肺癌放疗靶区的定义和勾画

肺癌放疗靶区的定义和勾画医院放疗中心1中国恶性肿瘤发病率和死亡率2012中国肿瘤登记年报全国肿瘤死亡率为180.54/10万，死亡病例达270万例。我国居民因癌症死亡的机率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。

肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。2内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区3ICRU62：放疗靶区定义大体肿瘤体积（GTV）临床靶区体积（CTV）内移动靶体积（ITV）计划靶区体积（PTV）4GTVGTV-T：原发病灶GTV-N：阳性的区域淋巴结5CTVCTV-T：原发灶周围的亚临床病灶CTV-N：预防性照射的区域淋巴引流区6ITV1.器官生理运动造成的靶区移动2.治疗过程中器官形态变化造成的靶区移动3.治疗过程中肿瘤退缩造成的靶区形变7PTV系统误差，设备和器具相关的误差摆位误差随机误差8内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区9GTV-T–窗宽、窗位窗位

-600

/

窗宽1600窗位

20

/

窗宽

40010增强扫描11GTV-T

–

毛刺密集而短的毛刺可勾画在

GTV内稀疏而长的毛刺则不必全

部包括12纵隔、胸壁13GTV-T

–

肺不张14GTV-T

–

阻塞性肺炎15肺癌-PET辅助勾画16PET-存在的问题相同的肿瘤在不同的人体可以显示不同的SUV值“SUV：标准摄取值还是愚蠢无用的值？”Keyes

JW，

J

Nuc

Med

36，1995K.

Mah/Univ.

of

Toronto/ASTRO

200617GTV-N1.CT上短径≥1.0

cm；或具有恶性特征2.一个淋巴结区内≥两个成簇的淋巴结3.纵隔镜或者穿刺病理阳性4.PET/CT阳性18GTV-N短径≥1cm为阳性标准PET-CT

准确性更高19CTV-T鳞癌

=

6mm腺癌

=

8mm20CTV-N

传统方式21CTV-N–

目前推荐1.多数情况下，不外放CTV-N：局部晚期NSCLC病灶大且分布广，正常器官耐受困难2.如果靶区体积不大，正常器官能够耐受可以考虑阳性淋巴结所在的淋巴结区22纵隔淋巴引流区解剖23下颈锁骨上LN（1区）Supraclavicular

zonenodes

Upper

border

:

lower

margin

of

cricoid.

Lower

border

:

clavicles

and

upperborder

of

manubrium

..The

midline

of

the

trachea

serves

as

border

between

1R

and

1L.24下颈锁骨上LN（1区）25CTV-N-2区2R.

Right

Upper

Paratrachealextend

to

the

trachea

left

lateral

borderUpper

border:

upper

border

of

manubrium.Lower

border:

intersection

of

caudal

margin

of

innominate

(left

brachiocephalic)

vein

with

the

trachea.2L.

Left

Upper

ParatrachealUpper

border:

upper

border

of

manubrium.26CTV-N-2区27CTV-N-4R区4R.

Right

Lower

ParatrachealUpper

border:

intersection

of

caudal

margin

of

innominate

(left

brachiocephalic)

vein

with

the

trachea.Lower

border:

lower

border

of

azygos

vein.4R

nodes

extend

to

the

left

lateral

border

of

the

trachea.

28四

川

省肿CTV-N-4L区4L.

Left

Lower

Paratracheallocated

tothe

left

of

the

left

tracheal

border,

between

upper

margin

of

the

aortic

arch

and

left

upper

lobe

bronchus.29CTV-N-4区30CTV-N-3区3.

Prevascular

and

Prevertabral

nodes3A

anterior

to

the

vessels

or

3P

behind

the

esophagus.Station

3

nodes

are

not

accessible

with

mediastinoscopy.3P

nodes

can

be

accessible

with

endoscopic

ultrasound

(EUS).31CTV-N-3区325.

Subaortic

nodesCTV-N-5/6区lateral

to

the

ligamentum

arteriosum

or

the

aorta

or

left

pulmonary

artery

and

proximal

to

the

first

branch

of

the

left

pulmonary

artery

and

lie

within

the

mediastinal

pleural

envelope.6.

