上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科

1、西医内科学教研室西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院包括包括及及两两方面）方面） 指无指无论论病因病因类类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状状 态态可能可能经过经过的的阶阶段：段： 正常血糖、正常糖耐量正常血糖、正常糖耐量阶阶段段 高血糖高血糖阶阶段段糖耐量糖耐量减减退（退（IGTIGT）及（或）及（或）IFGIFG；糖尿病。；糖尿病。 糖尿病糖尿病进进展中可展中可经过经过不需不需胰岛胰岛素、素、为为代代谢谢控制而需控制而需胰岛胰岛素、素、

2、 为为生存而需生存而需胰导胰导素三素三个过个过程。程。 患者的血糖控制患者的血糖控制状态状态可在可在阶阶段段间间逆逆转转、可、可进进展或停止于某展或停止于某 一一阶阶段。段。西医内科学教研室岳阳临床医学院以以为为依据的糖尿病新分依据的糖尿病新分类类法法: : 西医内科学教研室岳阳临床医学院 西医内科学教研室岳阳临床医学院 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； 2）胰岛素自身抗体（IAA）； 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） 约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。 这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。西医内科学教研室岳阳临床

3、医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY3 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY1 4.线粒体DNA突变 5.其他西医内科学教研室岳阳临床医学院 1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他西医内科学教研室岳阳临床医学院 西医内科学教研室岳阳临床医学院 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（烟酸） 4、糖皮质激

4、素 5、甲状腺激素 6、Diazoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干扰素 11、其他西医内科学教研室岳阳临床医学院1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他1、“Stiff-man ”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他西医内科学教研室岳阳临床医学院 1、Downs综合征综合征 2、Klinefelters综合征综合征3、Rurners综合征综合征 4、Wolgrams综合征综合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Bei

5、del综合征综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征综合征 11、其他、其他西医内科学教研室岳阳临床医学院怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿病。 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。 西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。西医内科学教研室岳阳临床医学院环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞

6、免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病西医内科学教研室岳阳临床医学院其发生发展可分为：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常 该该期循期循环环中中会会出出现现一一组组自身抗体自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。第4期进行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。 1 1型糖尿病的型糖尿病的风险

7、预测风险预测 ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关; ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。可大大增加对1型糖尿病的预测价值。 1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA: 两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%，5年内为68%； 三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估 计高达100%。西医内科学教研室岳阳临床医学院以不同程度的和伴为主要致病机制。西医内科学教研室岳阳临床医学院（2）（环境因素）1）是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。西医内科学教研室岳阳临床医学院胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷

8、2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响 - -细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它基因基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因, ,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素, ,胰腺炎胰腺炎, “, “毒素毒素”及其它及其它环境环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它西医内科学教研室岳阳临床医学院遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关

9、基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄( (岁岁) )2030405060西医内科学教研室岳阳临床医学院0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐量量低减低减未诊断未诊断的的2 2型糖尿型糖尿病病2 2型糖尿病型糖尿病30-50 % 30-50 % 的患者在的患者在诊断时已发生晚期诊断时已发生晚期糖尿病并发症糖尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒

10、素年龄年龄( (岁岁 ) )诊断诊断西医内科学教研室岳阳临床医学院其其发发生生发发展可分展可分 4 4个阶个阶段：段：1.1.遗传遗传易感性易感性2.2.高高胰岛胰岛素血症（或）素血症（或）胰岛胰岛素抵抗（素抵抗（IRIR）3.3.糖耐量糖耐量减减低（低（IGTIGT）4.4.临临床糖尿病期床糖尿病期西医内科学教研室岳阳临床医学院机体机体对对一定量的一定量的胰岛胰岛素的生物素的生物学学反反应应低于低于预计预计正正常水平的一常水平的一种现种现象。象。由于早期由于早期 细细胞代胞代偿偿性分泌更多的性分泌更多的胰岛胰岛素，而形素，而形成成。西医内科学教研室岳阳临床医学院糖耐量糖耐量减减低（低（IGT

11、IGT）指餐后血糖介于正常指餐后血糖介于正常与与糖尿病之糖尿病之间间的一的一种种中中间间代代谢状态谢状态。西医内科学教研室岳阳临床医学院2 2型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛素分泌缺陷素分泌缺陷 第一第一阶阶段：相段：相对对不足。不足。分泌量可分泌量可为为正常或高于正常，但正常或高于正常，但对对高血糖而言仍高血糖而言仍为为不足。不足。第二第二阶阶段：段：绝对绝对不足。不足。分泌量低于正常，由部分代分泌量低于正常，由部分代偿转为偿转为失代失代偿状态偿状态胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内

