新版基本公共卫生服务项目核查表

1、表一、居民健康档案核查表1 .在真实档案中进行规范性核查。抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查;不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。2 .建档率低于50%寸，健康档案建档率或电子建档率不得分。3 .重点人群失访档案数15份，普通人群30份，假档3份时终止本项目考核，才I案合格率判断为0分。问卷序号回答1基础资料1.1居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）一1.2电子档案编号性别男女1.3姓名访谈对象类型：高血压糖尿病老年人普通人群1.4联系方式：面对面核查电话核查1.5实足年龄（岁）：档案类型：纸质档案电子档案2居民健康档案联

2、系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（没人接听/联系上不接受访谈）未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案记不清或不了解（询问是否进行过体检或随访）没有健康档案（询问是否进行过体检或随访，通过回答进行判定）2.3居民健康档案是否失访失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项记录有2项不符即为不真实、重点人群身份证号不符即为不真实家庭住址或电话身份证号码现存主要健康问题（a无b有）3.2基层医疗卫生机构为您做了体检或随访或者有医生到家里为您体检或随访过吗？体检过没有体检

3、或随访记不清（失访，结束问卷）（未做过体检或随访而有记录即为不真实）3.3这些体检服务是免费的吗：是不是（收费金额及原因：）3.4体检内容：是未测血压未听诊心/肺没有查体（没有测血压和听诊心/肺）3.5居民健康档案是否真实真实不真实（同时判定为不规范）4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合规范（2017年版）要求：是否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范：性别出生日期联系电话（无/电话错号/不存在（视为空项）婚姻状况血型药物过敏史既往史家族史残疾情况4.3居民“健康体检表”填写3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规

4、范。单独出现12为不规范：体检日期症状一般状况（血压、身高、体重、体质指数）生活方式脏器功能查体（心、肺）现存主要健康问题主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价健康指导（11）危险因素控制（无明确危险因素，可空项）（12）重点人群没有进行体检服务4.4“重点人群随访表”出现任意一项均为不规范：随访频次不够血压或血糖值未填写或足背动脉未测4.5居民健康档案记录是否规范规范不规范5居民健康档案动态使用情况核查5.1是否有动态使用记录：健康体检记录（建档体检除外）随访记录健康教育记录就医诊疗记录其他（需说明：）否5.2是否合格合格不合格考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字:表二、

5、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。问卷序号回答1基础资料1.1居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）一1.2电子档案编号：一1.3联系方式：一1.4姓名性别：男女年龄：1.5联系结果：联系上，接受访谈（转至1.6）电话空号/错号（失访）联系上不接受访谈无人接听1.6请问你是本人吗？本人家属（配偶、子女、保姆）2老年人健康体检记录真实性核查2.1你是否参加过社区卫生服务中心（乡卫生院）的健康体检是（转至2.4）否（档案中无体检记录，结束问卷）否（但档案中有体检记录

6、，转2.2)2.2你是否有其他医院的健康体检报告（原件或复印件）有（年内有其他医院或上级医院的，转至2.3）没有（视为不真实，转至2.4）2.3档案中是否有健康体检单（原件或复印件）有（年内有其他医院或上级医院的）没有（视为不真实，转至2.4）2.4老年人健康体检记录是否真实真实不真实3老年人体检记录表完整性核查（不完整同时判定为不规范）3.1体检时，给您做了下列哪几项检查？（除外，有一项服务未提供为不规范）：血压心电图告知体检结果以上服务均有心肺检查抽血3.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）：有没有3.3纸质和电子版健康体检记录中填写空项、漏项或错项3项及以上，或血压、空

7、腹血糖、血脂、肝功、肾功、血常规、心电图任一项未填，为不完整：症状血压空腹血糖身高、体重、BMI值老年人生活自理能力评估生活方式视力、听力运动功能血常规尿常规（11）肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）（12）肾功能（血清肌汗、血尿素氮）（13）血脂（高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇）（14）心电图（15）B超（肝胆脾）（16）白内障筛查（17）心肺听诊腹部触诊主要用药情况（无健康问题，可空项）（20）健康评价危险因素控制及书面指导意见3.4老年人健康体检表是否完整完整不完整4老年人健康管理记录规范性核查4.1老年人健康管理档案中以下缺一项为不规范：个人基本信息表年

