重视心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）

重视心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）审批号仅供医疗卫生专业人士参考CKM,

Cardiovascular-Kidney-Metabolicsyndrome目录什么是心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）？CKM的病理生理机制是什么？如何进行CKM的综合管理？2糖尿病、CVD和CKD是全球三大慢性疾病5亿6400万7亿第十版IDF数据显示，2021年全球20-79岁糖尿病患者人数约为5亿1。2018年全球疾病负担（GBD）研究显示，2017年全球心力衰竭患者人数约为6400万2。2020年全球疾病负担（GBD）研究显示，2017年有记录的全球慢性肾病的患病人数约为7亿3。1.Sun,Hongetal.Diabetesresearchandclinicalpracticevol.183(2022):109119.2.GBD2017DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalenceCollaborators.Lancet.2018;392(10159):1789-1858.3.GBDChronicKidneyDiseaseCollaboration.

Lancet.2020;395(10225):709-733.IDF，国际糖尿病联盟；GBD，全球疾病负担3T2DM、CVD和CKD的发病密切相关T2DMCVDCKD4倍(onset)2-4倍20%-40%31-40%~40%2倍脂肪组织处理的培养基对胰岛素敏感性的影响HF患者较非HF患者发生CKD或快速eGFR下降的风险升高2倍以上8；透析患者20%~40%的死亡原因为心血管疾病9。T2DM、CVD和CKD通常共存，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险1。脂肪组织处理的培养基对胰岛素敏感性的影响T2DM是CKD和ESKD的主要病因，T2DM患者中CKD的患病率约为40%4；而CKD患者的T2D患病率为31-40%5,6,7。脂肪组织处理的培养基对胰岛素敏感性的影响T2DM患者发生心血管疾病的风险较非T2DM患者高2-4倍2；而HF患者的T2DM患病率比无HF患者高4倍3。1.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.2.SeferovićPM,PetrieMC.EurJHeartFail.2018;20:853–72.3.MaackC,LehrkeM.EurHeartJ.2018;39:4243–54.4.

UsmanMS,KhanMS,et,al.ADAClinCompend.2021;2021:13–8.5.TitzeS,SchmidM,et,al.NephrolDialTransplant.2015;30:441–51.6.NittaK,IimuroS,et,al.ClinExpNephrol.2019;23:85–98.7.Kuznik,Andreasetal.BMCnephrologyvol.14132.27Jun.8.GeorgeLK,KoshySKG,et,al.CircHeartFail.2017.9.DeJagerDJ,VervloetMG,DekkerFW.

2014;10(4):208-214.CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病；HF，心力衰竭；eGFR，估计肾小球滤过率4T2DM患者最常见的首发心肾疾病是HF和CKD1.Birkeland,KåreIetal.Diabetes,obesity&metabolismvol.22,9(2020):1607-1618.2020年，一项大型多国多中心的临床研究分析了T2DM患者的心血管并发症情况。研究分析了英国、德国、日本等6国的医疗保健机构的数据，共纳入772336例无CVRD的T2DM患者，随访4.5年。结果显示，CKD或HF是最常见的首发心肾疾病，且与死亡风险增加有关，二者合并时风险最高。CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病；CVRD，心血管肾脏疾病英格兰德国日本荷兰挪威瑞典发生患者比例（%）研究时长（年）心肾疾病（HF或CKD）卒中心肌梗死外周动脉疾病初始无CVD和CKD的T2DM患者随访期间的心血管并发症发生率5HF患者中T2DM的患病率增加心力衰竭患者中的T2DM患病率高于一般人群。在所有HF患者中为24%，在因HF恶化住院的患者中T2DM患病率为40%3。1.Preiss,Davidetal.Diabetescarevol.32,5(2009):915-20.2.Geiss,LindaSetal.JAMAvol.312,12(2014):1218-26.3.DeiCas,Alessandraetal.JACC.Heartfailure

vol.3,2(2015):136-45.