12、科学教研室岳阳临床医学院肝、肌肉和脂肪肝、肌肉和脂肪组织对组织对糖利用糖利用减减少少 高血糖高血糖肝糖原合成肝糖原合成 分解分解 糖糖异异生生 脂肪合成脂肪合成减减少少脂肪酸和甘油三脂肪酸和甘油三酯酯增多增多 胰岛胰岛素明素明显显缺乏缺乏时时脂肪分解明脂肪分解明显显酮酮体生成增多伴利用体生成增多伴利用障碍障碍酮酮症酸中毒症酸中毒 (DKA)(DKA)蛋白蛋白质质合成合成 分解代分解代谢谢负氮负氮平衡平衡西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 许许多无症多无症状状, ,体体检发现检发现( (约约2/3)2/3) 多尿、多多尿、多饮饮、多食、消瘦、多食、消瘦 血糖增高血糖增高

13、( 160mg/dl)( 160mg/dl)尿糖尿糖阳阳性性渗透性渗透性 利尿利尿 多尿、多多尿、多饮饮。 糖利用下降、蛋白糖利用下降、蛋白质质分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。西医内科学教研室岳阳临床医学院 1 1、酮酮症酸中毒症酸中毒 2 2 、高渗性非、高渗性非酮酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷 3 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院血红蛋白中2条链N端

14、的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天正常值：GHbA1 1 4.86%标志： 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。西医内科学教研室岳阳临床医学院细胞分泌胰岛素 门静脉系统 灭活大部分 余下部分 用放免法测定 5-15 U/mL（正常人）意义：细胞分泌胰岛素功能的指标参考。C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。西医内科学教研室岳阳临床医学院空腹空腹1 1小小时时2 2小小时时3 3小小时时胰岛素14.08.775.84

15、3.858.238.122.420.6C肽0.400.201.680.981.220.830.650.42：反映胰岛素储备和反映能力，根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗。西医内科学教研室岳阳临床医学院 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 1997, 20: 1183 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4-

16、 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 西医内科学教研室岳阳临床医学院一、 ( (每每种检查种检查必必须须重重复复一次以确一次以确诊诊) )西医内科学教研室岳阳临床医学院除非有除非有显显著高血糖伴急性代著高血糖伴急性代谢谢失代失代偿偿或明或明显显症症状状，否，否则应则应在另在另1 1日重日重复试验复试验以确以确认认符合符合诊断标诊断标准；准；血糖血糖为为葡萄糖葡萄糖氧氧化酶法化酶法测测定定静静脉血脉血浆浆葡萄糖；葡萄糖；随随机是指任何机是指任何时时候，无候，无须须考考虑与进虑与进餐的餐的关关系；系；空腹指无能量空腹指无能量摄摄入至少入至少8 8小小时时；随随机血糖不能用于机血糖不能

17、用于诊断诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG；应应激激状态状态（感染、（感染、创伤创伤、手、手术术等）后等）后应复查应复查血糖。血糖。糖尿病糖尿病空腹血糖 (mmolL)75g OGTT2小时 血糖值(mmolL)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGT西医内科学教研室岳阳临床医学院OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低西医内科学教研室岳阳临床医学院 一般30岁起病急 是 1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻 消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA ，IA-2） 西医内

18、科学教研室岳阳临床医学院 西医内科学教研室岳阳临床医学院 （肾糖阈降低） 肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬 细胞瘤、其他 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病 病人等。西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病治糖尿病治疗疗总总策略策略强强调调早期、早期、长长期、期、综综合、合、个个体化的原体化的原则则宣传宣传教育教育自我自我监测监测药物药物治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻

19、体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。 西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病糖尿病饮饮食治食治疗疗的原的原则则：合理控制合理控制总热总热能，能，热热能能摄摄入量以入量以达达到或到或维维持理持理想体重想体重为为宜宜平衡膳食，平衡膳食，选择选择多多样样化、化、营养营养合理的食物合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定提倡少食多餐，定时时定量定量进进餐餐西医内科学教研

