crrt实施期间抗菌药物剂量调整卜书红实用教案

1、定义(dngy)CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏(shnzng)概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 第1页/共63页第一页，共64页。CRRT适应症 急性肾功能衰竭(shuiji) ARF 多器官功能衰竭(shuiji) MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒 Drug intoxication / HDF Other intoxication / HDF Severe lactate acidosis / HDF 败血症休克 Septic shock / HF 高钾血症

2、Hyperthermia / HD or HF 横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF 第2页/共63页第二页，共64页。在对危重患者如急性肾衰（在对危重患者如急性肾衰（ARFARF）的治疗中，）的治疗中，连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）较传统的间歇）较传统的间歇性血液透析具有更大的优势，其临床应用范性血液透析具有更大的优势，其临床应用范围围(fnwi)(fnwi)也逐渐扩大。也逐渐扩大。终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗。接受药物的治疗。血液净化改变了这些患者体内药物代谢情况，血液净化改

3、变了这些患者体内药物代谢情况，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。第3页/共63页第三页，共64页。CRRT时需考虑(kol)的问题 终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物(yow)？ A 肾衰后药物(yow)如何调整？ B CRRT时又如何调整？ C 哪些药物(yow)需要调整？ D 哪些药物(yow)又不需要调整？抗菌药物的疗效与剂量的关系抗菌药物的疗效与剂量的关系(gun x)(gun x)尤为密尤为密切切 PK/PD PK/PD第4页/共63页第四页，共64页。CRRT的不同(b tn)模式 C-HD（血液透析）通过弥散的方式清除小分子

4、溶质。 C-HF（血液滤过）通过对流的方式清除小、中、大分子溶质。 C-HDF（血液透析滤过）通过弥散加对流的方式清除小、中、大分子溶质。 C-HD和C-HF在清除小分子溶质方面具有相似的效果(xiogu)，但C-HF比C-HD能更有效的清除中、大分子溶质。C-HDF结合了弥散清除和对流清除的特点，使溶质的清除更多。 对于不同的CRRT模式，药物的清除是不一样的。第5页/共63页第五页，共64页。说明书的描述(mio sh) 头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除 透析患者在血液透析时建议(jiny)增加剂量

5、环丙沙星 透析可少量清除本药（30% )时,血透患者在使用该药物时必须(bx)调整。 例如：培氟沙星的肾清除占10 无需调整肝脏(gnzng)清除90肾脏清除10第10页/共63页第十页，共64页。药物名称清除途径CRRTCRRT时的药物调整头孢唑林80-90%80-90%肾脏排泄需减量头孢吡肟85%85%肾脏排泄需减量头孢曲松肾脏、肝胆各50%50%不需调整卡泊芬净1.4%1.4%肾脏代谢不需调整利奈唑胺30%30%肾脏排泄不需调整伏立康唑2%2%肾脏排泄，大部分肝脏代谢不需调整若CrCL50CrCL50时，因环糊精蓄积, ,改口服或停药抗菌药物排泄途径(tjng)对CRRT剂量的影响第11

6、页/共63页第十一页，共64页。 主要经肝脏(gnzng)代谢无需调整剂量的抗菌药物 阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星； 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑口服、米卡芬净、伏立康唑口服常用(chn yn)抗菌药物的清除途径-1第12页/共63页第十二页，共64页。药物名称清除途径药物名称清除途径青霉素G钠75%肾脏排泄头孢替安60-75%肾脏排泄阿莫西林克拉维酸钾肾脏排泄：阿莫西林：60%，克拉维酸钾：50%头孢噻肟80%肾脏排泄阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：80%肾脏头孢曲松肾脏、肝胆各50%哌拉

