流行脑脊髓膜炎

1、 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎一概述一概述1 1系由系由脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎引起的化脓性脑膜炎, ,属属呼吸道传染病呼吸道传染病 , , 冬春季多见冬春季多见2 2儿童患病率高儿童患病率高3以以高热高热 头痛头痛 呕吐呕吐为常见症状，皮肤黏膜常为常见症状，皮肤黏膜常有有瘀点瘀点 瘀斑瘀斑 ，脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）4 4脑脊液呈化脓性改变脑脊液呈化脓性改变5 5重症流脑常由于休克重症流脑常由于休克 昏迷昏迷 呼衰而死亡呼衰而死亡二病原学二病原学1脑膜炎双球菌属奈瑟菌属脑膜炎双球菌属奈瑟菌属2 G 球菌 3 3 仅存在于人体仅存在于人体 4 4 带有菌毛及荚膜带

2、有菌毛及荚膜5 5 含自溶酶含自溶酶 易发生自溶死亡易发生自溶死亡7 7 内毒素是其主要致病物质可激活疑血系统是其主要致病物质可激活疑血系统8 8 按荚膜多糖抗原不同分为按荚膜多糖抗原不同分为1313个亚群个亚群9 9 我国以我国以A A群为主（占群为主（占90%90%以上以上） 三三流行病学流行病学n传染源传染源 - -带菌者带菌者 - -病人病人 n传播途径传播途径 - -呼吸道传播呼吸道传播-飞沫传播飞沫传播 - -密切接触传播密切接触传播三流行病学三流行病学n人群易感性；人群易感性； 普遍易感，隐性感染率高普遍易感，隐性感染率高100100：1 1 以以6 6月月2 2岁婴幼儿最高，感

3、染获得持岁婴幼儿最高，感染获得持久免疫力。各型有交叉免疫，不持久久免疫力。各型有交叉免疫，不持久n流行特征流行特征 - -季节性季节性 - -周期性周期性 四四发病机制发病机制 被清除被清除 不发病不发病 痊愈痊愈 局部停留增殖局部停留增殖 隐性感染隐性感染带菌者带菌者抗菌抗体抗菌抗体G G- - - 咽部咽部入血入血 菌血症菌血症内毒素血症内毒素血症 发热、发热、全身全身 不适不适、皮肤瘀点皮肤瘀点瘀斑瘀斑 轻型轻型 慢性败血症型败血症侵犯脑膜侵犯脑膜脑膜炎脑膜炎头痛、呕吐、头痛、呕吐、 脑膜刺激征脑膜刺激征普通型普通型 四四发病机制发病机制 败血症败血症内毒素内毒素 血管内皮细胞广泛受损血

4、管内皮细胞广泛受损 激活疑血系统激活疑血系统 DIC DIC 瘀点瘀斑增多融合成片瘀点瘀斑增多融合成片 微循环障碍微循环障碍 外周外周微循环障碍微循环障碍心率心率血压血压尿量少尿量少 休克型休克型 脑微循环障碍脑微循环障碍惊厥惊厥 昏迷昏迷 呼衰呼衰 脑炎型脑炎型 二者均有二者均有混合型混合型 暴发型暴发型 病理解剖病理解剖n败血症期败血症期 -血管受损血管受损 -血栓形成血栓形成 -血管周围皮肤黏膜出血血管周围皮肤黏膜出血 瘀点瘀斑瘀点瘀斑 n脑膜炎期脑膜炎期 大脑半球及颅底大脑半球及颅底软脑膜软脑膜炎症改变炎症改变 -脑膜充血水肿脑膜充血水肿 点状出血点状出血 -炎性细胞浸润炎性细胞浸润

5、-大量纤维素渗出大量纤维素渗出 五临床表现五临床表现 潜伏期潜伏期 1-71-7天天 平均平均2-32-3天天 临床分为临床分为4 4型：型：n普通型普通型-最多见最多见 约占发病数的约占发病数的90%90%以上以上n轻型轻型- - 多见于流行后期多见于流行后期n暴发型暴发型- - 少见但病情重少见但病情重 病死率高病死率高n慢性败血症型慢性败血症型- - 少见仅见于成人少见仅见于成人五临床表现五临床表现普通型普通型（一）上呼吸道感染期（一）上呼吸道感染期 1-2d1-2dn发热发热n咽痛咽痛n咳嗽咳嗽n流涕流涕n咽部充血咽部充血 发红发红n分泌物轻度增多分泌物轻度增多五临床表现五临床表现（二

6、）败血症期（二）败血症期 1-2d1-2d1 1感染中毒症状感染中毒症状寒战寒战 高热高热 头痛头痛 精神萎靡精神萎靡 肌肉疼痛肌肉疼痛 食欲不振食欲不振2 2皮疹皮疹 约约70%70%的病人皮肤黏膜出现瘀点的病人皮肤黏膜出现瘀点 瘀斑瘀斑五临床表现五临床表现（三）脑膜炎期（三）脑膜炎期 2-5d2-5dn剧烈头痛头痛欲裂征剧烈头痛头痛欲裂征n频繁呕吐喷射状频繁呕吐喷射状 n极度烦躁、谵妄、抽搐、意识障碍脑水肿极度烦躁、谵妄、抽搐、意识障碍脑水肿n脑膜刺激征（颈项强直、克氏征、布氏征阳脑膜刺激征（颈项强直、克氏征、布氏征阳 性）脑膜炎症性）脑膜炎症五临床表现五临床表现（四）（四）恢复期恢复期

