正常窦性P波波之间的间隔等于正常之间的间隔等于正常P-P间隔的倍数。间隔的倍数。房性早搏F房性早搏：ECGECG诊断诊断 P P波提前发生与窦性波提前发生与窦性P P波形态不一样波形态不一样 QRS0.12SQRS0.12S 代偿间期大多不完全代偿间期大多不完全房性三联律房性三联律房性二联律房性二联律室性早搏室性早搏F心电图诊断pQRS时限时限0.12s；pT波方向多与主波相反；波方向多与主波相反；p代偿间隙

17、完全；代偿间隙完全；p二联律、三联律二联律、三联律、成对、短阵室速成对、短阵室速、单形型，多形型单形型，多形型 正常窦性心律正常窦性心律阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室速室速室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏 1）阵发性室上性心动过速 P波难以辨认，波难以辨认，QRS波与窦性者相同；波与窦性者相同；频率范围每分钟为频率范围每分钟为150 240次，节律匀齐。次，节律匀齐。 2）阵发性室性心动过速 p3次室性早搏连续发生；次室性早搏连续发生；pQRS增宽增宽0.12s；p继发性继发性ST段、段、T波变化；波变化；p心室律基本匀齐，频率心室律基本匀齐，频率140 200次次/min。 4.扑动

18、与颤动 当心房或心室起搏点的自律性增高，当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。可发生于心房和心室。 1）心房扑动 p 各导联各导联P波消失，而代之以波消失，而代之以F波；波；p F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，p FF间隔规整；间隔规整；p F波的频率一般为波的频率一般为250 350次次/min。2）心房颤动 p 各导联各导联P波消失，而代之以纤细波消失，而代之以纤细f波；波；p f波大小不一，形态不同、间隔不整，波大小不一，

19、形态不同、间隔不整，p f波的频率波的频率350 600次次/min；p RR间期绝对不齐；间期绝对不齐；p QRS波群时间、形态一般正常。波群时间、形态一般正常。纤细颤动时，一些基线波动可见于纤细颤动时，一些基线波动可见于V1、V2、V3导联。导联。 4）心室扑动与颤动 p心室扑动：最严重的致死性心律失常。心室扑动：最严重的致死性心律失常。 各导联无各导联无P波，波，QRS-T波群无法分辨，代之波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率以正弦型的大扑动波；频率200 250次次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡

20、。则会转为心室颤动而死亡。p心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。 心脏完全失去排血的功能。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率低小波（颤动波）；频率200 500次次/min。心房心房心室心室5心脏传导阻滞 p心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断p按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；阻滞；

21、p按严重程度分为：按严重程度分为：度（传导延缓）、度（传导延缓）、度（部分激动发生漏搏）、度（部分激动发生漏搏）、度传度传导阻滞（传导完全中断）；导阻滞（传导完全中断）；p按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、p 渐进性传导阻滞。渐进性传导阻滞。 2）房室传导阻滞 度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：P-R间期间期0.21s。p度度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞： P波规则出现，波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心间期逐渐延长，直至发生心 室漏搏，之室漏搏，之后后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）

22、；QRS波群波群时间、形态一般正常。时间、形态一般正常。p度度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞： 在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，P-R间期恒定；间期恒定； 部分部分P波后无波后无QRS波群。波群。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏I度房室传导阻滞度房室传导阻滞I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞正常窦性心律正常窦性心律房性早搏房性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（I型）型）IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（IIII型）型）正常窦性心律正常窦性心律I I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞I I

23、I度房室传导阻滞度房室传导阻滞pP波与波与QRS波各不相关，各保持自身节律；波各不相关，各保持自身节律；p房率高于室率；房率高于室率；pP-P间隔与间隔与R-R间隔各有其固定规律；间隔各有其固定规律；pP-R间期无固定关系。间期无固定关系。度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 3）束支传导阻滞 右束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB）： V1导联呈导联呈rsR型的型的“M”形波；形波； V1、V2导联导联ST段轻度压低，段轻度压低，T波倒置。波倒置。p完全性（完全性（QRS波群波群0.12s）；）；p不完全性（不完全性（QRS波群波群0.12s）。左束支传导

24、阻滞（LBBB） V5或或V6导联的导联的R波呈波呈“M”型或平顶型；型或平顶型；R波上升支或下降支波上升支或下降支挫折、顿挫；继发挫折、顿挫；继发ST、T改变。改变。p完全性：（完全性：（QRS波群波群0.12s）；）；p不完全性：（不完全性：（QRS波群波群0.12s）。）。 心肌缺血和心肌梗死心肌缺血ST ST 段压低段压低; ;ST ST 段抬高段抬高( ( 冠脉痉挛冠脉痉挛); );T T波倒置、双向或低平。波倒置、双向或低平。心肌梗死 (1) (1) 基本改变基本改变 高尖高尖T T波：常出现在急性心肌梗死早期波：常出现在急性心肌梗死早期 。ST ST 段抬高，与段抬高，与T T波融合形成单向曲线。波融合形成单向曲线。病理性病理性Q Q波。波。T T 波改变：倒置对称波改变：倒置对称T T 波。对应导联出现高而直波。对应导联出现高而直立、对称的立、对称的T T 波。波。 (2) 心肌梗死的ECG动态演变心肌梗死心肌梗死 心肌梗死的定位诊断 病理性病理性Q Q波出现的导联波出现的导联 心梗的定位心梗的定位 V V1 1 V V3 3 前间壁前间壁 V V3 3 V V5 5 前壁前壁 I, aVL, V I, aVL, V5 5 V V6 6 侧壁侧壁 V V1 1 V V6 6 广泛前