CHARM研究显示，非糖尿病心力衰竭患者的T2DM发病率为28/1000人年1，高于NHIS数据中的一般人群的7.1/1000人年的T2DM发病率2。HF患者28/1000人年一般人群7.1/1000人年因HF住院患者40%HF患者24%T2DM发病率T2DM患病率CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病；

eGFR，肾小球滤过率；HF，心力衰竭；CHARM，坎地沙坦降低心衰发病率和死亡率评估6样本量（N）年龄（岁）性别（男性，%）既往史（n，%）高血压糖尿病脂代谢紊乱心血管疾病MI心绞痛充血性心衰PAD卒中BMI(kg/m2)CKD患者的T2DM发生率高达40%CKD-JAC研究显示，CKD患者糖尿病的患病率为41.7%1。CRIC研究发现，CKD患者T2DM发病率（17.8/1000人年）高于普通人群（4-14/1000人年）2。1.Nitta,Kosakuetal.Clinicalandexperimentalnephrologyvol.23,1(2019):85-98.2.Jepson,Christopheretal.Americanjournalofkidney.

vol.73,1(2019):72-81.

CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病；CKD-JAC，慢性肾病-日本队列研究；CRIC，美国慢性肾功能不全队列研究；FBS，空腹血糖；HbA1c，糖化血红蛋白；HOMA-IR，胰岛素抵抗指数CKD患者糖尿病的患病率CKD患者糖尿病的发病率变量所有患者7HF患者发生CKD的风险增加，反之亦然CKD，慢性肾病；

eGFR，肾小球滤过率；IHD，缺血性心脏病；LVH，左心室肥厚；HF，心力衰竭；HR，风险比；OR，比值比；CI，置信区间1.GeorgeLK,KoshySKG,MolnarMZ,etal.

CircHeartFail.2017;10(8):e003825.2.Sarnak,MarkJetal.Hypertension(Dallas,Tex.:1979)vol.42,5(2003):1050-65.HF患者发生CKD和eGFR快速下降的风险是非HF患者的两倍以上。OR，95%CIHR，95%CI年龄<60岁>60岁种族非裔美国人非非裔美国人糖尿病合并不合并CVD合并

不合并平均收缩压<130mmHg>130mmHg强心治疗有无抗凝治疗有无循环利尿剂治疗有

无HF患者CKD和eGFR快速下降发生率eGFR快速下降CKDCKD患者IHD，LVH，HF的患病率高于一般人群。CKD患者CVD患病率IHDLVHHF一般人群8-13203-6CKD3-4级（糖尿病及非糖尿病)NA20-50NACKD1-4级（肾移植受体）1550-70NACKD5级（血液透析）407540CKD5级（腹膜透析）4075408T2DM合并CKD导致患者心血管结局更差Kadowaki,Takashietal.Diabetes,obesity&metabolismvol.24,12(2022):2283-2296.美国医保数据分析显示，与没有任何一种疾病的患者相比，患有T2DM或CKD的患者心肌梗死、心力衰竭、肾脏替代治疗和死亡的发生率更高，且在同时患有T2DM和CKD的患者中上述结局的发生率最高。CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病无DM，无CKDDM，无CKD无DM，CKDDM，CKD发生率（每100患者年）充血性心衰急性心肌梗死肾脏替代治疗死亡9DMCKDCVD代谢性疾病、CVD和CKD共病应为一种综合征1.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.2.NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病；HF，心力衰竭；DM，糖尿病因此，DM等代谢性疾病以及CVD、CKD这三大类疾病不应被作为单独的疾病，三者应视为一种关联密切的综合征。随着认识加深，人们逐渐发现：过度脂肪累积（尤其是内脏脂肪）会导致炎症、胰岛素抵抗以及代谢风险，导致包括CVD在内的全身疾病；代谢异常在心肾相互作用的病理生理机制中发挥了重要作用；肾功能不全也越来越被认为是代谢性危险因素和CVD（尤其是心衰）的关键介质。102023年10月，AHA在Circulation杂志发表了关于CKM的主席建议；该建议提出了全新的CKM概念，并对CKM的定义、分期及综合管理分别进行了概述。AHA，美国心脏协会；CKM，心血管-肾脏-代谢综合征NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.AHA发布关于CKM的主席建议11心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）定义心血管-肾脏-代谢综合征（Cardiovascular-kidney-metabolicsyndrome，CKM）：定义为一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。1.NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.CKM的定义包括了CVD风险人群及CVD患者；CKM可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局风险。CKM：心血管-肾脏-代谢综合征；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病肥胖DMCVDCKD12CKM分期1.NdumeleCE,RangaswamiJ,ChowSL,etal.Circulation.2023;10.1161/CIR.0000000000001184.CKM，心血管-肾脏-代谢综合征；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病；

