宿州学院2015年大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动项目申报书

1、项目编号：宿州学院2015年大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动项 目 申 报 书学院名称： 团队名称： 团队队长及联系方式： 带队教师及联系方式： 团队类别： 省级重点团队校级重点团队学院重点团队学院普通团队班级普通团队项目类别：课题调研类社会服务类就业创业类其他共青团宿州学院委员会二一五年六月填表说明一、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。二、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。三、本表第一页“项目编号”团队不用填写，由校团委统一填写。四、本表中B类团队集中实践计划和C个人分散实践课题类要根据实践主题选择其中之一类填写。五、团队名称填写：宿州学院××（教学

2、学院/年级班级/学生团体）赴××（实践地点，具体到县市乡镇）××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团；六、“实践地点”一栏应详写，例：××省××市××区××乡××村或××省××市××公司（企业）；七、团队学生负责人的联系方式请尽量详细。八、此表格及相关资料可在校团委网页上下载。若对表格填写情况有疑问，可到校团委咨询或拨打办公室电话：2871075九、申报书一式二份上报至指定地点（校级学生组

3、织及社团组建的团队需将申报材料上交至校团委社会实践部，其他团队以第一负责人学院为准将申报材料上报至学院团总支）。此申报书可复制。十、此申报书上交截止日期为2015年6月25日。宿州学院2015年暑期社会实践项目登记表A 基本情况团队情况团队名称指导单位实践地点活动参与人数活动起止时间团队指导老师姓 名工作单位职务职称是否随团联系方式电话：手机：E-mail：团队队长姓 名学号学院专业年级班级宿舍号政治面貌联系方式电话：手机：E-mail：实践地是否为已建成的实践基地是 否 团队组成党员人数学生干部人数随团老师人数团队成员姓名学院班级性别联系方式B 团队集中实践计划社会服务方向可多选学“习”宣讲

4、团 “四个全面”观察团 科技支农帮扶团 教育关爱服务团 文化艺术服务团 爱心医疗服务团 美丽中国实践团 “彩虹人生”实践服务团 贫困资助调研 就业创业 其它 主要活动内容团队暑期实践活动计划一、前言（阐明活动的背景）二、实践主题三、预期成果形式四、实践前准备工作五、新闻媒体联系宣传工作六、实践期间完成的任务、详细计划及日程安排（突出特色活动项目）七、实践后的总结内容八、团队安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）（注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考

5、。各领队上交立项申请书时，应根据实际情况另附页详细阐述。）接收单位接收单位名称： 通 讯 地 址： 联 系 人： 电 话： 手 机： 实践预期成果形 式支教：受益 人，累计授课 学时 文艺演出： 场，讲座： 场；捐赠（价值）： 元/衣物/药品/文体用品/其它宣讲会： 场，专业培训： 场；咨询场次： 次，图片展： ；是否拍摄DV： ，其它： 新闻媒体报道： 实践成果： 其他： C 个人分散实践课题类课题研究方向科学发展观 新农村建设 农民生活质量 我的中国梦 农村义务教育 农业发展 留守儿童 三农问题 人口与计划生育教育发展文化建设 高新技术传统工业能源工业 第三产业 科技发展信息化建设 社会管

6、理 资源节约，环境保护 城镇和谐人才强国 社区建设 创业促就业法制建设 医疗卫生 未成年人思想道德建设弱势群体社会经济 弘扬传统文化 校园文化建设 大学生群体共青团建设 大学生就业 大学生创业 优秀毕业生跟综调查 其它 实践课题研究内容课题研究的意义和目的课题研究的基本思路课题的可行性分析课题预期目标团队安全应急预案（注：此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）团队实践日程安排 月 日至 月 日地点： 内容： 参加成员： 分工： 月 日至 月 日地点： 内容： 参加成员：

7、分工： 月 日至 月 日地点：内容： 参加成员： 分工： 月 日至 月 日地点：内容： 参加成员：分工： 经费预算用 途经费小计由学校或家庭所在地到实践地点间的交通费实践地点的住宿费实践活动必需的打字复印费合 计D 项目审核意见团队成员安全承诺本人自愿参加宿州学院2015年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号学生伤害事故处理办法（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。团队成员亲笔签字 年 月 日 辅导员班主任意见团队负责人所在班级意见：同意 不同意 该团队的项目内容。评价：签字盖章： 年 月 日团总支意见团队负责人所在团总支意见：同意 不同意