20、室岳阳临床医学院1.1.热热能的能的概概念念营养营养素分素分类类及及产产品：品：营养营养素素 来来源源 产热产热（kcal/gkcal/g）蛋白蛋白质质 动动植物植物 4 4脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9碳碳水化合物水化合物 糖、糖、单双单双多糖多糖 4 4 淀粉淀粉热热能平衡能平衡 = = 摄摄入入热热能能 - - 消耗消耗热热能能糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院2.2.制定合理的制定合理的总热总热量（根据量（根据标标准体重和工作性准体重和工作性质质）以以个个人人饮饮食食习惯为习惯为基基础础，结结合病情、年合病情、年龄龄、身高、身高、实际实际体重

21、、活体重、活动动强度、季强度、季节节、生、生长发长发育等情育等情况况制定制定总热总热量量成人：成人：达达到到并维并维持理想体重持理想体重儿儿童：童：营养营养平衡保平衡保证证生生长发长发育的需要育的需要糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院3.3.简单简单估算理想体重估算理想体重标标准体重（公斤）准体重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105体重允体重允许许范范围围：标标准体重准体重 10% 10% 肥胖：体重肥胖：体重 标标准体重准体重 20%20%消瘦：体重消瘦：体重 标标准体重准体重 20%(18%)20%(18%)糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮

22、食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院354040-45重度体力劳重度体力劳动者动者303540中度体力劳中度体力劳动者动者20-2525-3035轻度体力劳轻度体力劳动者动者1515-2020-25卧床休息卧床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天劳动强度劳动强度糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院每日每日应摄应摄入四大入四大类类食品：食品：谷薯谷薯类类、菜果、菜果类类、肉蛋、肉蛋类类和油脂和油脂类类。谷薯谷薯类类：主要含有：主要含有碳碳水化合物、蛋白水化合物、蛋白质质和和B B族族维维生素；

23、生素；菜果菜果类类：富含：富含维维生素、生素、矿矿物物质质及膳食及膳食纤维纤维；肉蛋肉蛋类类：主要：主要为为机体提供蛋白机体提供蛋白质质、脂肪、脂肪、矿矿物物质质和和维维生生素；素；油脂油脂类类：能：能够为够为机体提供机体提供热热能。能。糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院 碳碳水化合物：水化合物： 糖：分糖：分为单为单糖、糖、双双糖和糖醇糖和糖醇单单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较较快，使血糖升高明快，使血糖升高明显显；双双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常糖醇常见见于含糖点心、于含糖点心、饼饼干、水果、干、

24、水果、饮饮料、巧克力等，可以料、巧克力等，可以产产生能量生能量但不含其他但不含其他营养营养物物质质。淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强， 应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。 主食主食类类食品提供的食品提供的热热能占每日能占每日总热总热能的能的555560%60%糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院脂肪脂肪摄摄入不易入不易产产生生饱饱腹感，因此常容易超量食用。腹感，因此常容易超量食用。过过多多摄摄入脂肪：入脂肪：与与心、心、脑脑血管疾病血管疾病发发生有生有关关可能增加可能增加胰岛胰岛素抵抗，降

25、低素抵抗，降低胰岛胰岛素敏感性，使血糖升高素敏感性，使血糖升高胆固醇胆固醇摄摄入量入量 300mg/d 300mg/d糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院 建建议议每日至少每日至少3 3餐，注射餐，注射胰岛胰岛素者素者4 45 5餐餐为为宜，可宜，可预预防低血糖防低血糖发发生；生；按按1/31/3、1/31/3、1/3 1/3 或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配。分配。 定定时时定量定量进进餐，餐，与药与药物作用、物作用、运动时间运动时间保持一致，

26、使血糖不保持一致，使血糖不会会波波动动太大不列太大不列颠颠； 少量多餐少量多餐既既能保能保证营养证营养充足，又可充足，又可减轻胰减轻胰腺腺负负担，有利于控制好担，有利于控制好血糖。血糖。糖尿病饮食治疗的原则糖尿病饮食治疗的原则西医内科学教研室岳阳临床医学院男性男性 5656岁岁身高身高170170厘米厘米 体重体重8585公斤公斤职业职业：会计会计患糖尿病多年，患糖尿病多年，采用口服采用口服药药+ +饮饮食治食治疗疗，未出，未出现现明明显并发显并发症症西医内科学教研室岳阳临床医学院计计算算标标准体重：准体重：170-105=65170-105=65（公斤）（公斤）判判断断患者体型：患者体型：实