7、西林三唑巴坦肾脏排泄：哌拉西林70%；三唑巴坦80%头孢他定80-90%肾脏排泄头孢唑林80-90%肾脏排泄头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮25%肾脏排泄；舒巴坦84%肾脏排泄头孢拉定90%肾脏排泄头孢克肟主要经肾脏排泄头孢硫脒95%肾脏排泄头孢地尼主要经肾脏排泄头孢克洛60-85%肾脏排泄头孢吡肟85%肾脏排泄头孢呋辛89%肾脏排泄头孢西丁85%肾脏排泄常用抗菌药物(yow)的清除途径-2第13页/共63页第十三页，共64页。药物名称清除途径药物名称清除途径头孢美唑85-90%肾脏排泄环丙沙星50-70%肾脏排泄氨曲南60-70%肾脏排泄，12%粪便排泄左旋氧氟沙星75-90%肾脏排泄亚胺培南/西司

8、他丁75%肾脏排泄氟康唑80%肾脏排泄美罗培南70%肾脏排泄伊曲康唑0.03%肾脏排泄帕尼培南/倍他米隆肾脏排泄：帕尼培南28.5%，倍他米隆10%伏立康唑2%肾脏排泄，大部分肝脏代谢庆大霉素90%肾脏排泄卡泊芬净1.4%肾脏代谢阿米卡星95%肾脏排泄万古霉素80-90%肾脏排泄甲砜霉素 70-90%肾脏排泄替考拉宁80%肾脏排泄林可霉素4.9-30.3%肾脏排泄肾脏排泄利奈唑胺30%肾脏排泄克林霉素10 %肾脏排泄磷霉素90%肾脏排泄常用(chn yn)抗菌药物的清除途径-3第14页/共63页第十四页，共64页。药物的分布药物的分布(fnb)容积容积 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平

9、衡后，药物总量除以其血浆浓度(nngd)，即为该药物的药物分布容积，Vd,L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度(nngd)（mg/L） 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度(nngd)低，Vd大，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度(nngd)低，血浆浓度(nngd)高，Vd小，血液净化对其清除多 药物Vd0.7 L/kg易清除，2 L/kg难以清除 例如：一个药物在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg,那么血液净化清除的能力就很有限。第15页/共63页第十五页，共64页。组织(zzh)19克血浆(xujing)1克分布容积

10、药物(yow)剂量/血浆浓度分布容积 大血透清除效果差例如：脂溶性高的药物（地高辛）例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量在体内的总量2020mg,mg,组织组织1919mg,mg,血液血液1 1mg,mg,那么血液净化清除的能力就很有限。那么血液净化清除的能力就很有限。第16页/共63页第十六页，共64页。组织(zzh)1克血浆(xujing)19克分布容积(rngj)药物剂量/血浆浓度分布容积 小血透清除效果好水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多，分布容积小，血透清除效果好第17页/共63页第十七页，共64页。药物的分布药物的分布(fnb)容积容积 血透（包括IHD 和CRRT

11、 ）不能将药物迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物不易透过”，药物的血浆浓度较高，应按未进行血透条件下，相应的肾功能情况给予相应的药物剂量。 高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低血药浓度，但是(dnsh)一次透析清除只是体内药物一小部分，在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。对于(duy)Vd 较大、不易透过的药物第18页/共63页第十八页，共64页。药物的分布药物的分布(fnb)容积容积 血透可以将药物(yow)迅速从血浆中清除，即说明书中的表述“血透时药物(yow)可以

12、透过”。 如在透析前给药，应提高药物(yow)剂量，即从未透析时的重度肾功能损害时的剂量提高至中度肾功能损害时的剂量。 行IHD，也可以在透析后补充一次剂量（按重度肾功能损害时的剂量）。对于Vd 较小、易透过(tu u)的药物第19页/共63页第十九页，共64页。药物(yow)的分布容积行透析前的剂量行透析前的剂量(jling)(jling)（ CrCL 10 ml/min CrCL 10 ml/min ） 行透析的剂量行透析的剂量(jling)(jling)（10 CrCL 50 ml/min or 10 CrCL 50 ml/min or 50 CrCL 90 ml/min 50 CrCL