8、度健康体检表力评估辅助检查化验单（原件或复印件）齐全老年人生活自理能5.0老年人中医药健康管理51.健康管理服务记录表及相应表单的内容是否符合中医药健康管理服务规范的要求是否（视为不合格）5.2中医药健康管理记录表中，33项问题信息是否完整采集是否（视为不合格）5.3根据体质判定标准表的记录情况，完整且正确的填写体质类型和体质辨识是否（视为不合格）5.4是否填写中医药保健指导是否（视为不合格）5.5是否合格合格不合格考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字:表三、高血压患者健康管理核查表1 .等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

9、2 .现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。电话核查10人问卷序号回答1基础资料1.1居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.2电子档案编号：一1.3姓名性别男女1.4联系方式面对面核查电话核查1.5实足年龄（岁）：档案类型：纸质档案电子档案1.6患病情况高血压高血压和糖尿病高血压和其他1.7高血压患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（没人接听/联系上不接受访谈）未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2高血压患者健康管理档案真实性核查2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压高血压和糖尿病高

10、血压和其他疾病无高血压（认为不真实，结束问卷）不知道（认为不真实，结束问卷）2.2在过去一年中，基层医疗机构对您做了体检吗？体检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没有时间或觉得没有必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷）未做体检但有体检记录为不真实2.3在过去一年中，基层医疗机构为对您的随访情况？您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访？）大约3个月一次大约半年一次大约一年一次没有访视记不清（失访，结束问卷）未做过随访有随访记录为不真实2.4高血压患者健康管理档案是否真实真实不真实（同时判定为不规范和控制不满意）3.高血压患者健康管理

11、规范性核查3.1高血压患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是否齐全：齐全不齐全（缺：个人基本信息表/年度体检表/随访记录没达到规定频次或患者实际回答随访次数与记录不符）3.2随访记录内是否连续两次随访血压控制不满意时有转诊记录：有没有（一票否决项目）3.3随访记录内在连续两次随访血压控制不满意、出现新并发症或原有并发症加重、出现药物不良反应或药物不良反应难以控制情况下2周内随访有没有3.4年内最后1次随访记录中填写出现任何二项空项、漏项、错项为不规范，血压值未填写既为不规范。）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况和用药指导转诊随访医生签名（10）年内没有随访3.5年

12、度健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）：有无空项漏项错项未测量血压现存在主要健康问题健康评价错误危险因素控制不正确年内没有体检3.6高血压患者健康管理档案是否规范规范不规范4高血压患者血压控制情况核查4.1现场测量血压值：mmHg4.2高血压患者血压控制情况：达标不达标考核人（签字）考核时间:年月日被考核单位负责人签字:表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。2、现场核查并实测5人（每人按20%+算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。电话核查5人问卷序号回答1基础资料1.1居住

13、地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.2电子档案编号一1.3姓名性别男女1.4联系方式面对面核查电话核查1.5实足年龄（岁）：档案类型：纸质档案电子档案1.6患病情况糖尿病高血压和糖尿病糖尿病和其他其他1.7糖尿病患者健康管理档案联系情况回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（没人接听/联系上不接受访谈）未联系上（电话不存在/错号/停机）（结束问卷，作为失访）2糖尿病患者健康管理档案真实性核查2.1您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？糖尿病高血压和糖尿病糖尿病和其他疾病其他疾病不知道（认为不真实结束问卷）2.2在过去一年中，基层医疗机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（体

14、检过没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没有时间或觉得没有必要没有体检，其他原因：记不清（失访，结束问卷）没有体检但有体检记录为不真实2.3在过去一年中，基层医疗机构为您做了随访或者有医生到家里为您随访过吗？（EG:201年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访？）大约3个月一次大约半年一次大约一年一次没有访视，其他原因：记不清（失访，结束问卷）没有随访但有访视记录为不真实2.5糖尿病患者健康管理档案是否真实真实不真实（同时判定为不规范和控制不满意）3.糖尿病患者健康管理规范性核查3.1糖尿病患者个人基本信息表、年度体检表、随访记录表是否齐全：

15、齐全不齐全（缺：个人基本信息表/年度体检表/随访记录没达到国家规定频次表患者实际回答随访次数与记录不符）3.2随访记录内是否连续两次随访血糖控制不满意时有转诊记录：有没有（为一票否决项目）3.3随访记录内在连续两次随访血糖控制不满意、出现新并发症或原有并发症加重、出现药物不良反应或药物不良反应难以控制情况下2周内随访有没有3.4年内最后1次随访记录中填写3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖、足背动脉搏动未填为不规范。）随访日期症状血压空腹血糖足背动脉搏动生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况与用药指导随访医生签名（10）年内没有随访3.5年度健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任