27、际实际体重体重8585公斤，比公斤，比标标准体重超准体重超30%30%，属属肥胖肥胖判判断断体力体力劳动劳动程度：程度：会计属轻会计属轻体力体力劳动劳动计计算每日所需算每日所需总热总热量：量：每日每日应摄应摄入入热热能能标标准准为为20-2520-25千卡千卡/ /公斤体重公斤体重全天所需全天所需总热总热量：量：6565* *20 -25=1300 -162520 -25=1300 -1625千卡千卡根据根据饮饮食食习惯习惯和嗜好，制定平衡膳食和嗜好，制定平衡膳食西医内科学教研室岳阳临床医学院5.5.103010201020(1/5)用胰岛素病用胰岛素病情多变者情多变者(1型型,脆型脆型)10

28、3040(2/5)20(1/5)用胰岛素病用胰岛素病情稳定者情稳定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用药病情不用药病情稳定者稳定者加餐加餐晚餐晚餐加餐加餐午餐午餐加餐加餐早餐早餐临床体征临床体征定时定量常用餐次及热能分配（定时定量常用餐次及热能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)(2/5)(2/5)(2/5)西医内科学教研室岳阳临床医学院1. 1.对于心血管的作用：对于心血管的作用： 促进血液循环促进血液循环 缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压 改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢2. 2.减轻体重（特别是肥胖的减轻体重（

29、特别是肥胖的2 2型糖尿病患者）型糖尿病患者）提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善脂代谢改善脂代谢3. 3.改善患者健康状况改善患者健康状况, , 提高生活质量提高生活质量维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育常生长发育西医内科学教研室岳阳临床医学院轻轻中度中度2 2型糖尿病患者型糖尿病患者肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 最最为为适合适合稳稳定的定的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者西医内科学教研室岳阳临床医学院1.1.有有氧运动氧运动定定义义：需消耗：需消耗氧氧的的运动运动

30、，多，多为为大肌肉群大肌肉群运动运动。效果：增加葡萄糖利用，效果：增加葡萄糖利用，动员动员脂肪，改善心肺脂肪，改善心肺功能。功能。常常见见的的运动运动形式有：形式有： 步行、慢步行、慢跑跑、游泳、爬、游泳、爬楼楼梯、梯、骑骑自行自行车车、打球、跳舞、打太打球、跳舞、打太极极拳等拳等西医内科学教研室岳阳临床医学院2.2.无无氧运动氧运动定定义义：主要靠肌肉爆：主要靠肌肉爆发发力完成，不消耗力完成，不消耗氧氧或耗或耗氧氧很很少的少的运动运动。效果：增加特定肌肉群的力量和容效果：增加特定肌肉群的力量和容积积，乳酸生成增，乳酸生成增加，加，气气促，肌肉酸痛。促，肌肉酸痛。常常见见的的运动类运动类型：型

31、：举举重或一百米重或一百米赛跑赛跑、跳高、跳、跳高、跳远远等。等。此此种运动对种运动对糖尿病的代糖尿病的代谢异谢异常无明常无明显显益益处处。西医内科学教研室岳阳临床医学院准准备备活活动动：5 51010分分钟钟，为轻为轻微微运动运动。如步行。如步行。运动进运动进行行：通常：通常为为低、中等强度的有低、中等强度的有氧运动氧运动，包括步行、，包括步行、慢慢跑跑、游泳、跳、游泳、跳绳绳等。等。运动运动后的放松活后的放松活动动：5 51010分分钟钟的慢走，自我按摩等。可的慢走，自我按摩等。可促促进进血液回流，防止突然停止血液回流，防止突然停止运动运动造成的肢体瘀血，回心血造成的肢体瘀血，回心血量下降

32、，昏厥或心律失常。量下降，昏厥或心律失常。 西医内科学教研室岳阳临床医学院相相当当多的多的2 2型糖尿病患者一型糖尿病患者一经经确确诊诊，往往以，往往以饮饮食及食及运动运动治治疗疗为开为开始。始。1 1型糖尿病患者首先型糖尿病患者首先应进应进行行饮饮食及食及胰岛胰岛素治素治疗疗，待血糖控制，待血糖控制稳稳定后再定后再开开始始运动疗运动疗法。法。每次每次运动尽运动尽量避免量避免胰岛胰岛素作用高峰期素作用高峰期胰岛胰岛素注射部位素注射部位尽尽量避量避开将开将要要进进行行运动运动的肢体，避免的肢体，避免胰岛胰岛素素吸收吸收过过快。快。注意注意监测监测血糖。血糖。运动运动量量较较大大时时需需额额外外补