Para-aortic

nodeslocated

anteriorly

and

laterally

to

the

ascending

aorta

and

the

aortic

arch

from

the

upper

margin

to

the

lower

margin

of

the

aortic

arch.33CTV-N-5/6区34CTV-N-7区7.

Subcarinal

nodesLocated

caudally

to

the

carina

of

the

tracheaOn

the

right

they

extend

caudally

to

the

lower

border

of

the

bronchus

intermedius.

On

the

left

they

extend

caudally

to

theupper

border

of

the

lower

lobe

bronchus.35CTV-N-7区36CTV-N-8区8

Paraesophageal

nodesBelow

the

carinal

nodes

and

extend

caudally

to

the

diafragm.37CTV-N-8区38CTV-N-9

区9.

Pulmonary

ligament

nodesPulmonary

ligament

nodes

are

lying

within

the

pulmonary

ligament,

including

those

in

the

posterior

wall

and

lower

part

of

the

inferior

pulmonary

vein.39手工修剪CTV亚临床病灶通常不至于突破骨性和致密结构，比如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道，CTV自动外扩超出以上结构时，应手工修剪。体积与半径的立方成正比，细小外缘变化可引起较大的体积变化。40手工修剪的重要性体积之比

0.57

:

1

5cm3.14X2.53=48.15

6cm3.14X33=84.7841修剪

–

胸壁42心脏、大血管、脊柱43肺裂44ITV45器官活动时CT-Sim的缺陷CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像每个二维图像在不同的时间获得，用这些不同时间获得的信息重建三维体积，却假定是在同一时间获得假定自由呼吸下取得的图像代表器官和肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩边界可能导致严重的问题器官运动还可造成一定程度的运动伪影46川

省四

川

省PTV的界定常规采用自由呼吸CT扫描方法4DCT来界定IGTV、ICTV、PTV474维CT图像48肿瘤移动有多大？左右中位数标准差范围头脚中位数标准差范围前后中位数标准差范围3D方向中位数标准差范围110例病人通过4维CT图像测量的3维肿瘤移动的结果。中位运动向量约为6mm，

头脚方向运动最大。49肿瘤运动和类型，大小，位置的关系5051包绕95%肿瘤的外放边界ßß要求：

头脚方向（SI）：1.34cm

左右方向（LR）：0.40cm

前后方向（AP）：0.59cm强调肺癌运动控制的重要性52在自由呼吸时的计划（IMRT-8mm）53运动因素小结ß呼吸引起平均肺体积变化：呼气相的~14%•在一个呼吸周期，光子空间剂量分布近似不变；然而，质

子剂量分布对正常组织运动比较敏感。ß肺剂量-体积参数变化：

•主要通过肺体积改变引起，而剂量分布变化不大•变化因素

•自由呼吸肺体积比呼气相体积大~6%

•吸气相体积比呼吸相体积大~14%54运动伪影静止图像运动图像55ITV

解决方法模拟机透视四维模拟CT56模拟机透视锁骨、纵隔、膈肌肺尖、纵隔、膈肌、脊柱57靶区移动小于0.5cm肺尖部肿瘤肿瘤与胸壁粘连肿瘤被大片不张的肺组织包绕肿瘤巨大以致局部呼吸运动微弱58PTV：摆位误差

左右：2-3mm前后：2-3mm头脚：5-7mm59PTV(IM+SM)

–

头脚方向肺尖部：5mm肺上部：8mm肺中部：10mm肺下部：15mm60PTV(IM+SM)

–

左右方向肺尖部：5mm肺上部：6mm肺中部：8mm肺下部：10mm61PTV(IM+SM)

–

前后方向肺尖部：5mm肺上部：6mm肺中部：6mm肺下部：8mm62内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区63可手术的早期NSCLC目前在临床上限于拒绝手术的患者国外SBRT、SABR与手术对照研究正在进行64SBRT的定义每次治疗均有影像引导,

中心误差≤5mm呼吸运动控制在5mm以内定位CT的层厚≤3

mm使用多个非共面的射野或者弧形照射每次剂量≥5Gy65早期肺癌SBRT的靶区GTV：同前述定义CTV：0-5mmITV：2-5mmPTV：5mm66早期肺癌SBRT的靶区67内容提要ICRU62关于放疗靶区的定义局部晚期非小细胞肺癌的靶区早期非小细胞肺癌的靶区局限期小细胞肺癌的靶区68传统的放疗