妇产科学课件：子宫内膜异位症1pp-2017.4.11本科教案

1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症 Endometriosis温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 耿筱虹耿筱虹谜一样的疾病谜一样的疾病v子宫内膜异位性疾病，包括子宫内膜异位症子宫内膜异位性疾病，包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常可并存。其被喻位子宫内膜所致，临床上常可并存。其被喻为为“生长于体内的荆棘生长于体内的荆棘”，蔓延在女性最具，蔓延在女性最具生命力和创造力的人生阶段，侵蚀着全球生命力和创造力的人生阶段，侵蚀着全球2亿亿女性的健康女性的健康。 几个令人惊讶的数字几个令人惊讶的数字v最常见妇科疾病之

2、一最常见妇科疾病之一v约约5-10%育龄妇女患此病育龄妇女患此病v亚洲发病人数超过其他各大洲总和亚洲发病人数超过其他各大洲总和v伴有不孕的妇女中约伴有不孕的妇女中约50%与该病有关与该病有关v伴有盆腔疼痛的妇女中发病率高达伴有盆腔疼痛的妇女中发病率高达50-70%内异症几乎涵盖妇科学所有领域内异症几乎涵盖妇科学所有领域v懂得了内异症，就是懂得了妇科学懂得了内异症，就是懂得了妇科学William Osler生殖内分泌生殖内分泌影像学影像学外科学外科学肿瘤学肿瘤学遗传学遗传学病理学病理学内镜技术内镜技术定义定义vEndometriosis当具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）当具有活性的子宫内膜组

3、织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位时，称为子宫内出现在子宫内膜以外的部位时，称为子宫内膜异位症膜异位症vAdenomyosis子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时发病率发病率v育龄期是内异症的高发年龄育龄期是内异症的高发年龄v近年来发病呈明显上升趋势近年来发病呈明显上升趋势盆腔疼痛与痛经盆腔疼痛与痛经20-90%妇科手术妇科手术 5%15%； 25-35%不孕患者与之相关不孕患者与之相关发病年龄发病年龄v见于生育年龄妇女，见于生育年龄妇女，2545岁岁发病部位发病部位 卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面、覆卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面、覆盖直肠子宫陷凹、

4、乙状结肠的腹膜层、阴道盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层、阴道直肠隔直肠隔, 以卵巢为多见占以卵巢为多见占80%。发病部位发病部位2： 脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结、手、臂、大腿。淋巴结、手、臂、大腿。发病机制发病机制子宫内膜异位症为良性病变，具有恶性肿瘤子宫内膜异位症为良性病变，具有恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力的远处转移和种植生长能力子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 1921年年Sampson提出：经血逆流致内膜种提出：经血逆流致内膜种植。此学说解释盆腔内形成典型的内膜异植。此学说解释盆腔内形成典型的内膜异位症，但无法解释盆腔外的子宫内

5、膜异位位症，但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症。症。淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 解释远离盆腔部位的解释远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症子宫内膜异位症体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 体腔上皮（卵巢表面上皮、盆腔腹膜）具体腔上皮（卵巢表面上皮、盆腔腹膜）具有高度化生潜能在经血、慢性炎症或持续有高度化生潜能在经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激，转变成子宫内膜样组织。卵巢激素刺激，转变成子宫内膜样组织。v诱导学说诱导学说v遗传学说遗传学说免疫与炎症因素免疫与炎症因素子宫内膜子宫内膜IgG、补体、补体C3、抗子宫内膜抗体、抗子宫

6、内膜抗体体液免疫改变、细胞免疫异常体液免疫改变、细胞免疫异常病理病理 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血、伴有周围纤维组织增生和粘连形成，出血、伴有周围纤维组织增生和粘连形成，出现紫褐色斑点或小泡、大小不等颜色各出现紫褐色斑点或小泡、大小不等颜色各异实质结节、包块。异实质结节、包块。卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿 卵巢内的异位内膜因反复出血形成单个或多卵巢内的异位内膜因反复出血形成单个或多个囊肿，囊肿内含暗褐色黏糊状陈旧性血，个囊肿，囊肿内含暗褐色黏糊状陈旧性血，似巧克力液体，故称巧克力囊肿。似巧克力液体，故称巧克力囊肿。卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿v可