33、补充食物。充食物。西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 磺脲类药物磺脲类药物: :格列吡嗪等格列吡嗪等 非磺脲类药物非磺脲类药物: :瑞格列奈瑞格列奈q 双胍类药双胍类药物物: :二甲二甲双双呱呱q 噻唑烷噻唑烷二二酮类酮类: :格列格列酮酮 阿卡波糖等阿卡波糖等西医内科学教研室岳阳临床医学院1)1)刺激刺激胰岛胰岛B B细细胞胞释释放放胰岛胰岛素素 2)2)改善外用改善外用组织对胰岛组织对胰岛素的敏感性素的敏感性西医内科学教研室岳阳临床医学院刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA. Medical Management of Non-Insu

34、lin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994西医内科学教研室岳阳临床医学院磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体西医内科学教研室岳阳临床医学院 剂量 半衰期 作用持续

35、 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性西医内科学教研室岳阳临床医学院 其低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。：应用磺脲类治疗在1个月内效果不佳者称为原发性治疗失效。如先前

36、能有效地控制血糖，而于治疗后13年失效者称继发性失效。西医内科学教研室岳阳临床医学院瑞格列奈瑞格列奈 92% 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用在在 “ “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿病患者中安全使用口服药型糖尿病患者中安全使用口服药物物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。口服口服3030分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-21-2粒粒，餐前，餐前3030分钟服用。分钟服用。西医内科学教研室岳阳临床医学院o 2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者；o

37、2.如已应用胰岛素治疗，其每日用量在2030u以下 ；o 对胰岛素有抗药性或不敏感，其每日用量虽大于30u，也可试加用。o 1型糖尿病1. 2型糖尿病患者合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。西医内科学教研室岳阳临床医学院服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0300300400400西医内科学教研室岳阳临床医学院q 种类：种类： 苯乙双胍苯乙双胍 二甲双胍二甲双胍q 作用机理尚未完全阐明，包括：作用机理尚未完全阐明，包括： 减少

38、肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 延迟葡萄糖在胃肠道吸收延迟葡萄糖在胃肠道吸收西医内科学教研室岳阳临床医学院双胍类药物（二甲双胍）优点：双胍类药物（二甲双胍）优点：降糖作用明降糖作用明显显，存在，存在剂剂量量效效应关应关系：系： 最小有效最小有效剂剂量量 0.5g 0.5g ， 最佳最佳剂剂量量 2.0g 2.0g ， 最大最大剂剂量量 2.5g2.5g。治治疗剂疗剂量量内内二甲二甲双胍双胍很少很少诱发诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。应应用范用范围围广泛，可用于广泛，可用于IGTIGT干干预预，肥胖、，肥胖、胰岛胰岛素明素明显显

39、高者高者为为首首选选。不增高血不增高血胰岛胰岛素水平，不增加体重，可保素水平，不增加体重，可保护护 细细胞。胞。西医内科学教研室岳阳临床医学院双胍类药物副作用：双胍类药物副作用：常常见见有消化道反有消化道反应应：恶恶心、心、呕呕吐、腹吐、腹胀胀、腹、腹泻泻。乳酸性酸中毒：乳酸性酸中毒： 多多发发于老年人，于老年人，肾肾功能不全的患者尤要注意。功能不全的患者尤要注意。 服用服用苯苯乙乙双胍双胍的患者相的患者相对对多多见见。西医内科学教研室岳阳临床医学院主要作用：主要作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。西

40、医内科学教研室岳阳临床医学院Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert.Rosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert.两者均能被广泛的代谢两者均能被广泛的代谢85%85%23%23%经粪便排泄经粪便排泄64%64%3%3%经尿液排泄经尿液排泄吡格列酮吡格列酮罗格列酮罗格列酮西医内科学教研室 药物药物常用剂量常用剂量 罗格列酮罗格列酮4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2

