查指南(中国甲状腺疾病诊治指南之一)

1、中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病实验室检查甲状腺疾病实验室检查中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MRI)内内 容容中华内分泌学分会继续教育项目血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和和FT4中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺素（T4）全部由甲状腺

2、分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺, 80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02% 循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3（FT3）约0.3%概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl） TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng

3、/dL） （不同实验室及试剂盒略有差异）测定方法多采用竞争免疫测定法（RIA等）； 趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控TT3、TT4中华内分泌学分会继续教育项目 TT3、TT4为结合型与游离型激素之和 TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大 结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBG浓度变化影响浓度变化影响总激素测定的不足及游离激素测定的必要性总激素测定的不足

4、及游离激素测定的必要性中华内分泌学分会继续教育项目金标准：将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定（二步法），仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值“金标准”亦有缺点：稀释效应等FT3、FT4 测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目平衡透析同位素稀释-液相色谱/串联质谱法 (equilibrium dialysis isotope dilutionliquid chromatography/tandem mass spectrometric, ED IDLCMS/MS)不受血中抗甲状腺激素抗体的影响FT3、FT4 测定新方法测定新方法中华内分泌学分会继续教育项目目前大多数临

5、床实验室测定FT4和FT3所采用方法（免疫测定或指数法）并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E 蛋白质浓度高时 FT4E过高估计FT4 蛋白质浓度低时 FT4E过低估计FT4FT3、FT4测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目指数法配体分析法(ligand assay)FT3、FT4 测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目 不够精确，目前较少使用 在某些情况下（如妊娠时）建议使用 游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I） FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3U T3U为血清T3树脂摄取试验

6、中甲状腺激素结合比值 （Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）指数法指数法中华内分泌学分会继续教育项目二步法（标记激素）单步法(single-step approach)l 标记类似物法(labeled analogue methods)l 标记抗体法配体分析法配体分析法中华内分泌学分会继续教育项目亦称回滴法(back-titration approach)上世纪70年代末由Ekins等建立特点：固相抗体，标记激素抗体要少，其与游离激素的结合对激素与结合蛋白的结合解离平衡的影响要小（总激素与抗体的结合低于1-5%）标记激素的二步法标记激素的二步法中华内分泌学分

7、会继续教育项目标记激素标记激素的二步法的二步法测定原理测定原理中华内分泌学分会继续教育项目上世纪八十年代问世固相抗体，标记的激素类似物标记的类似物可与抗体结合，但不与TBG结合不能完全消除类似物与TBG的结合血清白蛋白浓度可影响测定结果饱受批评，目前应用不广标记类似物法标记类似物法中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目上世纪九十年代问世固相激素类似物，标记的抗体缺点与标记类似物法相似，但略小目前应用最广标记抗体法标记抗体法中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3为2.15.4 pmo

8、l/L（0.140.35ng/dL） （不同方法及实验室差异较大）肝素的影响（升高FT3和FT4）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控FT3、FT4中华内分泌学分会继续教育项目 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢l TT3增高常较TT4增高出现更早l TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感l TT3/TT4比值20ng/g (0.024 molar)支持Graves甲亢l T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高l T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高 甲减l TT4降低更明显，早期TT3可正常l 许多严重的全身

9、性疾病（NTI）可有TT3降低l TT4在甲减诊断中起关键作用 TT4、TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功能状态最佳指标中华内分泌学分会继续教育项目凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3 测定结果，对TT4的影响较大l 使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素： 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）l 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素： 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等） 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 影响影响TT4、TT3的

10、因素的因素中华内分泌学分会继续教育项目血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。l疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、 内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等l药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4l如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测 TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 ？影响影响FT4、FT3的因素的因素中华内分泌学分会继续教育项目3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480 pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：3.8-14 pM3

11、,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2 ）：19-150 pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2 ）：30-170 pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：13-190 pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1 ）：15-100 pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC, T4A ）：105-800 pM3,5,3-三碘甲腺乙酸 （TRIAC, T3A ）：26-48 pM3,5-二碘酪氨酸（DIT ）：23-530 pM3-单碘酪氨酸（MIT ）：2900-12700 pM其他甲状腺激素及相关化合物其他甲状腺激素及相关化合物 中华内分泌学分会继续教育项目硫酸转移酶(sulfotransferase

12、, SULT)催化碘甲腺原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平显著高于母血化合物W(compound W) 与T2S抗体有很高的交叉反应，可能是T2S侧链修饰后的产物孕母血、尿化合物W水平显著高于非妊娠妇女，而且随孕龄的增加而升高测定孕母血、尿化合物W水平可间接反映胎儿甲状腺功能 硫酸化甲状腺激素及代谢产物硫酸化甲状腺激素及代谢产物 中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH测定测定中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定方法测定方法建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSH测定方法测定方法中华内分泌学分会继续教育项目血清血清TSH水平不呈水平不呈正态分布正

13、态分布中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4 TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference limitsTSH-first strategy or TSH + FT4 panel approachTSH测定的重要性测定的重要性中华内分泌学分会继续教育项目A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4中华内分泌学分会继续教育项目T

