示范文本机动车安全技术经验机构资质认定计量认证申请书

1、表3：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：××机动车安全性能检测站主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：二九年六月二十日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1 实验室名称：××机动车安全性能检测站地址：××市

2、××路×号邮编：530011 传真E-mail：联络人：××× 职务：技术负责人电话机：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编： 传真： E-mail负责人： 职务： 电话：1.4 实验室设施特点：固定R临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人R 其他1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项

3、）社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次R 扩项 复查 其他2.2计量认证授权首次 扩项 复查 其他2.3计量认证验收首次 扩项 复查 其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：机动车辆安全技术性能检测4.实验室资源：4.1实验室总人数：15名高级专业技术职称1名，占7；中级专业技术职称2名，占13；初级专业技术职称5名，占33；其他7名，占574.2实验室资产情况:固定资产原值：135万元； 仪器设备总数：9台（套） 产权状况： 自有R 100

4、% 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积 12000m2检测室面积：720m2 温恒面积： 60 m2 户外检验场地面积：4000 m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.随申请书提交的附件：6.1典型检测报告（2份） 6.2质量手册（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它证明文件：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实

5、验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） RRRRRR7.希望评审时间：2009年10月26日8.实验室声明：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评

6、审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： ××× 日期：二九年六月二十日实验室被授权人签名： 日期：（非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表工作场所：××市××路×号 第1页 共1页序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明序号名称一汽车前照灯1发光强度GB 7258-2004机动车运行安全技术条件GB21861-2008机动车安全检验项目和方法2近光偏差3远光偏差二

7、汽车噪声4喇叭声级三汽车制动性能5轮（轴）重6车轮阻滞力7轮（轴）制动力8制动力平衡9整车制动力10驻车制动力四汽车转向操纵性11侧滑量五汽车车速表12车速表示值误差六汽车整车装备及外观13外观检查14底盘动态检查15地沟检查七汽车排气污染物16汽油车CO含量18285-2005点燃式发动机汽车排气污染排放限值及测量方法GB3847车用压燃式发动机和压燃式发动机汽车排气烟度排放限值及测量方法GB 7258-2004机动车运行安全技术条件GB21861-2008机动车安全检验项目和方法双怠速法17汽油车HC含量18汽油车CO2含量19汽油车O2含量20汽油车NO含量21过量空气系数（）的数值22

8、柴油车烟度滤纸烟度法23柴油车光吸收系数不透光烟度法注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1：授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名01××

9、×站长/工程师本站机动车安全检测报告单机构负责人签名： 附表2.2：授权签字人申请表实验室名称：××机动车安全性能检测站 姓 名： ××× 性 别： 男 出生年月： 1955.5 职 务： 站长 职 称： 工程师 文化程度： 大专 部门： 电话： 4567891 传真： 4567891 电子邮件： 申请签字的领域： 机动车安全技术性能检测 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 2002年毕业于××大学内燃机专业；1981年获中级工程师职称，1989年获机动车安全性能检测上岗证。 工作经历及从事实验室工作的经历：

10、 1968年1月至1986年1月在××机动车安全性能检测站工作至今。 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3：组 织 机 构 框 图××机动车安全性能检测站广西机动车辆牌照证件制作印刷中心车辆检测负责人：张锡钦副站长：韦蒲连质量负责人：张锡钦技术负责人：战建元总检微机管理员资料档案管理员仪器设备管理员授权签字人质量监督员内审员样品接收员计量管理员洗车员检验员引车员登录员外检员会计出纳员收费员保安员注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室

11、的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4： 实验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1×××男48大专工程师经济法10站长/质量负责人27合同工2×××男41大学本科高级工程师内燃机12技术负责人/授权签字人25合同工3×××男33高中技术员10检测员/引车员/外检员6合同工4×××男57高中技术员5检

12、测员/引车员/外检员/质量监督员5合同工5×××女30本科助理工程师英语3电脑登录员/资料管理员/统计员/内审员/质量监督员3合同工6×××女30大专技术员财会3电脑登录员/资料管理员/统计员3合同工7×××女34大专技术员会计11电脑登录员/资料管理员/统计员3合同工8×××男22中专技术员电工3仪器设备管理员/计量管理员/电脑登录员3合同工9×××男36高中10检测员/引车员/外检员6合同工10×××男35高中8

13、检测员/引车员/外检员5合同工 第1页，共2页附表4： 实验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注11×××男53高中3检测员/引车员/外检员6合同工12×××男43高中3检测员/引车员/外检员8合同工13×××男51高中10检测员/引车员/外检员8合同工14×××女29大专技术员计算机机信息管理8电脑登录员3合同工15×××女32大专技术员会计5收费员2合同工 第2页，共2页附表4：仪器

14、设备（标准物质）配置一览表实验室地址：××市××路×号第 1页，共3页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称一汽车前照灯1发光强度GB7258-2004机动车运行安全技术条件GA468-2004机动车安全检验项目和方法汽车前照灯检测仪/NHD-6101发光强度：0-60000cd垂直方向：上1°30-下3°水平方向：左3°-右3°光强度：±12%远光：±15近光：±15

15、检定2近光偏差3远光偏差二汽车噪声4喇叭声级数字式声级计/HY114A（35-130）dB2型检定三汽车制动性能5轮（轴）重轴重仪/DZ-C轴重：0-10000kg±2%-±5%检定6车轮阻滞力汽车制动检验台/ZD10000D0-10000kg±3%检定7轮（轴）制动力8制动力平衡9整车制动力10驻车制动力四汽车转向操纵性11侧滑量汽车侧滑检验台/CH-10000±10m/km±0.2检定五汽车车速表12车速表示值误差汽车速度检验台/CS-10C0-120km/h±1.0%F.S检定注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化

16、此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表。附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：××市××路×号第 2页，共3页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称六汽车整车装备及外观13外观检查GB7258-2004机动车运行安全技术条件GB21861-2008机动车安全检验项目和方法14底盘动态检查15地沟检查七汽车排气污染物16汽油车CO含量18285-

17、2005点燃式发动机汽车排气污染排放限值及测量方法GB3847车用压燃式发动机和压燃式发动机汽车排气烟度排放限值及测量方法GB 7258-2004机动车运行安全技术条件GB21861-2008机动车安全检验项目和方法废气分析仪/NHA-401ACO:0-10%volHC:0-10000ppm±5%检定17汽油车HC含量±5%18汽油车CO2含量±5%19汽油车O2含量±5%20汽油车NO含量±4%21柴油车烟度全自动烟度仪/YD-10-10Rb示值误差:±3%F·S检定22柴油车光吸收系数不透光度计/NHT-60-16.0m-1±2.0%检定注：申请时，该表的前五列与申请书附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写：检定、校准、自校准等；多场所的实验室，按地点分别填写本表。仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：××市××路×号第 3页，共3页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称八外观检验23内径百分表GB7258-2004机动车运行安全技术条件GB21861-2008机动车安全检验项目和