T2DM，2型糖尿病；KDIGO，改善全球肾脏病预后组织；HF，心衰；CHD，冠心病；PAD，外周动脉疾病0期：无心肾代谢危险因素1期：过度或异常的脂肪组织累积超重/肥胖腹型肥胖糖耐量异常非代谢性高血压2期：合并代谢高危因素和CKD高血压代谢综合征高脂血症T2DM中高危CKD非代谢性慢性肾病3期：合并亚临床CVD的CKM4期：合并临床CVD的CKM亚临床ASCVD亚临床CVD或同等危险程度的3期CKM：极高危的CKD（KDIGO热图定义的4期和5期CKD）使用风险预测计算的高CVD风险CHDHF房颤卒中PAD亚临床HF重视初级预防和保持心血管健康13CKM风险增强因素1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.CKM，心血管-肾脏-代谢综合征；HIV，人类免疫缺陷病毒CKM风险增强因素慢性炎症性疾病（如银屑病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、HIV感染/艾滋病）高危人群（南亚裔人群、低社会经济地位）高负担的不良健康社会决定因素精神障碍（如抑郁和焦虑）睡眠障碍(如阻塞性睡眠呼吸暂停症)性别特异性的风险增强因素早熟绝经史（年龄<40岁）不良妊娠结局史（如妊娠期高血压、早产、胎儿生长受限）多囊卵巢综合症勃起功能障碍高敏C反应蛋白升高(≥2.0mg/L)肾衰竭、糖尿病家族史风险增强因素会影响CKM各分期的进展14目录

什么是心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）？CKM的病理生理机制是什么？如何进行CKM的综合管理？15T2DMCKD4倍(onset)2-4倍（CHD）HF(new):RR2.14;HF(R):RR1.3950%31-40%50%2倍??目前T2DM导致CVD和CKD的机制已得到学术界的广泛关注及详细阐述。但心衰和CKD如何以及在多大程度上促进T2DM的发生发展目前并不清楚。CKM病理生理机制现有认知T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.CVD162023年7月，CardiovascularDiabetology发表了一篇关于心血管-肾脏-代谢疾病的综述；该综述总结了目前对T2DM，CVD和CKD这三种疾病之间相互作用的病理生理机制的认识；并探讨了针对其多重核心病理生理机制的治疗方案。T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.心血管-肾脏-代谢疾病综述发布17糖尿病导致心血管并发症的机制高血糖与内皮功能障碍、血管异常和炎症密切相关，且常合并血脂异常、高血压等CAD危险因素，促进AS斑块形成和进展，导致CAD。斑块脱落形成心肌梗死，导致缺血性心肌病，最终发展为心力衰竭。促进AS诱发缺血性心肌病糖尿病合并的高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗可直接损伤心肌，导致心肌肥大，局部RAAS激活，AGEs、钙稳态失调，脂肪酸代谢障碍和自主神经病变，导致糖尿病心功能障碍，甚至心力衰竭。糖尿病性心肌病1.Dunlay,ShannonMetal.Circulation

vol.140,7(2019):e294-e324.T2DM，2型糖尿病；AS，动脉粥样硬化；CAD，冠状动脉粥样硬化性心脏病；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；AGEs，晚期糖基化产物糖尿病高血糖，胰岛素抵抗，高胰岛素血症心肌肥大/左心室肥厚RAAS激活钙传递脂肪酸代谢AGEs自主神经功功能紊乱糖尿病性心肌病纤维化糖尿病性心衰缺血性心肌病CAD炎症脂代谢紊乱内皮功能障碍18T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRS肾小球高滤过足细胞肥大脱失凋亡裂隙隔膜异常肾小球基底膜增厚电位降低肾小球内皮细胞多糖-蛋白质复合物/电荷减少渗透性增加血管疾病缺血蛋白尿系膜细胞肥大基质扩张系膜溶解肾小球硬化肾小球间质损伤GFR降低糖尿病糖尿病导致CKD的机制1.Jefferson,JAetal.Kidneyinternational