7、1-3w1-3wn体温下降体温下降n头痛缓解头痛缓解n皮疹逐渐消褪皮疹逐渐消褪n颈变软颈变软n精神食欲逐渐恢复精神食欲逐渐恢复五临床表现五临床表现暴发型暴发型n又称为又称为重症流脑重症流脑n以婴幼儿多见以婴幼儿多见n起病急骤病情进展迅猛起病急骤病情进展迅猛n常于常于2424小时内危及生命小时内危及生命n临床分为临床分为3 3型：型： - -败血症休克型败血症休克型 - -脑膜脑炎型脑膜脑炎型 - -混合型混合型五临床表现五临床表现 （一）败血症休克型（一）败血症休克型n2 2岁以下的幼儿多见岁以下的幼儿多见n以以败血症败血症及及循环衰竭循环衰竭( (休克休克) )为其特点为其特点n皮肤黏膜的瘀

8、点瘀斑迅速增多并融合成片皮肤黏膜的瘀点瘀斑迅速增多并融合成片n心率心率血压血压皮肤湿冷皮肤湿冷 面色青灰面色青灰 尿少等尿少等n脑膜刺激征常为阴性脑膜刺激征常为阴性n治疗不及时常于数小时内死亡治疗不及时常于数小时内死亡五临床表现五临床表现 （二）脑膜脑炎型（二）脑膜脑炎型 以以脑实质细胞损伤脑实质细胞损伤 颅内压增高颅内压增高为特征为特征 n意识障碍意识障碍 n频繁惊厥频繁惊厥 n锥体束征阳性锥体束征阳性n血压升高血压升高 n心率减慢心率减慢n瞳孔改变瞳孔改变五临床表现五临床表现 脑疝形成：脑疝形成：n意识障碍加深意识障碍加深n四肢肌张力增高四肢肌张力增高n眼球固定眼球固定n瞳孔不等大或忽大忽

9、小瞳孔不等大或忽大忽小 n对光反射消失对光反射消失n呼吸频率及幅度改变呼吸频率及幅度改变呼吸停止呼吸停止 五临床表现五临床表现 （三）（三）混合型n兼有败血症休克型及脑膜脑炎型的临床表现兼有败血症休克型及脑膜脑炎型的临床表现n病情最重病情最重n病死率极高病死率极高五临床表现五临床表现 慢型败血症型慢型败血症型n多见于成年人，病程持续数周、数月多见于成年人，病程持续数周、数月n间歇性畏寒、发热间歇性畏寒、发热n常伴有瘀点及关节肿痛常伴有瘀点及关节肿痛n血培养呈阳性血培养呈阳性五临床表现五临床表现 轻型轻型n低热低热n轻微头痛轻微头痛 n鼻咽部不适鼻咽部不适 n皮肤黏膜细小出血点（瘀点）皮肤黏膜细

10、小出血点（瘀点） n常可自愈常可自愈六实验室检查六实验室检查 （一）（一）血常规血常规nWBCWBC及中性粒细胞升高及中性粒细胞升高 n并发并发DICDIC时血小板减少时血小板减少 （二）（二）脑脊液检查脑脊液检查 呈化脓性化脓性改变：改变：n压力压力- - 明显增高明显增高 n外观外观- - 混浊呈脓性或米汤样混浊呈脓性或米汤样n细胞数细胞数-明显增高明显增高 达达1.01.010109 9/L /L 中性粒细胞为主中性粒细胞为主n生化生化-蛋白质增高蛋白质增高 糖和氯化物降低糖和氯化物降低 甚至测不出甚至测不出腰穿取脑脊液时注意事项腰穿取脑脊液时注意事项n脑脊液正常但临床不能排除流脑时脑脊

11、液正常但临床不能排除流脑时 可于可于1224h后再次腰穿后再次腰穿n有颅内压增高者有颅内压增高者 腰穿前应先脱水腰穿前应先脱水 n放脑脊液时速度宜缓慢放脑脊液时速度宜缓慢 以防止诱发脑疝以防止诱发脑疝n腰穿后嘱患者去枕平卧腰穿后嘱患者去枕平卧6小时小时n标本立即送检查，以防止细菌自溶标本立即送检查，以防止细菌自溶六实验室检查六实验室检查 （三）（三）病原学检查病原学检查n直接涂片镜检直接涂片镜检 - -瘀点穿刺液瘀点穿刺液 - -脑脊液沉渣脑脊液沉渣n细菌培养细菌培养 - -血培养血培养 - -脑脊液培养脑脊液培养 n免疫学检查免疫学检查 - -抗原抗原 - -抗体抗体七诊断七诊断（一）疑似诊