13、 90 ml/min ）不行透析的剂量不行透析的剂量（ CrCL 10 ml/min ）透析后补充的剂量透析后补充的剂量（ CrCL 50-9050-9010-5010-501010帕尼培南/倍他米隆帕尼培南0.3，倍他米隆0.5伏立康唑4.6庆大霉素0.3卡泊芬净未知阿米卡星0.25万古霉素0.43-1.25(0.65)甲砜霉素 1.4替考拉宁0.94-1.4林可霉素0.7利奈唑胺0.57-0.85(0.6)磷霉素0.36常用抗菌药物的表观分布(fnb)体积-2第23页/共63页第二十三页，共64页。药物药物(yow)(yow)的分子量的分子量药物(yow)的分子量对药物(yow)的清除有影

14、响药物(yow)分子量对药物(yow)清除的影响取决于药物(yow)的转运方式 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物(yow)清除与分子大小成反比。大分子常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小，否则清除与超滤率相关。多数药物(yow)的分子量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜及延长透析时间可改善较大分子清除。第24页/共63页第二十四页，共64页。力量(l ling)血液(xuy)侧对流(duli)方式（血滤）血液侧弥散方式（血透）透析液第25页/共63页第二十五页，共64页。小分子小分子(fnz)物质物质 氯化钠 尿素(nio s) urea 60 磷酸 phosphate ac

15、id 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180第26页/共63页第二十六页，共64页。中分子中分子(fnz)(fnz)物质物质 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤(zhngli)坏死因子Tumor

16、Necrosis Factor 39000-225000 第27页/共63页第二十七页，共64页。大分子物质大分子物质(wzh)(wzh) Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000Fibronectin (dimer) 450000 第28页/共63页第二十八页，共64页。LPS 100000 0IL-6 22000-29000 ndIL-10 35000-40000

17、0TCC 1000 0缓激肽 1060B内非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 类脂A相关(xinggun)片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000炎症(ynzhng)介质和外毒素的分子量第29页/共63页第二十九页，共64页。原理原理(yunl)(yunl)与机制与机制弥散(msn)对流(duli)吸附500 500050000第30页/共63页第三十页，共64页。抗菌药物抗菌药物(yow)(yow)分子量对分子量对CRRTCRRT剂量的剂量的影响影响 对对于于分分子子量量较较

18、小、小、易易透透过过的的药药物物 H HD D：一一般般会会推推荐荐在在透透析析后后给给药，药，按按C Cr rC CL L 1 10 0的的剂剂量量 如如在在透透析析前前给给药药的，的，应应在在透透析析后后补补充充一一次次剂剂量，量，补补充充剂剂量量按按C Cr rC CL L 1 10 0的的剂剂量量 C CR RR RT T：一一般般可可按按正正常常或或中中度度肾肾功功能能损损害害的的剂剂量量给给药药 对对于于分分子子量量较较大、大、不不易易( (b b y y)透透过过的的药药物物 H HD D：一一般般按按C Cr rC CL L 1 10 0的的剂剂量量给给药。药。 C CR RR

19、 RT T：模模式式的的不不同同会会有有不不同同的的剂剂量，量，一一般般可可用用重重度度或或中中度度肾肾损损的的剂剂量。量。第31页/共63页第三十一页，共64页。药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的剂量的剂量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可 透 过 ， 2 . 2 5 g q 8 h (CrCL10)+0.75g(透析后)按中度肾损剂量2.25g q6hq8h亚胺培南/西司他丁亚胺培南317.36，西司他丁358.453 可透过，透析后给药按 正 常 中 度 肾 损 剂 量（0.51.0 q12h）氟康唑306.28可透过，透析后给药按正常中度肾

20、损剂量0.20.4 qd卡泊芬净1213不可透过不调整剂量（肝脏代谢）万古霉素1486不可透过，按CrCL10给药 ；高通量透析：每次透析结束给予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁1875不可透过，按CrCL10给药6mg/kg/d q72h按中度肾损剂量6mg/kg/d q48h利奈唑胺337可透过不调整剂量（肝脏代谢）抗菌药物(yow)分子量对CRRT剂量的影响第32页/共63页第三十二页，共64页。药物名称分子量药物名称分子量青霉素G钠356.38头孢替安598.54阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林：365