16、何一种情况均视为不规范）无空项漏项错项未测量血糖现存在主要健康问题未填写（空项或未填糖尿病）健康评价错误（超重肥胖、血高以及体检异常结果未评价）危险因素控制不正确年内没有体检3.6糖尿病患者健康管理档案是否规范规范不规范4糖尿病患者血控制情况核查4.1现场测量空腹血糖值：现场测量餐后小时血糖值：4.2糖尿病患者血糖控制情况：达标不达标考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字:表五、严重精神障碍患者健康管理核查表回答1基础资料-1.1居住地：县（区）乡镇（社区）居委会/村委会-1.2姓名：纸质或电子档案编号：-1.3性别男女1.4联系方式：面对面核查电话核查档案类型：纸质档案电子档案

17、2严重精神障碍患者健康档案规范性核查-2.1健康档案相应表单的内容是否含有规范要求的内容：是否2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项和逻辑问题3项及以上为规范:监护人姓名、住址、电话户别就业情况知情同意初次发病时间既往主要症状既往关锁情况既往治疗情况目前诊断情况最近一次治疗效果（11）危险行为（12）经济情况（13）专科医生意见（14）填表日期（15）医生签字2.3健康体检记录：有（跳转到2.6）没有，并注明原因（跳转到2.4）没有，且未注明原因（视为不规范）2.4这是该考核机构中抽查的第几份拒查的健康体检表第一份拒查（跳转到2.7）第二份拒查（跳转到2.7）第三份拒查第四份拒查第一份拒查-2

18、.5超过两份体检拒查的，应电话核实患者或患者家属，是否确实拒查。不是实际拒查的记为不合格。实际拒查（跳转到2.7）不是实际拒查（视为不合格）2.6201年体检记录中填写3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖值未填写，视为不合格）症状体重血压血糖一般体格检查血常规（含白细胞分类）转氨酶心电图用药情况2.7201年记录中随访次数达到2011年版国家规范要求次数没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）2.8最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项在4项及以上视为不合格随访日期危险性分级症状自知力睡眠情况和饮食情况社会功能分级患病对家庭社会的影响关锁情况住院情况实验室检查（11）服约依从性和

19、药物不良反应治疗效果转诊（14）用药情况（15）康复措施随访分类（17）随访医生签名2.9对判断病W不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？是否（视为不合格）3没进行随访管理的原因是：不知道没时间技术不够患者或患者家属拒绝其他（请注明：）3.1是否合格合格不合格3.8严重精神障碍患者健康档案规范不规范抽查不失访档案5份，核查规范性考核人:考核时间:被考核单位负责人:表六、肺结核患者健康管理核查表抽查不失访档案5份，核实真实性、规范性序号回答1基础资料-1.1居住地：县乡镇（社区）居委会/村委会-1.2姓名：纸质或电子档案编号：-1.3联系方式：面对面核查电话核查1.4档案类型：纸质档案电子档案2

20、肺结核病患者健康管理档案真实性核查-2.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他没人接听、不接受访谈不计数停机、查无此人或电话错号、不存在、空号视为失访。2.2您知道自己/核查对象以前知道自己有肺结核吗？知道不知道为不真实2.3医疗机构为您做了随访或者有医生到家里为您随访过吗？接到上级专业机构管理通知后首次随访督导服药和随访管理记不清为不真实没后随访过，但后随访记录视为不真实。2.3填写有无逻辑性问题：无有，为不真实2.4肺结核病患者档案真实不真实失访3肺结核患者健康管理规范性核查-3.1卜列表缺或小符合规范要求的为不规范：管理肺结核患者通知单、A次入户随访记录表、结核病患者随访记录表、肺结

21、核患者治疗记录卡（包括耐多药肺结核患者服务卡）规范不规范3.2接到通知后72小时内访视患者，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点。规范不规范3.3对于由医务人员督导的患者，医务人员每月记录1次患者的随访评估结果，对于家庭成员督导的患者基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内没10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访一次规范不规范3.4对于能够按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间3.5患者未按医嘱服药，要查明原因。不良反应引起的则转诊；若其他原因，则要强化健康教育。患者漏服药次数超过1周向上机报告。规范不规范3.6患者未按定点医疗机构的医嘱服药的原因是不良反应引起的则转诊，漏服次数超过1周及以上及时向上级专业机构进行报告。规范不规范对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，立即转诊，2周内随访规范不规范3.7肺结核患者次入户随访记录表填写1项及以上空项、漏项为不规范：姓名编号随访时间随访方式患者类型痰菌情况症状及体征用药督导人员选择家庭居住环境评估（11）生活方式评估（12）健康教育及培训（13）下次随访时间（14）评估医生3.8肺结核患者随访服务记录表填写缺2