vol.74,1(2008):22-36.CKD，慢性肾病；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；GFR，肾小球滤过率糖尿病导致CKD的发病机制复杂，包括代谢紊乱、肾脏血流动力学异常、RAAS过度激活、氧化应激、炎症等。多种因素综合作用引起：肾小球足细胞和内皮细胞损伤；系膜基质扩张和肾小球基底膜增厚；动脉粥样硬化；肾小管萎缩和纤维化；最终导致蛋白尿和/或GFR降低。19T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRSCVD和CKD如何促进T2DM发生？T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病；IHC，缺血性心脏病；DCM，糖尿病性心肌病，RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.T2DMCKD4倍(onset)50%31-40%50%2倍??CVD肾血流动力学异常、RAAS、氧化应激、炎症高血糖、内皮功能障碍、炎症、胰岛素抵抗等（IHC/DCM）20CVD促进T2DM主要与胰岛素抵抗相关神经体液过度激活：心衰患者SNS，RAAS过度激活，NPs活性降低，导致骨骼肌血管收缩，灌注不足，组织葡萄糖摄取减少，导致胰岛素敏感性降低。糖毒性以及FFA异位沉积导致β细胞凋亡和功能障碍。功能障碍：心衰患者活动受限，肌肉血流量减少导致葡萄糖利用降低及胰岛素抵抗，此外，肌肉流失可能导致更严重的功能障碍和胰岛素抵抗。炎症和氧化应激状态：心衰导致的慢性炎症和氧化应激状态也促进T2DM的发生发展。SNS，交感神经系统；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；NPs，利钠肽；ANGII，血管紧张素II；NPs，脑钠肽1.PalazzuoliA,IacovielloM.HeartFailRev.2022;28:585–96.2.Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetology

vol.22,1195.31Jul.2023.CVD促进T2DM发生发展的病理生理机制主要与胰岛素抵抗相关，包括神经体液过度激活、功能障碍和炎症及氧化应激状态。不利的代谢性病理生理机制炎症氧化应激T2DM心衰功能障碍神经体液调节SNSANGII醛固酮利钠肽21T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRSCKD通过多种因素导致胰岛素抵抗Thomas,SandhyaSetal.Kidneyinternational

vol.88,6(2015):1233-1239.2.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.CKD，慢性肾病一般因素：运动缺乏。CKD相关因素：慢性炎症、氧化应激，维生素D缺乏，代谢性酸中毒，贫血，脂肪因子紊乱，微生物毒素等。CKD通过多种因素导致胰岛素抵抗慢性肾病炎症胰岛素抵抗氧化应激维生素D缺乏脂肪因子紊乱贫血缺乏运动代谢性酸中毒肠道微生物胰岛素抵抗葡萄糖摄取糖原生成脂肪合成葡萄糖摄取脂肪分解葡萄糖摄取糖原合成蛋白质合成CKD导致胰岛素抵抗的因素22T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRS慢性炎症和氧化应激、代谢性酸中毒：促炎因子通过信号转导蛋白的翻译后修饰（抑制IRS-1，PI3K，AKT磷酸化），促进胰岛素抵抗；氧化应激导致ROS升高，直接或间接影响胰岛素信号转导。此外，炎症、氧化应激、代谢性酸中毒等也会激活E3泛素连接酶，导致IRS-1通过UPS被降解，降低AKT磷酸化，导致胰岛素抵抗。维生素D缺乏：维生素D参与β-细胞内钙调节胰岛素释放。毒素：尿素、对甲酰硫酸酯等通过炎症或直接损伤β细胞功能，导致胰岛素分泌缺陷。运动缺乏：CKD患者运动减少，导致胰岛素抵抗。CKD通过多种因素导致胰岛素抵抗1.ThomasSS,ZhangL,MitchWE.KidneyInt.2015;88:12.