7、造成年轻女性的的疼痛和不孕可造成年轻女性的的疼痛和不孕v对卵巢功能也有破坏作用对卵巢功能也有破坏作用v不当的手术会加剧卵巢受损不当的手术会加剧卵巢受损v甚至导致卵巢功能早衰甚至导致卵巢功能早衰v可以合并深部内异症：累及输尿管，肠管可以合并深部内异症：累及输尿管，肠管等等右侧单个异位囊肿 异位囊肿合并卵管积液 左侧单个异位囊肿 双侧异位囊肿 早期病例早期病例 腹膜处见无色素改变、白色混浊腹膜灶、火腹膜处见无色素改变、白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、膜样息肉灶、卵巢下粘连。焰状红色灶、膜样息肉灶、卵巢下粘连。紫点腹膜型 紫兰色结节 血管赘生型 腺体型病灶 镜下结构镜下结构1.子宫内膜上皮子宫内膜上皮

8、 2.内膜腺体或腺样结构内膜腺体或腺样结构3.内膜间质及出血内膜间质及出血4.少量内膜间质细胞囊壁中发现红细胞或含铁血黄素少量内膜间质细胞囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞的巨噬细胞临床分期临床分期1997年美国生殖学会（年美国生殖学会（AFS）提出修正分期法，）提出修正分期法，需在腹腔镜或剖腹探查术时进行，根据内膜需在腹腔镜或剖腹探查术时进行，根据内膜异位病灶部位、数目、大小和粘连程度评分，异位病灶部位、数目、大小和粘连程度评分，分为分为期。期。渐进性、继发性痛经渐进性、继发性痛经部位：下腹部、腰骶部、放射致阴道、会阴、肛门或部位：下腹部、腰骶部、放射致阴道、会阴、肛门或大腿大腿时间：经

9、期第一日、月经来潮时间：经期第一日、月经来潮1 12 2日日疼痛程度与病灶大小并不一定呈正比。疼痛程度与病灶大小并不一定呈正比。痛经和持续性下腹痛痛经和持续性下腹痛 月经失调月经失调 经量增多经量增多 经期延长经期延长 经前点滴出血经前点滴出血不孕不孕 盆腔内器官和组织广泛粘连输卵管蠕动减弱，盆腔内器官和组织广泛粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取和受精卵运行。影响卵子排出、摄取和受精卵运行。黄体期功能不足黄体期功能不足25%-45%卵巢是卵巢是EM高发部位高发部位减弱减弱LH功能，影响排卵功能，影响排卵病变在卵巢引起功能紊乱病变在卵巢引起功能紊乱未破卵泡黄素化综合征未破卵泡黄素化综合征 卵

10、巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化。卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化。查体查体1、体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变（无受孕、体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变（无受孕可能）可能）2、排卵期后、排卵期后410日，腹腔镜检卵巢表面未见排卵日，腹腔镜检卵巢表面未见排卵孔。孔。3、LH高峰后高峰后2日日 ，B超检查卵泡仍继续增大、腹超检查卵泡仍继续增大、腹腔液量无增加，腹腔液中腔液量无增加，腹腔液中E2、P无突发性增高无突发性增高自身免疫反应自身免疫反应v体内体内B淋巴细胞所产生抗子宫内膜抗体干扰淋巴细胞所产生抗子宫内膜抗体干扰早期受精卵的输送和着床。早期受精卵的输送和着床。v巨噬细胞增多吞噬精子和干扰卵细

11、胞的分裂，巨噬细胞增多吞噬精子和干扰卵细胞的分裂，导致不孕导致不孕。性交痛性交痛其他其他v膀胱子宫内膜异位症膀胱子宫内膜异位症 尿痛和尿频尿痛和尿频v输尿管子宫内膜异位症输尿管子宫内膜异位症 一侧腰痛和血尿一侧腰痛和血尿v其他部位：周期性疼痛、出血或快物增大。其他部位：周期性疼痛、出血或快物增大。体征：体征：v子宫后倾固定子宫后倾固定v 触痛性结节触痛性结节v附件区扪及与子宫相连囊性偏实性不活动包附件区扪及与子宫相连囊性偏实性不活动包块、轻压痛。块、轻压痛。诊断诊断v病史病史 v体征体征v辅助检查辅助检查v病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断 渐进性

12、继发性痛经渐进性继发性痛经 不孕不孕 v体征体征 v辅助检查辅助检查vB超：卵巢内膜异位囊肿壁较厚且粗糙不超：卵巢内膜异位囊肿壁较厚且粗糙不平，与周围脏器（子宫）粘连，囊肿内平，与周围脏器（子宫）粘连，囊肿内容物呈囊性、混合性或实性。容物呈囊性、混合性或实性。vCA125 200IU/ml 以上两种方法无特异性以上两种方法无特异性腹腔镜腹腔镜 最佳方法。最佳方法。子宫直肠陷凹部分封闭 子宫直肠陷凹完全封闭 分离粘连 电凝表浅病灶 囊肿表面电切一小口 钳抓囊壁 反地毯式分离囊壁 剔出囊肿 吸管插入囊肿内 吸除囊内液并冲洗囊壁 分离钳分离囊壁 残腔电凝止血 冲洗囊壁 开放創面 从脐孔取出标本袋 标