41、次次/ /天）天） Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert处方时可与磺脲类药物或胰岛素合用处方时可与磺脲类药物或胰岛素合用西医内科学教研室岳阳临床医学院头头痛、乏力、腹痛、乏力、腹泻泻；与与磺磺脲类脲类及及胰岛胰岛素合用，可出素合用，可出现现低血糖；低血糖；部分患者的体重增加；部分患者的体重增加；可加重水可加重水肿肿；可引起可引起贫贫血和血和红细红细胞胞减减少。少。西医内科学教研室岳阳临床医学院q阿卡波糖阿卡波糖 50mg50mg；q伏格列波糖伏格列波糖 0.2mg0.2mgq药药代代动动力力学学：达达峰峰时间时间：1

42、11.51.5小小时时q 西医内科学教研室岳阳临床医学院双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -西医内科学教研室岳阳临床医学院主要副作用主要副作用为为消化道反消化道反应应，结肠结肠部位未被吸收的部位未被吸收的碳碳水化合物水化合物经经细细菌菌发发酵酵导导致腹致腹胀胀、腹痛、腹、腹痛、腹泻泻。西医内科学教研室岳阳临床医学院 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类） - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类西医内科学教研室岳阳临床医学院单药治疗可控制FPG120

43、mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗2型糖尿病的治疗西医内科学教研室西医内科学教研室岳阳临床医学院30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day西医内科学教研室岳阳临

44、床医学院8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰岛素分泌速率(pmol/min)西医内科学教研室岳阳临床医学院适适应证应证：1型糖尿病经用口服降糖药无效者并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩西医内科学教研室岳阳临床医学院种类种类： 动物胰岛素 人体胰岛

45、素超短效、短效胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）、预混西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院使用方案胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 西医内科学教研室岳阳临床医学院 口服降糖药为基础，联合胰岛素：口服降糖药为基础，联合胰岛素：睡前睡前NPHNPH，FPGFPG，白天餐后血糖可以明

46、显改善；，白天餐后血糖可以明显改善；早餐前早餐前NPH NPH 联合口服降糖药，改善晚餐后血糖。联合口服降糖药，改善晚餐后血糖。 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂。西医内科学教研室岳阳临床医学院例例2 2：盛某：盛某 男男73 273 2型糖尿病型糖尿病 病程病程1515年年 BMI 25.6BMI 25.6FBG BBG 药物2月1 4日15.6 19.7 22.3 15.8 13.7达美康8 0 m g Bid 格 华 止 0 . 5 T i d 拜 糖 平 100T i d HBA1C 15.3% 饮食控制1周，血糖无明显变化2月2 0日格华止

47、0.5Tid 拜糖平100Tid +NPH 10u(睡前）2月2 1日14.4 15.2 18.6 15.0 13.4口服药不变2月2 2日口服药不变 +NPH 14u(睡 前 ）2月2 5日8.9 13.2 16.7 12.1 10.62月2 6日格华止0.5Tid +NPH8u(早餐前）+NPH 14u(睡前）3月1 日7.49.98.6 10.1 9.2BG2H 西医内科学教研室岳阳临床医学院血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的曲线下血糖的曲线下面积降低面积降低50%50%(P0.001)(P7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0

48、 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（% %） 7.57.5血压（血压（mmHgmmHg） 130/80- 140/90130/80- 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m） M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L） 4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR20

49、02西医内科学教研室西医内科学教研室岳阳临床医学院糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒( (diabetic ketoacidosis, DKAdiabetic ketoacidosis, DKA) )定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。和代谢性酸中毒为主要表现的临

50、床综合征。西医内科学教研室岳阳临床医学院急性感染急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSIICSII使用不当或发生故障使用不当或发生故障有时可无明显诱因有时可无明显诱因西医内科学教研室岳阳临床医学院升糖激素增加（升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足胰岛素不足血糖升高血糖升高FFA增加增加细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内脱水细胞内脱水电解质紊乱电解质紊乱大量酮体产生大量酮体产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒西医内科学教研室岳阳临床医学院vv 烦渴、多尿、夜尿增

51、多烦渴、多尿、夜尿增多vv 体重下降体重下降vv 疲乏无力疲乏无力vv 视力模糊视力模糊vv 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul (Kussmaul 呼吸呼吸) )vv 腹痛腹痛( (特别是儿童特别是儿童) )vv 恶心呕吐恶心呕吐vv 腿痉挛腿痉挛vv 精神混乱以及嗜睡精神混乱以及嗜睡vv 昏迷昏迷( (发生率为发生率为10%)10%)西医内科学教研室岳阳临床医学院 血糖明血糖明显显升高（多在升高（多在16.7mmol/L16.7mmol/L以上）以上） HCOHCO3 3- -下降（在失代下降（在失代偿偿期可降至期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下） 血血PH