21、.4；克拉维酸钾：头孢噻肟477.45阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：255.23头孢曲松661.6哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3头孢他定637.7头孢唑林476.5头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮667.65；舒巴坦255.22头孢拉定349.9头孢克肟507.5头孢硫脒472.59头孢地尼395.41头孢克洛385.8头孢吡肟480.57头孢呋辛446.4头孢西丁427.43常用(chn yn)抗菌药物的分子量-1第33页/共63页第三十三页，共64页。药物名称分子量药物名称分子量头孢美唑493.52环丙沙星331.4氨曲南435.43左旋氧氟沙星370.38亚胺培南/西司他丁

22、亚胺培南317.36，西司他丁358.453 氟康唑306.28美罗培南437.51伊曲康唑705.64帕尼培南/倍他米隆帕尼培南339.41，倍他米隆193.2伏立康唑349.3庆大霉素477.6卡泊芬净1213阿米卡星585.6万古霉素1486甲砜霉素 356.23替考拉宁1875-1891林可霉素461.02利奈唑胺337磷霉素182.02常用(chn yn)抗菌药物的分子量-2第34页/共63页第三十四页，共64页。药物药物(yow)(yow)电荷电荷药物电荷对药物的清除有影响由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，减少了阳离子的清除，增加了阴离子的清除。尽管(jn gun)氨基

23、糖苷类与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得氨基糖苷类的透析清除变得复杂。第35页/共63页第三十五页，共64页。氨基氨基(nj)(nj)糖苷类的透析清除糖苷类的透析清除 所有(suyu)接受氨基糖苷类药物的透析病人都应监测血药浓度。 透析病人氨基糖苷类的分布容积与非尿毒症病人相似药物名称分子量蛋白结合率%Vd排泄途径肾功能正常剂量HD后追加剂量CRRT剂量调整庆大霉素477.60-300.390%肾脏排泄5-7mg/kg/d可透过，透析后给予2mg/kg q48h3-5mg/kg/d阿米卡星585.6200.2595%肾脏排泄1

24、5mg/kg/d可透过，透析后给予5mg/kg7.5mg/kg/d第36页/共63页第三十六页，共64页。药物的蛋白药物的蛋白(dnbi)结合率结合率药物的蛋白结合率对药物的清除有影响药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除， 但可以通过吸附、灌流方式(fngsh)清除。 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。第37页/共63页第三十七页，共64页。药物的蛋白药物的蛋白(dnbi)结合率结合率 蛋白结合率可被多种因素(yn s)影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。 药物与蛋白质的结合率（

25、不固定）的影响因素(yn s)：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等第38页/共63页第三十八页，共64页。药物名称分子量蛋白结合率分布体积 CRRT剂量头孢唑林476.574-860.12中度肾损剂量1g q12h头孢西丁427.43700.13中度肾损剂量2g q12q8h头孢克洛385.8250.3正常肾功能剂量头孢替安598.5480.14正常肾功能剂量抗菌药物蛋白结合(jih)率对CRRT剂量的影响第39页/共63页第三十九页，共64页。常用(chn yn)抗菌药物的蛋白结合率-1药物名称蛋白结合率药物名称蛋白结合率青霉素G钠45-65头孢替安

26、8阿莫西林克拉维酸钾 头孢噻肟30-50阿莫西林舒巴坦钠舒巴坦：38头孢曲松90哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：21；三唑巴坦：23头孢他定10头孢唑林74-86头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮70-90；舒巴坦38头孢拉定6-10头孢克肟65头孢硫脒23头孢地尼60-70头孢克洛25头孢吡肟20头孢呋辛50头孢西丁70第40页/共63页第四十页，共64页。常用(chn yn)抗菌药物的蛋白结合率-2药物名称蛋白结合率药物名称蛋白结合率头孢美唑84环丙沙星20-40氨曲南40-65左旋氧氟沙星20-25亚胺培南/西司他丁亚胺培南20,西司他丁40氟康唑11-12美罗培南2伊曲康唑100帕尼培南/倍他米隆帕尼