2.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.T2DM，2型糖尿病；CKD，慢性肾病；ROS，活性氧；IRS-1，胰岛素受体底物-1；PI3K，磷脂酰肌醇3-激酶；AKT；蛋白激酶B；UPS，泛素-蛋白酶体系统；IR，胰岛素抵抗CKD对胰岛素信号通路的作用胰岛素抵抗IRS-1降解26S蛋白酶泛素化过多的能量胰岛素/IGF-1过多炎症E3泛素连接酶炎症通过UPS介导IRS-1降解导致胰岛素抵抗慢性肾病炎症ANGII代谢性酸中毒尿毒症毒素葡萄糖糖原合成蛋白质合成蛋白质降解脂质合成脂解作用胰岛素23T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRS糖尿病加剧心肾综合征（CRS）HF促进CKD：HF时心输出量降低、有效血容量降低和以及过量血管收缩介质导致慢性肾灌注不足和eGFR降低，促进CKD的发生发展。CKD损害心功能：水钠潴留和RAAS过度激活加剧高血压，增加心脏前后负荷。上述血流动力学异常连同尿毒症毒素和慢性炎症等，共同导致心脏重塑和心功能恶化，后者加剧CKD的进展，形成HF和CKD的恶性循环。1.Raina,Rupeshetal.Cardiologyresearchvol.11,2(2020):76-88.2.MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.3.刘茜,周华等，心肾综合征发病机制和治疗的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(2):1-5.T2DM-CVDT2DM-CKDCVD-T2DMCKD-T2DMCRSCRS，心肾综合征；HF，心衰；CKD，慢性肾病；SNS，交感神经系统；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；ROS，活性氧；ESKD，终末期肾病糖尿病加剧CRS，导致恶性循环：糖尿病状态下，SNS及RAAS过度激活，氧化应激和炎症、内皮细胞功能障碍、糖脂毒性以及高血压、高血脂、肥胖等合并症进一步加剧CVD、CKD及T2DM的恶性循环。低心输出量慢性低灌注静脉压升高心脏重构心室功能受损心衰SNS和RAAS过度激活血流动力学改变糖脂毒性内皮功能障碍炎症氧化应激动脉粥样硬化心室肥厚心肌纤维化和缺血贫血尿毒素Ca2+/P失调血管及组织钙化水钠潴留高血压RAAS过度激活炎症因子肾小管间质纤维化肾小球硬化eGFR下降/白蛋白尿进展性CKDESKD亚临床炎症神经体液异常内皮功能障碍肾血管阻力增加糖尿病合并症：高血压脂代谢紊乱肥胖24CRS定义：心脏和肾脏任意一个器官急性或慢性功能不全导致的另一器官急性或慢性损伤而引起的临床综合征，血流动力学和神经体液调节异常是CRS病理生理机制的关键因素。小结：CKM的病理生理机制SNS，交感神经系统；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统；IHC，缺血性心脏病，DCM，糖尿病性心肌病Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetologyvol.22,1195.31Jul.2023.T2DMCKD神经体液异常（

SNS，RAAS过度激活，NPs活性降低）、功能障碍、炎症及氧化应激CVD肾脏血流动力学异常、RAAS、氧化应激、炎症高血糖、内皮功能障碍、炎症、胰岛素抵抗等（IHC/DCM）慢性炎症、氧化应激，维生素D缺乏，代谢性酸中毒，贫血，脂肪因子紊乱，微生物毒素亚临床炎症、神经体液异常、内皮功能障碍、肾血管阻力增加水钠潴留、高血压、RAAS过度激活、炎症、贫血、尿毒素25代谢性疾病、心肾疾病之间的恶性循环1.Kadowaki,Takashietal.Diabetes,obesity&metabolismvol.24,12(2022):2283-2296.2.Marassi,Marella,andGianPaoloFadini.Cardiovasculardiabetology

vol.22,1195.31Jul.2023.CKM的病理生理机制总结如下：T2DM和CVD、CKD相互作用的机制：糖尿病通过高血糖、AGEs的产生、胰岛素抵抗、RAAS过度激活、脂毒性、内质网应激、钙处理异常、线粒体功能障碍和能量代谢障碍、氧化应激和慢性炎症等导致心肾损伤，上述部分病理生理改变也出现在CVD和CKD中，促进T2DM的发生发展。恶性循环：代谢性疾病、CVD和CKD之间的病理生理机制相互作用，导致CKM的恶性循环。CKM，心血管-肾脏-代谢综合征；T2DM，2型糖尿病；CVD，心血管疾病；CKD，慢性肾病心血管疾病心脏疾病收缩和舒张功能障碍糖尿病性心肌病反应性纤维化微血管和大血管病变左心室肥厚瓣膜钙化血管内中膜钙化慢性肾病肾小球超滤肾小球高压肾小球肥大TGF反馈紊乱细胞外基质过度累积肾小管间质纤维化肾小球硬化代谢性疾病骨骼肌血流量减少胰岛素抵抗脂解作用增加游离脂肪酸升高低血糖脂代谢紊乱高血糖胰岛素抵抗SNS激活RAAS激活脂毒性AGEs内质网应激钙处理异常线粒体功能紊乱ROS慢性炎症内皮功能障碍ANP/BNP升高26目录什么是心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）？CKM的病理生理机制是什么？如何进行CKM的综合管理？27全生命周期管理：不同生命阶段CKM的筛查1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.CDC，美国疾病控制与预防中心；KDIGO，改善全球肾脏病预后组织；SDOH，社会健康决定因素；FPG，空腹血糖；OCTT,口服葡萄糖耐量试验；HbA1c，糖化血红蛋白；ALT，谷丙转氨酶;；ASCVD，动脉粥样硬化心血管疾病生命阶段生命早期（<21岁）成年期（>21岁）监测手段超重/肥胖筛查（使用性别和年龄段的CDC生长曲线）：每年一次。血压评估(有CKM危险因素者强推荐)：无风险因素儿童，从3岁开始一年一次；超重肥胖或合并糖尿病、肾病或结构性心脏病的儿童，每次就诊时进行评估。心理和行为健康以及社会健康决定因素(SDOH)筛查：所有儿童。空腹血脂检查：9-11岁之间筛查一次，17至21岁复查。若家族史提示早发心血管疾病或明显原发性高胆固醇血症，则建议从2岁开始进行筛查。FPG/OGTT/HbA1c,ALT检查：9-11岁之间开始。上述结果均正常的肥胖儿童，每2-3年复查一次。上述结果均正常的超重儿童，如果合并额外的风险因素*，每2-3年复查一次。SDOH筛查