12、断病例1 1流行病学资料流行病学资料2 2普通型临床表现普通型临床表现3 3脑脊液化脓性改变脑脊液化脓性改变（二）临床诊断病例1 1疑似诊断病例疑似诊断病例2 2伴皮肤、黏膜瘀点瘀斑伴皮肤、黏膜瘀点瘀斑 或无化脓性脑膜炎表现或无化脓性脑膜炎表现3 3有中毒休克和有中毒休克和 迅速增多皮肤、黏膜瘀点瘀斑迅速增多皮肤、黏膜瘀点瘀斑（三）三）确诊病例1临床诊断病例临床诊断病例2细菌和血清特异免疫检查阳性细菌和血清特异免疫检查阳性 鉴别诊断鉴别诊断 differential diaghosisdifferential diaghosis 其他化脓性细菌性脑膜炎其他化脓性细菌性脑膜炎n无明显的季节性无明

13、显的季节性n常可以找到原发病灶常可以找到原发病灶n皮肤黏膜瘀点瘀斑少见皮肤黏膜瘀点瘀斑少见 乙脑乙脑 n有严格的季节性有严格的季节性n无皮肤黏膜瘀点瘀斑无皮肤黏膜瘀点瘀斑n无休克表现无休克表现n脑脊液呈病毒性脑炎改变脑脊液呈病毒性脑炎改变鉴别诊断鉴别诊断 中毒型菌痢中毒型菌痢n夏秋季多见夏秋季多见n大便中可查到白细胞及红细胞大便中可查到白细胞及红细胞 n脑脊液正常脑脊液正常 结脑结脑n起病缓慢起病缓慢 常伴结核中毒症状常伴结核中毒症状n神经系统症状出现较晚神经系统症状出现较晚n无皮肤黏膜瘀点瘀斑无皮肤黏膜瘀点瘀斑n脑脊液微混呈毛玻璃状脑脊液微混呈毛玻璃状 n细胞数轻度升高细胞数轻度升高 以淋巴

14、细胞为主以淋巴细胞为主n涂片可查到抗酸杆菌涂片可查到抗酸杆菌八治疗八治疗（一）普通型（一）普通型1 1病原治疗病原治疗 首选首选青霉素青霉素不易透过血脑屏障（仅为不易透过血脑屏障（仅为101030%30%）, ,脑膜炎增加脑膜炎增加 -成人成人20万万u/kg 儿童儿童2040万万u/kg 分次静脉滴注分次静脉滴注次选次选第第3 3代头孢菌素代头孢菌素易透过血脑屏障（易透过血脑屏障（5060%） -头孢塞圬头孢塞圬 2g/次次 儿童儿童50mg/次次 静滴静滴 每每6小时小时1次次 -头孢曲松头孢曲松 2g/ 次次 儿童儿童 50100mg静滴静滴 每每12小时小时1次次 -以上药物疗程以上药

15、物疗程57天天氯霉素氯霉素透过血脑屏障能力高于透过血脑屏障能力高于PGPG（303050%50%）和磺胺磺胺最容易透过血脑屏障（最容易透过血脑屏障（505080%80%）-仅在上述药物过敏时使用仅在上述药物过敏时使用-并注意副作用并注意副作用八治疗八治疗 2 2对症治疗对症治疗n高热高热 : :降温降温n惊厥惊厥 : :降温、脱水、止惊降温、脱水、止惊八治疗八治疗（二）（二）暴发型暴发型1一般治疗：隔离、饮食、护理隔离、饮食、护理n密切观察病情变化：体温、神志、瞳孔、密切观察病情变化：体温、神志、瞳孔、 呼吸、脉搏、血压、瘀点消长情况、尿量呼吸、脉搏、血压、瘀点消长情况、尿量2抗菌治疗3 3抗

16、休克抗休克n扩容扩容 纠酸纠酸 改善微循环改善微循环 血管活性药物血管活性药物 n激素激素八治疗八治疗4防治DICn使用肝素抗凝指征： - -皮肤黏膜瘀斑增多融合成片皮肤黏膜瘀斑增多融合成片 - -血小板减少血小板减少 - -用法：肝素用法：肝素0.50.51 mg/kg/1 mg/kg/次次 静脉滴注静脉滴注 可重复使用可重复使用八治疗八治疗 5 5脑膜脑炎型n脱水脱水n止惊止惊n皮质激素皮质激素n防治呼衰防治呼衰 - -吸痰、吸氧吸痰、吸氧 - -冰袋降温冰袋降温 - -呼吸中枢兴奋剂呼吸中枢兴奋剂 - -气管插管气管插管 - -气管切开气管切开九九预防预防（一）管理传染源：病人隔离症状消失后（一）管理传染源：病人隔离症状消失后3 3 天、不少天、不少7 7天，接触者医学观察天，接触者医学观察7 7天天（二）切断传播途径：室内通风，儿童不（二）切断传播途径：室内通风，儿童不 到公共场所到公共场所 九九预防预防（三）保护易感染人群