14、SH上限l 过去20年间TSH上限由10 mIU/L降至4.0-4.5 mIU/Ll Whickham队列研究显示，血清TSH 2.0 mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5 mIU/Ll TSH的正常上限可能降至2.5 mIU/LTSH正常范围正常范围中华内分泌学分会继续教育项目TSH下限l 过去过去20年间年间TSH下限由下限由0升至升至0.2-0.4 mIU/Ll TSH值值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加管疾病危险性可能增加TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L需关注TSH正常值参考范围的调整及

15、变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常范围正常范围中华内分泌学分会继续教育项目正常人：120例、严格筛选l 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）l 无甲状腺疾病的个人史和家族史l 未触及甲状腺肿l 未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。 TSH安全范安全范围建议围建议中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 mIU/L （老年人）监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T

16、4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 30 mIU/L分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）中华内分泌学分会继续教育项目TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）中华内分泌学分会继续教育项目Expected serum Tg values relative to thyroid mass and TSH status中华内分泌学分会继续教育项目降钙素测定降钙素测定（calcitonin） 中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主

17、要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应10 ng/L (pg/ml)激发试验（Provocative Test）协助早期诊断C细胞异常, 常用于： 当基础CT仅轻度增高（100 ng/L提示存在MTC；

18、如有MEN 2基因突变家族史，峰值30100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用激发试验激发试验中华内分泌学分会继续教育项目 钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙2.5 mg/kg (30秒钟内)，注射前和注射后1、2、5 min取血测定降钙素血浆降钙素100 ng/L (pg/ml)提示C细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足 有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性激发试验激发试验中华内分泌学分会继续教育项目主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术

19、后2周和6个月测定降钙素和CEA， 如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。 血清降钙素测定的临床应用中华内分泌学分会继续教育项目神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。 MT

20、C以外疾病所引起的降钙素水平增高以外疾病所引起的降钙素水平增高中华内分泌学分会继续教育项目MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体，神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。 非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116 aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法。 MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高以外疾病所引起的降钙素水平增高中华内分泌学分会继续教育项目尿碘测定尿碘测定 （UI）中华内分泌学分会继续教育项目碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存 甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存 有机碘高达810mg 细胞外液池：碘离

21、子总量150g 两池的储量相对恒定概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目碘代谢动态平衡 每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120 g 60 g 用于合成甲状腺激素, 60 g 返回细胞外液池 释放60 g 激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池 鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出 测定测定UI水平可评估机体碘摄入量水平可评估机体碘摄入量概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目 砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T 107-1999） 温度影响大，反应温度20-35之间，波动不超过0.3 尿样收集l空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）l尿样采集后严密封口l室温保存2周，4保存2

22、个月，-20保存4个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示 国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态尿碘的测定方法尿碘的测定方法中华内分泌学分会继续教育项目流行病学研究 对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况临床应用 测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据 注意：注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况 妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加， 尿碘增多，使结果产生偏差。UI测定的应用测定的应用 中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺细针穿刺和细胞学检查甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC）中华内分泌学分会继续教育项目 FNAC是一种简单、

23、易行、准确性高的检查方法 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变。 诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也 很高。 甲状腺FNAC 的适应证： 所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节 （直径1 cm） 甲状腺FNAC 的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有 经验的医生和细胞学专家完成。 概概 述述中华内分泌学分会继续教育项目 FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天 一般采用2225号针头，1020 ml注射器 穿刺时应尽可能减少损伤 建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差 抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后 是否还有包块；若抽吸后还有残

24、留包块，需要再次穿刺以 确保在实质性部分取样 抽吸后要局部加压1015分钟 送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等FNAC取材取材中华内分泌学分会继续教育项目FNAC涂片的质量要求： 在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有1020个细胞。FNAC结果：（1）良性病变 （70%）（2）恶性病变 （510%） 乳头状癌（80%） 滤泡癌 （20%） 髓样癌 （15%） 未分化癌 （1%）（3）疑似恶性（4）标本不满意/不能诊断（5%15%）FNAC涂片与阅片涂片与阅片中华内分泌学分会继续教育项目穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。原因：操作者

25、经验不足 抽吸物太少 肿物太小 存在囊性病变 须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下甲状腺FNAC的指征：l触诊不满意的小结节l对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样FNAC不满意或不能诊断不满意或不能诊断中华内分泌学分会继续教育项目 少数患者出现局部疼痛或出血、感染等 个别患者穿刺时可能误入气管或血管 （发现后及时把细针拔出，压迫数分钟） 暂时性喉返神经麻痹 晕厥FNAC 前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书FNAC并发症并发症中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺超声检查甲状腺超声检查中华内分泌学分会继续教育项目高分辨率的超

26、声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积，组织的回声发现结节和确定结节的性质 可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜。甲状腺超声检查的应用甲状腺超声检查的应用中华内分泌学分会继续教育项目 实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，可能为恶 性结节 甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次 随访复查均极为重要 眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves 眼病和观察病程发展甲状腺疾病超声检查的应用甲状腺疾病超声检查的应用中华内分泌学分会继续教育项目计算机计算机X线断层摄影（线断层摄影（CT）和磁共振显像（和磁共振显像（MRI）中华内分泌学分会继续教育项目 甲状腺CT和MRI