。BMI和腰围：每年一次。代谢综合征(高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固酸和高血糖)筛查：CKM2期患者，每年筛查。CKM1期或有妊娠糖尿病病史患者，每2-3年筛查一次。CKM0期患者，每3-5年筛查一次。与MASLD相关的肝纤维化筛查：DM、DM前期或≥2代谢风险因素患者，建议每1-2年使用FIB-4指数筛查。尿白蛋白/血清肌酐/胱抑素C的评估：为便于KDIGO分期，对于CKM2期或更高的患者，每年评估；KDIGO风险更高的患者,可增加频次。冠状动脉钙化筛查：具有10年ASVCD中等风险的患者，合理进行，以指导强化预防治疗。亚临床心力衰竭筛查：对于年龄、合并症和风险评分较高的患者，可能需要进行超声心动图和/或心脏生物标志物检测（尚不明确）。*如家庭肥胖相关疾病史、高血压或高血脂、吸烟史。28CKM的治疗策略MarassiM,FadiniGP.CardiovascDiabetol.2023Jul31;22(1):195.整体治疗策略：由于T2DM、HF和CKD经常共存，且具有共同的相互作用的病理生理机制，因此应对心血管-肾脏-代谢综合征采用具有多重作用靶点的整体治疗策略，从而产生协同作用，改善患者预后。已证实对CKM有益的药物及其对CKM的作用靶点T2DM，2型糖尿病；HF，心力衰竭；CKD，慢性肾脏疾病；SGLT2i，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂。代谢靶点心血管靶点肾脏靶点SGLT2iT2DM超重高血压心衰心血管死亡CKDESKD白蛋白尿GLP-1RAT2DM超重/肥胖高血压动脉粥样硬化卒中心血管死亡白蛋白尿CKD非奈利酮T2DM(?)高血压心衰CKD替尔泊肽（GIP/GLP-1双受体激动剂）T2DM超重/肥胖心血管危险因素白蛋白尿？CKD？29GLP-1RA心肾获益的机制UssherJR,DruckerDJ.NatRevCardiol.2023.GLP-1RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；CNS，中枢神经系统；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病GLP-1RA主要通过以下机制发挥心肾保护作用：作用于CNS抑制食欲，减少脂肪累积，减轻体重；调节血脂，改善脂肪肝；作用于肾脏降低白蛋白尿及延缓GFR下降；作用于血管，降低血压及改善微循环和冠脉血流；改善动脉粥样硬化，抑制炎症；减少心肌细胞凋亡，抑制炎症，改善心肌糖代谢。30CNS食欲脂肪细胞脂肪肝循环脂质GLP-1RA微循环和冠脉血流血压炎症凋亡炎症糖代谢心血管获益肝脏动脉粥样硬化斑块血管心脏肾脏脂肪累积体重斑块稳定性白蛋白尿GFR降低斑块血栓SGLT2i心肾获益的机制DeFronzoRA,NortonL,

et,

al.

