急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准-2012柏林

1、LOGO急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准）诊断标准2012年柏林会议解读年柏林会议解读ESICM ARDSThe Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary materialLOGOARDS理解理解v ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损，障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿，产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成并在肺泡表面形成透明膜，透明膜， 进展为肺纤维化。

2、进展为肺纤维化。v 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。区别。v 产生一系列临床症状，产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、如呼吸急促、呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。进行性低氧血症等。v 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细毛细 血管屏障的破坏及透明膜的形成，血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上但在临床上 无法做到这点无法做到这点 ARDS理解理解v 20 世纪世纪 70 80 年代初期，年代初期， 人们根据人们根据 Ashb

3、augh 等等病例报告，病例报告， 认为认为 ARDS 至少应包括以下几个方面至少应包括以下几个方面: ( 1) 严严重呼吸困难、重呼吸困难、 呼吸急促呼吸急促; ( 2) 顽固性低氧血症，顽固性低氧血症， 吸氧不能纠正吸氧不能纠正; ( 3) 肺顺应性下降肺顺应性下降; ( 4) 胸片示弥散性肺泡浸润影胸片示弥散性肺泡浸润影; ( 5) 尸检时肺部充血、尸检时肺部充血、 不张，不张， 间质及肺泡出血及水肿，间质及肺泡出血及水肿， 肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准 =无确切数值，临床难以诊断无确切数值，临床难以诊断 ARDS介绍介绍 病人有严重的低氧血症

4、，并且给氧以后无缓解。 有些病人在应用PEEP后有改善。 尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1967年首次由年首次由Ashbaugh及同事提出及同事提出ARDS定义定义 急性发作的低氧血症 氧合指数（PaO2/FiO2200mmHg），与 PEEP 水平无关 胸片后前位示双肺的浸润病变 肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现 ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2300mmHg），与 PEEP 水平无关1994年年AECC提出提出ARDS诊断标准并被广泛接受诊断标准并被广泛接受 ARDS理解理解v AECC 中两肺浸润影指肺水肿，中两肺浸润影指肺水肿， 包括轻度包括轻度 小叶性肺水

5、肿小叶性肺水肿 须须避免待全肺呈避免待全肺呈 大白肺大白肺 时才诊断肺水肿，时才诊断肺水肿， 我国多数单位有这我国多数单位有这种倾向，种倾向， 大白肺大白肺 时方诊断为时已晚，时方诊断为时已晚， 已延误抢救时机已延误抢救时机 。v 据国外统计据国外统计 ARDS 患者胸片呈现患者胸片呈现 大白肺改变的，大白肺改变的， 大约只大约只占占 10% 故当故当 pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg时即须时即须注意胸片有无渗出影，注意胸片有无渗出影， 只要两侧均有渗出影，只要两侧均有渗出影， 就应高度怀就应高度怀疑疑 ALI， 若若 pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 须高须

6、高度怀疑度怀疑ARDS。v 若能确诊胸片渗出影为肺水肿，若能确诊胸片渗出影为肺水肿， 则可确诊则可确诊 ALI /ARDS v 肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师阅片结果往往会出现差异阅片结果往往会出现差异 ARDS理解理解v 机械通气仍是机械通气仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸机应用最常用和最有效的手段，自呼吸机应用于于ARDS后，使其死亡率由最初的后，使其死亡率由最初的90%降至降至70%左右，左右，辅以其他的治疗措施可使死亡率降至辅以其他的治疗措施可使死亡率降至50%以下。以下。v 2005年全国小儿流行病学协

7、作组调查研究表明：年全国小儿流行病学协作组调查研究表明： ARDS患患病率病率1.42%(占占PICU)，病死率为，病死率为62.9% ARDS理解理解v 近年来近年来， 全球应用全球应用 AECC ALI /ARDS 诊断标准进行了诊断标准进行了 大量的临床研究大量的临床研究， 尤其是北美尤其是北美 ARDS 协作网进行了大量协作网进行了大量 的研究的研究， 如如： 1、小潮气量研究、小潮气量研究、 2、保守补液研究、保守补液研究 3、 高高PEEP 研究研究 4、 肺复张研究肺复张研究 5、糖皮质激素研究、糖皮质激素研究19均由均由v 该协作网进行该协作网进行， 他们均采用他们均采用 AE

8、CC ALI /ARDS 诊断标准诊断标准进行研究进行研究， 有效推动了有效推动了 ARDS 救治技术的进步救治技术的进步AECC-ARDS有关质疑有关质疑急性发病的呼吸衰竭急性发病的呼吸衰竭-时限？时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为病变）其敏感性为84%，特异性为特异性为51% AECC-ARDS有关质疑有关质疑 氧合指数氧合