27、培南7，倍他米隆73伏立康唑58庆大霉素0-30卡泊芬净97阿米卡星20万古霉素55甲砜霉素 10-20替考拉宁90-95林可霉素77-82利奈唑胺31磷霉素 分布容积 蛋白结合率 分子量一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30的药物(yow)应该考虑体外清除的临床意义；也就是说：当30%时，肾衰竭后，药物(yow)要减量，血透后要适当加量 而当药物(yow)的肾清除百分比 分布容积 蛋白结合率 分子量对于需调整剂量的药物，应如何调整？ 分布容积小，蛋白结合率高，较易清除 分布容积大，蛋白结合率低，不易清除分布容积达到L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；也就是说:肾衰竭血透或血滤时，

28、药物还是(hi shi)维持减量，因为药物清除没法由血透或血滤清除。药物名称分布容积蛋白结合率CRRT清除 CRRT剂量头孢西丁0.1270清除较多中度肾损剂量2g q12q8h左氧氟沙星1.82025清除较少重度度肾损剂量0.5g q48h第43页/共63页第四十三页，共64页。药物的清除途径、分布容积、分子量药物的清除途径、分布容积、分子量及蛋白及蛋白(dnbi)结合率之间的相互结合率之间的相互关系关系 清除途径 分布容积 蛋白结合率 分子量血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物不能通过扩散或主动(zhdng)转运而被清除。 也就是说:肾衰竭血透或血滤时，药物还是维持减量对于大分子药物，一

29、般不易透过，需减量，且与透析模式关系较大。药物名称药物名称分子量分子量HD的影响的影响CRRT的剂量的剂量万古霉素1486不可透过，按CrCL10给药 ；高通量透析：每次透析结束给予0.5gCAV/VVH: 1g q48h；CVVHD: 1gq24hCVVHDF: 0.45-0.75g q12h替考拉宁1875不可透过，按CrCL10给药6mg/kg/d q72h按中度肾损剂量6mg/kg/d q48h第44页/共63页第四十四页，共64页。透析膜透析膜/ /滤膜的性质滤膜的性质(xngzh) (xngzh) 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 膜的面积、孔径越大对药物

30、的清除能力越强（聚砜膜聚丙烯腈醋酸纤维(c sun xin wi)素） 膜面积越大，清除率越高。 补体激活也越高。 膜孔径越大，大分子物质越容易清除，超滤系数（Kuf越大）。 超滤量将不易控制。 超滤量=Kuf 跨膜压 通过膜吸附清除的物质如2微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。 第45页/共63页第四十五页，共64页。血流量血流量(liling)、透析液流量、透析液流量(liling)及超滤量及超滤量 血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中。 透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了弥散所需梯度。 在选择较高通量的滤膜的基础上，增大跨膜压，提高超滤量

31、也可有效增加中、大分子药物的清除(qngch)。但过多的超滤，使血细胞比容增大，反而使药物的弥散清除(qngch)率降低。第46页/共63页第四十六页，共64页。不同不同CRRT模式下药物模式下药物(yow)的清除的清除 万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被万古霉素中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除清除 HD的剂量：按的剂量：按CrCl10给药给药 1g q4-7d CRRT期间期间(qjin)的推荐使用剂量的推荐使用剂量: 负荷剂量：负荷剂量：15-20mg/kg 维持剂量：维持剂量： CVVH： 500mg q24hr q48hr CVVHD ：1g q24hr CVVHDF

32、： 0.45-0.75g q12h第47页/共63页第四十七页，共64页。不同不同CRRT模式下药物模式下药物(yow)的清除的清除 头孢噻肟头孢噻肟 小分子量，易被透析清除小分子量，易被透析清除(qngch)，易被，易被CRRT清除清除(qngch) HD的剂量：按的剂量：按CrCl10给药给药 1g qd 透析后补充透析后补充1g CRRT期间的推荐使用剂量期间的推荐使用剂量: 负荷剂量：负荷剂量：2g 维持剂量：维持剂量： CVVHD ：12g q12hr CVVHDF： 2g q12h第48页/共63页第四十八页，共64页。不同不同(b tn)CRRT模式下药物清模式下药物清除的弥补除