13、本袋内囊肿 穿刺抽吸囊内液 钳出囊壁 鉴别诊断鉴别诊断v卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 v盆腔炎性包块盆腔炎性包块v子宫肌腺症子宫肌腺症合并存在合并存在预防预防1、防止经血逆流、防止经血逆流 先天性生殖道畸形先天性生殖道畸形 经期不作盆腔检查经期不作盆腔检查 v2、避免手术操作所引起的子宫内膜异位症、避免手术操作所引起的子宫内膜异位症剖宫取胎术（中孕期）保护子宫切口周围术野剖宫取胎术（中孕期）保护子宫切口周围术野缝合子宫壁，避免缝针穿透子宫内膜层缝合子宫壁，避免缝针穿透子宫内膜层关腹后，生理盐水冲洗腹壁切口关腹后，生理盐水冲洗腹壁切口妇科手术（输卵管通液）妇科手术（输卵管通液）经净经净3-7日日v人

14、人流流吸吸宫、宫、刮刮宫宫3、药物避孕、药物避孕治疗治疗治疗原则治疗原则v去除病灶去除病灶 不彻底不彻底v减轻症状（疼痛）减轻症状（疼痛） 不彻底不彻底v促进生育促进生育 不容易不容易v预防复发预防复发 不可能不可能原则原则根据年龄、症状、病变部位、范围、生育要求制定根据年龄、症状、病变部位、范围、生育要求制定治疗方案；治疗方案；症状轻微采用期待疗法；症状轻微采用期待疗法；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术；行保守手术；年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗；能手

15、术辅以激素治疗；症状与病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性症状与病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术；手术；期待疗法期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般每数月随访一次。一般每数月随访一次。药物疗法药物疗法假孕疗法假孕疗法 由于妊娠可避免发生痛经和经血逆流，并能使子宫由于妊娠可避免发生痛经和经血逆流，并能使子宫内膜萎缩退化，所以采用高效孕激素长期连续服用，内膜萎缩退化，所以采用高效孕激素长期连续服用，造成类似妊娠的人工闭经达到治疗子宫内膜异位症；造成类似妊娠的人工闭经达到治疗子宫内膜异位症；如避孕药，安宫黄体酮、炔诺酮。如避孕药，安宫

16、黄体酮、炔诺酮。假绝经疗法假绝经疗法 药物能阻断垂体促性激素的合成和释放，直药物能阻断垂体促性激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经。如达那唑。萎缩导致患者短暂闭经。如达那唑。内美通（孕三烯酮）内美通（孕三烯酮） 抗孕激素和抗雌激素作用。抗孕激素和抗雌激素作用。促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-a） 与天然的与天然的GnRH相同，能促进垂体细胞释放相同，能促进垂体细胞释放LH和和FSH ，但其与垂体，但其与垂体Gn

17、RH受体的亲和受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性较天然的性较天然的GnRH高数十至百倍。若长期连高数十至百倍。若长期连续应用续应用GnRH-a，垂体，垂体GnRH受体被耗尽，受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故称素显著下降，出现暂时性绝经，故称“药物药物性卵巢切除性卵巢切除”。如戈舍瑞林。如戈舍瑞林。手术治疗手术治疗适应征适应征1、药物治疗后症状不缓解，局部病变、药物治疗后症状不缓解，

18、局部病变加剧或生育功能仍能恢复。加剧或生育功能仍能恢复。2、卵巢内膜异位囊肿直径、卵巢内膜异位囊肿直径56cm，特，特别是迫切希望生育者。别是迫切希望生育者。保留生育功能手术保留生育功能手术保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织，分离粘连，切净可见的异位病卵巢组织，分离粘连，切净可见的异位病灶灶术后复发率约术后复发率约40%，术后尽早妊娠或使用药，术后尽早妊娠或使用药物以减少复发物以减少复发保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢部分卵巢适用于年龄在适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的岁以下，且无生育要求的重症患者。重症患者。根治性手术根治性手术将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除或清除灶予以切除或清除适用于适用于45岁以上近绝经期的重症患者。岁以上近绝经期的重症患者。手术与药物联合治疗手术与药物联合治疗v手术治疗前给予手术治疗前给予36个月的药物治疗