9、指数胸片胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加 概概 述述v 2012年柏林关于年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）的定义（诊断标准）对以前的对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和的诊断标准作了一定的修改和补充。补充。v 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。国胸科学会和美国危重病医学学会认可。v 文章发表：

10、文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 柏林柏林ARDS诊断标准制定原则诊断标准制定原则该诊断标必须满足该诊断标必须满足以下三项标准以下三项标准可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性检查和/或临床资料在尽可能最短的时间内作出诊断可信性：医师之间对定义标准的认可准确性：建立诊断标准准确性的方法是需要有一个金标准，ARDS没有用于参考的金标准，只能靠一些间接的方法进行评估 柏林柏林ARDS的概念的概念v ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性肺损伤。特点是由于肺部炎

11、症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害） 引起引起ARDS的危险因素的危险因素AECCARDS 直接损伤的危

12、险因素 1、吸入 2、弥漫性的肺感染 3、溺水 4、毒性气体的吸入 5、肺挫裂伤 间接损伤的危险因素 1、毒血症综合征 2、重症的胸部外的创伤 3、大量的输液 4、体外循环柏林-ARDS 危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤 胰腺炎 吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤 肺血管炎 溺水柏林柏林ARDS的诊断标准的诊断标准时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没

13、有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气 柏林柏林2012-ARDS的治疗流程的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气

14、无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数氧合指数 柏林柏林ARDS的概念的概念v 应用新标准的应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发现，分度对上述病例进行系统分析发现， ARDS 病死率病死率 轻度为轻度为 27% ( 95% CI 为为 24% 30%) ， 中度为中度为 32% ( 95% CI 为为 29% 34%) ， 重度为重度为45%( 95%CI 为为42% 48%) ， 三者比较差异有统计学意义三者比较差异有统计学意义( P 0 001)

15、经与经与 AECC 标准进行统计学分析发现，标准进行统计学分析发现，v 新标准对于预测新标准对于预测 ARDS 病死率具有更高的有效度，病死率具有更高的有效度， 故获得故获得了欧美危重病学界的一致认可，了欧美危重病学界的一致认可， 也为制定以循证医学为基础也为制定以循证医学为基础 更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式柏林柏林ARDS讨论最后未采用的议题讨论最后未采用的议题v 氧合状态的评定氧合状态的评定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；较高水平的PEEP的界定v 影像学检查影像学检查 肺部CT；胸片透光度减低区域3-4象限； 电子阻抗扫描；v

16、 水肿原因的检查水肿原因的检查 肺血管外液体的测量；炎性标记物（IL-6等）；基因标记物v 肺动力学检查肺动力学检查 胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量v 病理学检查病理学检查 肺活检弥漫性肺泡损伤的特征儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正u 儿科儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准，标准， 事事实上，实上， 从从 1994 年美国年美国 AECC ARDS 标准开始，标准开始，ARDS 诊断诊断已经考虑到了儿科因素，已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征但儿科确有自己的特征。u 美国小儿美国小儿 ALI 及脓毒症

17、协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究，的临床多中心研究， 他们对他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究，诊断标准作了修订并应用于临床研究， 该标准的该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和和 度度 ( SpO2 ) 与与 FiO2 比比 值值 ( SpO2 /FiO2 ) 来来 替替 代代pa ( O2 ) /FiO2。 pa ( O2 ) /FiO2， 儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正v 具体如下具体如下:

18、( 1) 低氧血症急性起病低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据无充血性心力衰竭证据; ( 4) 持续低氧血症，持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或当或当 SpO2 低于低于98%时，时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2200 mmHg， 或当或当 SpO2 低于低于 98% 时，时， SpO2 /FiO2 235mmHg儿科儿科 ARDS 标准的应用与修正标准的应用与修正v Thomas 等等23通过对通过对255 例肺部疾病患儿进行研究，例肺部疾病患儿进行研究， 应用公式应用公式: 氧合指数氧合指数 = ( FiO2 平均呼吸道压平均呼吸道压 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数提出氧饱和度指数 = ( FiO2 平均呼吸道压平均呼吸道压 100) /SpO ， 并应用并应用 AECC ARDS 标准作参照，标准作参照， u 研究发现研究发现： 1、当、当 SpO2 /FiO2 253 时，时， 可作为可作为 ALI 的氧合