NatRevNephrol.2017;13:11–26.SGLT2i，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GFR，肾小球滤过率；CV，心血管；GLUT4，葡萄糖转运蛋白4；HGP，肝葡萄糖生成；SNS，交感神经系统SGLT2i主要通过增加尿糖和钠的排泄发挥心肾保护作用：尿糖和钠排泄增加导致入球小动脉收缩，降低肾小球压力，改善GFR。葡萄糖重吸收减少导致动静脉葡萄糖浓度差增大，激活肾神经，将信号传递到肝脏，增加肝脏葡萄糖的产生。通过降糖解除糖毒性，改善β细胞功能和肌肉胰岛素敏感性。增加胰高血糖素的分泌，与肾神经和交感神经系统(SNS)的激活相一致，刺激肝脏葡萄糖的产生。通过降低血容量、降压及改善动脉硬化降低心室容积、增加室壁顺应性和减少心肌耗氧量，从而减少心血管事件和心衰的风险。代谢作用胰腺GFR正常化肾病葡萄糖和钠排泄入球小动脉收缩31β细胞功能糖原输出CV事件心衰肝脏肌肉心脏胰岛素敏感性GLUT4转位血糖血容量血压动脉硬度葡萄糖=90mg葡萄糖=80mg胰高糖素SNSGIP/GLP-1双受体激动剂心肾保护作用有待进一步研究HammoudR,DruckerDJ.