52、 PH 下降下降 尿糖强尿糖强阳阳性性 尿尿酮酮体体阳阳性（性（当肾当肾功能功能严严重重损损害害时时，肾阈肾阈升高，可出升高，可出 现现尿糖及尿尿糖及尿酮酮体下降）体下降） 血血酮酮体（有体（有条条件）定性强件）定性强阳阳性，定量性，定量5mmol/L5mmol/L 电电解解质质紊紊乱乱西医内科学教研室岳阳临床医学院 补补液液 控制血糖，控制血糖，纠纠正酸中毒正酸中毒胰岛胰岛素素应应用用 纠纠正正电电解解质质紊紊乱乱 寻寻找病因找病因并给并给予予针对针对性治性治疗疗（如抗感染）（如抗感染）西医内科学教研室岳阳临床医学院液体量：液体量：1 1升升/ /小小时时，给给3 3小小时时; ; 此后根据

53、需要此后根据需要调调整：整： 通常治通常治疗疗的第一的第一个个2424小小时内时内液体液体总总量量为为4-64-6升升液体液体种类种类：通常使用等渗：通常使用等渗盐盐水；水；当当血糖降至血糖降至14mmol/L14mmol/L后，每后，每4-64-6小小时时使用使用1 1升升5%5%的葡的葡萄糖；萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用使用碳碳酸酸氢钠氢钠注意个体化原则注意个体化原则1.补液补液西医内科学教研室岳阳临床医学院2.2.胰岛胰岛素素应应用用持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h30ml/h，血，血钾钾5.5mmol

54、/L, 5.5mmol/L, 补胰岛补胰岛素的同素的同时时即可即可开开始始补钾补钾；若以后仍若以后仍5.5mmol/L, 330mOsm/L)(330mOsm/L)无无显显著著酮酮症及酸中毒症及酸中毒 有效血有效血浆浆渗透渗透压压的的计计算法：算法：血血浆浆有效渗透有效渗透压压=2x(=2x(血血钠钠mmol/L+mmol/L+血血钾钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/L+mmol/L+尿素尿素氮氮mmol/mmol/L L血浆渗透压单位：mOsm/L西医内科学教研室岳阳临床医学院5.5.治治疗疗 补补液液本本综综合征威合征威胁胁生命的病生命的病变变是高渗是高渗

55、状态状态引起引起脑细脑细胞胞脱脱水，因此水，因此补补液在液在治治疗过疗过程中至程中至关关重要。重要。估估计计患者失水量，患者失水量，决决定定补补液液总总量量补补液速度宜先快后慢（前提是无明液速度宜先快后慢（前提是无明显显心心脏脏疾患）：疾患）：开开始始时时可考可考虑虑每每小小时补时补1000ml1000ml，失水，失水应应在在24244848小小时内纠时内纠正。正。补补液液种类种类：首：首选选生理生理盐盐水（相水（相对对患者血渗透患者血渗透压为压为低渗），可降低患低渗），可降低患者血渗透者血渗透压压。补补液途液途经为静经为静脉脉输输注和胃注和胃肠肠道道补补液，胃液，胃肠肠道道补补液可以液可以减

56、减少少输输液量和液量和速度，尤其速度，尤其对对合合并并心心脏脏病的患者有利。病的患者有利。西医内科学教研室岳阳临床医学院 胰岛胰岛素素应应用用小小剂剂量量胰岛胰岛素治素治疗疗法，法，静静脉脉5u5u（4 412u12u）/ /小小时时滴注滴注胰岛胰岛素。素。之后根据情之后根据情况调况调整整胰岛胰岛素用量。素用量。非非酮酮症性高渗性症性高渗性综综合症得到合症得到纠纠正后，患者最好正后，患者最好坚坚持皮下持皮下胰岛胰岛素注射治素注射治疗疗。为为了避免糖尿病非了避免糖尿病非酮酮症高渗性症高渗性综综合症再次合症再次复发复发，糖尿病患者，糖尿病患者应尽应尽量避免使用利尿量避免使用利尿药药，并并且禁且禁饮饮用含葡萄糖的用含葡萄糖的饮饮料。料。西医内科学教研室岳阳临床医学院补钾补钾HNKHCHNKHC体体内内失失钾钾相相当当多，多，输输注生理注生理盐盐水水过过程中可出程中可出现现低血低