砂浆试块见证取样单

1、湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：长沙市公共卫生中心 2012年3月23日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂浆试块试验项目：常规规格型号M7.5M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级混合砂浆混合砂浆出厂日期(成型日期)生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）1-1至2-2轴十层砌体1-1至2-2轴十层砌体样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位: 湖南东方红建设集团有限公司检测单位：湖南五力检测有限公司电话：电话： 取样说明：监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、

2、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：长沙市公共卫生中心 2012年3月23日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂浆试块试验项目：常规规格型号M7.5M5.0出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级混合砂浆混合砂浆出厂日期(成型日期)生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）1-1至2-2轴十一层砌体1-1至2-2轴十一层砌体样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:

3、湖南东方红建设集团有限公司检测单位：湖南五力检测有限公司电话：电话： 取样说明：监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：长沙市公共卫生中心 2012 年 3 月23日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块（标养）试验项目：抗压强度规格型号150×150×150mm150×150×150mm出厂批（炉、编）号进场批量

4、（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C25C25出厂日期（成型日期）生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）1-1至1-11轴四层构造柱、圈梁1-1至1-11轴五层构造柱、圈梁样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位：湖南五力检测有限公司 电话：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委

5、托书工程名称：长沙市公共卫生中心 2012 年 3 月 24日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块（标养）试验项目：抗压强度规格型号150×150×150mm150×150×150mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C25C25出厂日期（成型日期）生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）2-1至2-12轴四层构造柱、圈梁2-1至2-12轴五层构造柱、圈梁样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位：湖南五力检测有限公司 电话：电话：取样说明：监理（

6、建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：长沙市公共卫生中心 2012 年3 月 25 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块（标养）试验项目：抗压强度规格型号150×150×150mm150×150×150mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C25C25出厂日期（成型日期）生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）3-1至3-12轴四层构造柱、圈梁3-1至3-12轴五层构造柱、圈梁样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位:湖南东方红建设集团有限公司检测单位：湖南五力检测有限公司 电话：电话：取样说明：监理（建设）项目部（章