NatRevEndocrinol.2023;19(4):201-216.GIP，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽；GLP-1，胰高糖素样肽-1；GIPR，GIP受体；GLP-1R，GLP-1受体临床前研究显示，GIP和GLP-1均可改善动脉粥样硬化。二者均在心脏和血管中表达，GLP-1R在肾脏中表达，提示GIP/GLP-1双受体激动剂可能具有潜在的心肾保护作用，仍需进一步研究。目前GIP/GLP-1双受体激动剂在糖尿病或肥胖患者中的心血管结局试验正在进行中。32肾脏入球小动脉出球小动脉内皮细胞心肌细胞内皮细胞血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞肾小球血管心脏肾脏保护水钠排泄血压尿白蛋白缩血管和NO产生系统炎症泡沫细胞形成心脏保护心脏收缩功能心率糖摄取巨噬细胞驱动的炎症泡沫细胞产生血管平滑肌细胞增殖动脉重塑MRA肾脏获益的机制González-JuanateyJR,GórrizJL,et,al.AnnMed.2023;55:502–13..MRA，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂；MR，非甾体类盐皮质激素受体；ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂非奈利酮为一种新型MRA，可以显著降低T2DM合并CKD患者心肾复合终点事件的风险。MRA通过多种途径发挥心肾保护作用：MRA可以高效阻断MR激活，减轻MR过度活化导致的系膜细胞增殖及凋亡，进而减轻肾小管损伤；MRA还可抑制炎症，减少肾小球和小管间质胶原沉积和巨噬细胞浸润；MRA还能激活肾小管上皮间质转化，抑制肾脏纤维化。尿糖尿钠排泄渗透性利尿尿酸尿钠潴留钠钾泵改变纤维化炎症肾小管间质纤维化髓系细胞肾小球硬化及肥大系膜细胞增殖和凋亡纤维化，炎症入球小动脉调节出球小动脉扩张33AHA主席建议CKM管理：1-3期预防心血管疾病1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.AHA，美国心脏协会；SDOH，社会健康决定因素；STOP：肥胖防治策略；BMI，体质指数；ASCVD，动脉粥样硬化性心脏病；TG，甘油三酯；ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；HbA1c，糖化血红蛋白；CAC，冠状动脉钙化；SGLT2i，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂1-3期：合并CVD危险因素的CKM患者促进心血管健康，强调AHA生命8要素：健康饮食，多运动，戒烟，健康睡眠，体重管理，控制胆固醇、血糖、血压系统筛查SDOH（使用多途径）：纳入社区卫生工作者和护理人员；充分利用现有的社区资源和社区项目跨学科护理-通过CKM协调员和跨学科团队有针对性地将高危CKM患者转介给专科医生1期：过度或异常脂肪累积尝试使用STOP肥胖工具包进行减肥考虑通过综合团队指导生活方式改变和减重方式选择(减重药物，代谢手术，营养，药物，心理健康，社区卫生工作者)：强化生活方式干预药物治疗（BMI>30kg/m2,且无并发症)减肥手术(BMI>40kg/m2，无并发症)若强化生活方式干预糖耐量仍持续异常，可考虑二甲双胍。2期:已有CKM危险因素对代谢综合征进行针对多种危险因素的强化生活方式干预未得到有效控制的代谢综合征起始药物治疗进行全面控制高甘油三酯血症生活方式调整在中高风险ASCVD患者中最大化他汀类药物治疗TG>500mg/dL→贝特类TG:135-499mg/dL+糖尿病+额外风险→使用EPA高血压生活方式调整遵循既定的高血压指南使血压<130/80mmHg糖尿病合并白蛋白尿→优先使用ACEI/ARBCKD患者→优先考虑ACEI/ARB中高危慢性肾脏疾病蛋白尿（UACR>30mg/g）→ACEI/ARBCKD(伴或不伴糖尿病)→SGLT2i’DKD使用ACEI/ARB后仍有残留蛋白尿(>30mg/g)，→非奈利酮(可在SGLT2i基础上使用)糖尿病生活方式改变中高强度的他汀类药物高风险患者使用依折麦布含有合并症患者降糖药物治疗使用方法:BMI≥35kg/m→GLP-1RAHbA1c≥9%或高胰岛素剂量→GLP-1RACKD→SGLT2i考虑联用二甲双胍HbA1c≥7.5%或已使用胰岛素→联用二甲双胍和CV获益降糖药→CV获益降糖药物(不用联合二甲双胍，若已使用，继续)HbA1c<7.5%第3期:合并亚临床CVD的CKM亚临床动脉粥样硬化CAC>0他汀类药物适用于中度风险患者CAC>100如果出血风险低，建议使用阿司匹林建议根据CKM情况考虑其他降低ASCVD风险的药物（例如，PCSK9i，GLP-1RA）亚临床心衰EF<40%→ACEI/ARB，β-阻滞剂糖尿病→SGLT2i合并其他同类CVD危险因素的3期CKM患者极高危CKD量表测出的CVD高危患者34AHA主席建议CKM管理：4期提供心血管疾病的优质诊疗1.Ndumele,ChiadiEetal.Circulation,10.1161/CIR.0000000000001184.9Oct.2023.4期:合并CVD的CKM患者促进心血管健康，强调AHA生命8要素：健康饮食，多运动，戒烟，健康睡眠，体重管理，控制胆固醇、血糖、血压对SDOH进行系统筛查：使用有效的工具，将社区卫生工作者和护理导航员纳入护理团队，利用现有的社区资源和社区项目跨学科护理跨学科团队：运用CKM协调员与跨学科团队有针对性地将高危CKM患者转介给专科医生。HF：所有患者使用指南推荐的治疗方案ASCVD：所有患者使用阿司匹林和高强度他汀类药物，根据LDL水平/目标或存在高危ASCVD考虑添加依折麦布和PCSK9i过度或异常脂肪累积的管理尝试使用STOP肥胖工具包进行减肥考虑通过综合团队指导生活方式改变和减重方式选择(减重药物，代谢手术，营养，药物，心理健康，社区卫生工作者)：强化生活方式干预药物治疗$（BMI≥27kg/m2)减肥手术(BMI≥35kg/m2)在强化生活方式干预下糖耐量仍持续异常，可考虑二甲双胍高甘油三酯血症最大程度调整生活方式并使用他汀类药物TG>500mg/dL使用贝特类TG:135-499mg/dL+糖尿病+额外风险使用EPA高血压生活方式调整遵循既定的高血压指南使血压<130/80mmHg糖尿病或CKD患者和白蛋白尿→优先使用ACEI/ARB；对于顽固性高血压可考虑类固醇MRA在HFrEF患者避免使用CCB有HFrEF非裔美国患者→在GDMT后优先肼屈嗪+异山梨醇慢性肾脏疾病蛋白尿（UACR>30mg/g）→ACEI/ARBHFrEF

患者首选ARNi

（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）DKD使用ACEI/ARB后仍有残留蛋白尿(>30mg/g)，→非奈利酮(可在SGLT2i基础上用)糖尿病生活方式调整如果HbA1c≥7.5%，联合使用二甲双胍与心血管获益的降糖药ASCVD降低MACE→SGLT2i*或GLP1-RA降低HF住院率→SGLT2iGLP1-RA/SGLT2i的使用：BMI≥35kg/m2→添加GLP-1RAHbA1c≥9%或高胰岛素剂量→→GLP-1RACKD→SGLT2i*合并HF→SGLT2i*