神经内科病史采集及神经系统查体

1、5/2/20221 病史采集 （taking the history） 南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科 5/2/20222 意义 对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义 有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病 可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病 还可能提示病变的部位5/2/20223 注意事项 患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等 要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断 明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等 对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。

2、如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等 注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义5/2/20224 现病史 （present history） 起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素 疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等5/2/20225神经系统疾病常见症状头痛（headache）头晕（dizziness）瘫痪（paralysis）躯体感觉障碍（somatesthesia disorder）疼痛（pain）痫性发作（sei

3、zure）视力障碍（vision disorder）5/2/20226头痛 部位：全头痛或局部头痛 性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛 疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系 有无先兆及伴发症状5/2/20227头晕要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感）伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系 5/2/20228瘫痪 发病急缓 瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 进展情况：是否进展，进展速度及过程 伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等5

4、/2/20229躯体感觉障碍 性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作 部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害 注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等5/2/202210疼痛 问清部位、性质、规律、伴发症状 注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等5/2/202211痫性发作 发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣 是否确定病人有失神、无意识言语或动作 发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁 发作后症状：睡眠、头痛、

5、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程 病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效5/2/202212视力障碍 视力减退或失明 视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤 复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等5/2/202213过去史（past history） 外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等 感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等 内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病 过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史5/2/202214个人史（personal

6、history） 了解出生、生长发育情况 生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药 母亲妊娠时的健康状况5/2/202215家族史（family history） 对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要 询问家族成员中患同样疾病及分布情况 注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史5/2/202216神经系统检查神经系统检查(The Neurologic Examination)5/2/202217 概述全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全神经系统：中枢神经系统和周围神经系统检查内容 一般检查 脑神经(cranial nerve)检查 运动系统(motor system)检查

7、感觉系统(sensory system)检查 反射(reflexes)检查 自主神经(autonomic nerve)检查 5/2/202218 (一)一般检查意识障碍: 嗜睡 昏睡 昏迷:浅,中,深昏迷精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍5/2/202219（二）脑神经检查12对脑神经: 主要支配头、面部 嗅神经；视神经；动眼神经； 滑车神经；三叉神经；外展神经； 面神经；位听神经；舌咽神经； 迷走神经； 副神经；舌下神经意义：帮助颅脑损害的定位诊断5/2/202220 嗅神经(olfactory nerve) 检查 检查方法：检

8、查方法： 首先要排除五官科疾病首先要排除五官科疾病 如鼻粘膜炎症或萎缩如鼻粘膜炎症或萎缩 意义：意义： 单侧减退或消失单侧减退或消失颅底损伤、颅底损伤、 颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区 肿瘤、癔症等肿瘤、癔症等 幻嗅幻嗅即钩回发作，额颞叶即钩回发作，额颞叶 癫痫先兆癫痫先兆嗅神经检查5/2/202221视神经(optic nerve)检查检查方法：检查方法： 1.视力（视力（vission）：分近、远视力表上读数、）：分近、远视力表上读数、 指数、光感、失明等指数、光感、失明等 cm 指数 眼前指数 眼前手动 眼前光感 完全失明（眼前光感消失）描述方法5/2/202222

9、2.视野视野(visual feild)： 分全盲、偏盲、双分全盲、偏盲、双 颞侧盲、颞侧盲、1/4象限盲象限盲 视野检查法视野检查法指测法指测法视野计检查法视野计检查法5/2/2022233. 眼底检查：用眼底镜检查眼底检查：用眼底镜检查视神经盘（视乳头）动脉静脉生理凹陷黄斑区5/2/202224、对脑神经检查法动眼神经（oculomotor nerve）：支配提上睑肌、提上睑肌、 上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外 作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维 由艾魏氏核发出）由艾魏氏核发出）滑车神经（滑车神经（

10、trochlear nerve）：支配上斜肌）：支配上斜肌外展神经（外展神经（abduct nerve）：支配外直肌）：支配外直肌5/2/202225检查法： 1. 外观：眼裂、眼睑、眼球 2. 眼球运动：运动方向、活动程度、复 视、眼球震颤 3. 瞳孔：正常瞳孔（34mm），对光反 射（直接、间接、调节） 5/2/202226 三叉神经(trigeminus nerve)感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔 粘膜运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）5/2/202227三叉神经(trigeminus)检查 A咬肌肌力检查；B&C 角膜反射检查； D三叉神经各支感觉检查；E下颌反

11、射检查5/2/202228面神经(facial nerve)检查A&B 周围性面瘫；C 中枢性面瘫 主要支配面部表情肌，以及味觉功能视诊运动检查味觉检查5/2/202229位听神经(auditory nerve)检查听力检查：耳蜗功能前庭功能检查：眩晕、眼球震颤、平衡A&B Rinne 试验C Weber 试验5/2/202230 、对脑神经检查舌咽神经(glossopharygeal nerve)迷走神经(vagus nerve)运动：发音、进食、软腭运动、咽反射感觉：舌后1/3味觉A 右软腭下垂B吞咽反射5/2/202231 副神经(accessory nerve)检查支配

12、胸锁乳突肌、斜方肌A 耸肩B 转颈5/2/202232 舌下神经(hypoglossal nerve)检查 A 伸舌方向； B 伸舌速度 有无舌肌萎缩有无肌束颤动伸舌有无偏斜5/2/202233（三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查 随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 肌力分级肌力分级 ： 0度度完全瘫、无肌收缩完全瘫、无肌收缩 度度见有肌收缩、无肢体活动见有肌收缩、无肢体活动 度度不能抗引力、但肢体可以平面移动不能抗引力、但肢体可以平面移动 度度抗引力、肢体可以抬起离开床面、抗引力、肢体可以抬起离开床面、 但不能抗阻力但不能抗阻力 度度能抗阻力、但较正常

13、肌力差能抗阻力、但较正常肌力差 度度肌力正常范围肌力正常范围5/2/202234（2）肌张力）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度静止状态下的肌肉紧张度 肌张力增高肌张力增高 折刀样折刀样 铅管样或齿轮样铅管样或齿轮样 肌张力减弱肌张力减弱5/2/202235（3）不自主运动）不自主运动 震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震 颤、动作性震颤、扑翼样震颤 舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变 手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫 手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒 摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷5/2/202236（4）共济运动）共济运动 指鼻试验(fin

14、ger nose test) 指指试验(ringer finger test) 轮替动作(alternate motion) 跟膝胫试验(heel-knee-tibia test) 闭目难立征（Romberg 征）5/2/202237 （四）感觉系统检查（四）感觉系统检查1. 浅感觉检查：皮肤、粘膜 （1）痛觉；（2）温度觉 （3）触觉2. 深感觉检查: 深部组织的感觉 （1）运动觉；（2）位置觉； (3)振动觉3. 复合觉检查:皮层感觉 （1）定位觉；（2）两点辨别觉 （3）实体觉；（4）图形觉5/2/202238 (五)反射 浅反射 深反射 病理反射5/2/202239 浅反射： 角膜反射

15、（corneal reflex） 腹壁反射（abdomenal wall reflex） 提睾反射（cremasteric reflex） 5/2/202240深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应肱二头肌反射（biceps reflex）5/2/202241肱三头肌反射(triceps reflex)5/2/202242桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）5/2/202243膝反射（knee jerk）5/2/202244跟腱反射（achilles jerk）5/2/202245病理反射： 锥体束病损时，失去了对脑 干和脊髓的抑制功能，而释放出 的踝和趾背伸的反射作用。5/2/202246 病理反射5/2/202247脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现脑膜刺激