消化内科护理个案文件.doc

1、消化内科护理个案【患者基本信息】姓名：赖XX 年龄：92岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚职业：宗教 籍贯：广东省广州市住院号：0410182入院日期：202-10-20 07:10入院诊断：1.左肱骨外科骨折2.高血压3.糖尿病科室：2012-10-20至2012年10月25日 骨一科2012年10月26日至2012年11月04消化内科转科科别：2012年10月26日转消化内科2012年11月05转骨一科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限5小时。【现病史】患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院骨 科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190

2、mlnHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比索 洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。入院后予完善术前准备，于2012年10月24日送手术室 在气管插管全麻下行“左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术”，术程顺利。患者于术后第1 天解少量暗红色稀烂便2次，量约250mL考虑消化道出血可能，经住院总会诊后建议专科治疗, 与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。术后第二天，患者仍有解少量 稀烂褚红色便3次。转入后患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸 氧情况下呼吸平顺，精神胃纳唾眠可，小便正常。体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm双肺呼吸音 粗，未闻及

3、干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双 下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血渗液。转科诊断：L消化道出血查因：急性胃炎？ 2.高血压病3级 极高危组3. 2型糖尿病4.左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病”多年，自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗，病情控制稳定； 传染病史：无；过敏史：无；外伤史：无；手术史：无。否认输血史。预防接种史：按规定。【个人史】出生于本市，生长于本市。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史，否认饮酒史。【婚育史】已婚己育。【家族史】否认家族遗传性病史。【护理评估】1 .病史：

4、该患者于2012年10月20日07时10分因“跌倒至左肩部肿痛、活动受限5小时”收住我院 骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史，血压最高达190nlmHg水平，长期服用“厄贝沙坦、比 索洛尔”降压治疗，皮下注射胰岛素治疗。于2012年10月24日行“左肱骨外科颈闭合性骨折切 开复位内固术”。术后第1天解少量暗红色稀烂便2次，量约250ml。术后第二天，患者仍有解 少量稀烂褚红色便3次。患者无诉明显不适，间有轻微咳嗽，可咳出少量白色稀痰，低流量吸氧 情况下呼吸平顺，精神胃纳唾眠可，小便正常。2 .身体评估体查：Bp 170/80 mmHg HR 70bpm双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，

5、各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹稍隆，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结，未见渗血 渗液。3 .辅助检查2012-10-30病理报告单检查报告：胃镜活检：1.胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎，中-重度肠上皮化 生并慢性活动性炎；2.粘膜腺体内未见Giemsa染色阳性杆菌。2012-10-31胃镜检查报告：慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂（窦）。2012-10-31全腹部CT： 1、肝左叶小囊肿。2、左肾散在小囊肿。3、前列腺钙化。4、双侧 胸腔少量积液，左下肺节段外压不张。【护理诊断】1 .疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不 当有关。腹痛与胃粘膜炎性病变

6、有关2 .营养失调低于机体需要量与畏食、消化吸收不良有关3 .潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等4 .躯体移动障碍与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关5 .知识缺乏缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识【目标】1 .病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情 感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。2 .能配合进行肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给；躯体活动 能力逐步恢复正常。3 .便血的次数、量减少或停止。生命体征正常，无并发症发生。4,能掌握和运用相关的健康知识

7、【护理措施】一、休息安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避 免不必要的搬动。二、饮食护理指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗 糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。改变不良饮食习惯，少量多餐，忌食生拌粗纤维高的 蔬菜、含气饮料。使能量的摄入和需要达到平衡。戒烟、戒酒。三、注意观察病情变化，预防并发症。保持水,电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温。注意 呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留 的时间，如出血量多，停留的时问

8、短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗 或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕 厥等症状时，应考虑有新鲜出血。如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或 烦躁不安时，应置床档，防止坠床。上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸 收，易引起氮质血症。 观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。四、生活护理保祥病室清洁安静，空气新鲜。注意保暖，防止受凉。保持床单位整洁、平整。教会患者及家属 使用便盆。每2小时给予患者翻身、拍背。保持患者大便通畅，嘱患者勿用力排便及咳嗽。根据 病人生活自理情况，适当

9、给予其口腔护理，保持口腔清洁。五、安全护理防跌倒：嘱患者离床活动时要有家属或医务人员陪伴，不能自行活动、行走。一旦发生跌倒情 况，要立即通知护理人员。患者在床上休息时要拉起床栏，以防坠床。地面保持干燥，防湿、 防滑。呼叫器和常用物品应置于床头病人伸手可及处。病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布 衣服，衣着应宽松。病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤病人, 以免分散其注意力。患者不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。行走不稳或不太不稳 者，选用合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。八、心理护理给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表

10、达 自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；避免不良刺激和伤害病人自尊的 言行。正确对待康复训练过程中的病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲 观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能 力与自信心。营造和谐气氛和舒适休养环境九、康复护理观察患侧手指血运、感觉、活动；固定期间作手指、肘、肩伸屈活动，肘关节活动：肘关节屈伸, 前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的 灵活性、协调性和精细动作训练：用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、 用筷子、写字、梳头、系扣子等

11、动作来训练手指。康复训练的注意事项：训练与休息相结合，避 免过度疲劳，密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻 炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。十、用药护理 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血 时速度不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等2,遵医嘱补钾、输血及其他血 液制品。十一、胃镜检查的护理向患者仔细介绍检查的相关知识，配合方法和可能出现的问题，消除患者的紧张情绪，主动配合 检查。指导患者行胃肠道准备，术前禁食水4小时以上。【护理评价】1 .病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情 感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。疼痛得到缓解。2 .能按计划坚持肢体功能的康复训练，掌握正确的进食方法，营养充足；躯体活动能力逐渐 增强。3 .病人便血停止。生命体征正常，无并发症发生。4 .病人能够简述本病的病因和预防知识【健康教育】向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一 些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保 持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