33、的弥补 在C-HD中药物(yow)清除的弥补 由于在C-HD中24小时的累积清除率，故对药物(yow)的清除比IHD高。 透析方式IHD剂量CRRT剂量不易透过的药物按重度肾损剂量（CrCL10）按中度肾损剂量（10CrCL50）易透过的药物按中度肾损剂量（10CrCL50）按 轻 度 或 正 常 肾 功 能 剂 量（50CrCL90）第49页/共63页第四十九页，共64页。不同不同CRRT模式下药物清除模式下药物清除(qngch)的弥补的弥补 在C-HF中药物(yow)清除的弥补C-HF可被认为是一个额外的肾脏，超滤率即肾小球滤过率例如：70kg男性，置换液流量为 每小时20ml/kg Cr

34、CL= 20ml/kg 70kg60=23ml/min 70kg男性，置换液流量为 每小时35ml/kg CrCL= 35ml/kg 70kg60=40ml/min按不同的CrCL 给药第50页/共63页第五十页，共64页。机体机体(jt)因素因素 血流动力学的不稳定 脏器功能的不稳定 营养障碍 代谢(dixi)紊乱 氧合低下 免疫功能低下危重病患者(hunzh)特点第51页/共63页第五十一页，共64页。危重病人影响抗菌药物(yow)的分布和代谢Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎 水肿术

35、后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤高动力综合征 白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失抗生素肾排泄加快抗生素肾排泄减少危重病人细胞外液改变肾脏清除率第52页/共63页第五十二页，共64页。机体机体(jt)因素因素Sepsis患者增加Vd，延长药物(yow)半衰期，改变药物(yow)的蛋白结合率第53页/共63页第五十三页，共64页。 一例脓毒症、感染性心内膜炎患者行CRRT、使用万古霉素谷浓度(nngd)与CRRT、疗效的关系日期日期D1D1D2D2D3D3D6D6D7D7D8D8D9D9D10D10D13D13体温体温393936.736.7373737.8

36、37.838.438.43838383838.438.436.636.6PCTPCT176.74176.7463.2363.2329.8729.8712.2712.2712.5812.5811.4711.479.539.534.414.412.492.49万古霉万古霉素素 1g q12h 1g q12h0.5 q12h0.5 q12h0.5 q8h0.5 q8h0.5 0.5 q12hq12h0.5 q8h0.5 q8h浓度浓度 Ct Ct ug/mlug/ml17.3817.389.479.478.88.816.1316.13CRRTCRRTCVVHDFCVVHDFCVVHDFCVVHDF第

37、54页/共63页第五十四页，共64页。 CRRT用于药物过量/中毒(zhng d)中的应用第55页/共63页第五十五页，共64页。阿司匹林( s p ln) 成人严重的阿司匹林中毒常伴有代谢性酸中毒和呼吸性建中毒同时存在。严重中毒的症状包括中枢神经系统症状。 如果患者能有足够的尿量，则应给予多剂量活性炭和碱性利尿，特别是出现症状和血中水杨酸盐水平超过50mg/dl（）时。 阿司匹林分子量为180，Vd为，蛋白(dnbi)结合率低，能很好地经血液透析清除。在患者血清水平超过80mg/dl或患者情况需要积极干预时，应给予血液透析治疗第56页/共63页第五十六页，共64页。苯巴比妥 苯巴比妥的毒性血浆浓度大于3mg/dl3mg/dl（130mcmol/L130mcmol/L），如果浓度超过6 mg/dl6 mg/dl（260mcmol/L260mcmol/L），则有可能发生昏迷(hnm)(hnm)。苯巴比妥中毒时，应该使用