玻璃体腔注射标准操作流程-秦琼

玻璃体腔注射的定义玻璃体腔注射的操作流程12目录玻璃体腔注射的定义11玻璃体腔注射玻璃体腔注射经由眼巩膜向眼玻璃体内注入药物的治疗方法所有抗VEGF药物都采用此方法进针位置角巩膜缘3.5-4mm处此进针部位对应的眼内解剖结构为睫状体平坦部，为玻璃体切除、视网膜手术等内眼手术的解剖标志安全：不会引起大出血和交感性眼炎不破坏或影响眼球的重要结构和功能不会伤及视网膜锯齿缘和玻璃体前界膜不会损伤前部的晶状体和悬韧带1玻璃体腔注射角膜－巩膜移行区内眼手术切口的解剖标志对应眼内的解剖结构为睫状体平坦部玻璃体腔注射的操作流程22.1玻璃体腔注射医生的准备应当由经验丰富的眼科医生来操作或在其指导下完成注射在托盘器械准备、麻醉准备、药物准备以及用药过程中，应始终遵守无菌操作规范对有心脑血管疾病病史的患者，建议患者做心脑血管相关疾病检查，并告之注药风险确定上次注射有无并发症及进一步治疗的合理性让病人签署知情同意书及手术告知书。每次注射前均需签署注射当日，术前应对病人常规进行视力及眼内压的检查，眼压过高者应先降眼压到正常值后再行玻璃体腔注射医生按照内眼手术标准消毒2.2玻璃体腔注射医生的准备治疗前1、2、3天抗生素滴眼液，每日4次治疗当天视力检查、生物显微镜眼底检查，眼内压监测进手术室/治疗室观察注射前的患者的情况，如有异常需及时处理可以作为注射前后效果对比的参考资料，对患者和医生都有保护作用2.3玻璃体腔注射场所的要求所有注射均应在消毒后的手术室中进行严禁在除消毒后的手术室外任何地点注射要求操作室必须具有良好的照明条件以及可以清洗的地板，并且天花板的材质应当是非粉状的（不应有灰尘或碎屑掉落至操作区域）必须配备有外科医生洗手以及佩戴无菌手套的设备抢救设备应当触手可及应准备有便于患者仰卧的手术床、操作台房间大小要能提供足够的空间便于施术医生和手术推车能在操作台两侧自由移动2.4无菌手术器械和药物的准备开睑器：用于患者张开眼睑，全程避免眼睑和睫毛对操作的干扰棉签：按压伤口和止血眼科铺巾：用于手术区和非手术区的隔离眼科规尺：用于注射位置的确定麻醉药物：眼表麻醉注射器5%聚维酮碘：用于结膜囊消毒10%聚维酮碘：用于皮肤消毒表面麻醉剂短效散瞳剂生理盐水2.5注射药物的准备——康柏西普（1）康柏西普药盒所含内容康柏西普药瓶1个1ml注射器1个19g钝头专用过滤的取液针（以黑色字包装识别）1个30g注射针（以肉色字包装识别）冷藏储存（2℃至8℃）不能冷冻原包装内避光储存请在儿童不可触及的地方储存有效期：1.5年，定期检查是否在有效期内取出后即可用于眼内注射药瓶置于室温下（22-25℃）6小时内尽早使用药品应当天使用（2）康柏西普的储存和运输要求2.5注射药物的准备——康柏西普将钝圆的过滤针头从瓶塞中央插入，直至针头触及药瓶的底部边缘，抽吸出药品内的所有溶液，注射器保持竖直位置，为了将所有溶液吸出可将药瓶略微倾斜2.5注射药物的准备——康柏西普（2）康柏西普药物的抽取抽取药水前,先对小瓶橡皮塞的外面部分进行消毒以无菌操作将19G5微米过滤针头安装在1ml注射器上将钝圆的滤过针头留在药瓶内，将注射器从钝圆的滤过针头上取下2.5注射药物的准备——康柏西普（2）康柏西普药物的抽取将提供的30G注射针头牢固地安装到注射器上小心将注射器内的气泡以及多余药液排出，并调整剂量至注射器上标记的0.05ml标志处2.5注射药物的准备——康柏西普（2）康柏西普药物的抽取保持注射器针尖朝上，检查注射器里有无气泡，如有气泡，用手指轻弹注射器直至气泡升至注射器顶部目的：减少药液抽取过程中的气泡2.5注射药物的准备——康柏西普（2）严格遵守抽药步骤的目的原因：2-8℃长期保存的蛋白类注射剂在操作过程中易产生气泡注射液每瓶所装体积很小，只有0.2ml倾斜药瓶，避免振荡，从药液底部抽取，抽完即停针筒中的气泡应通过向上轻敲针筒位将其赶出注射之前，还需要对患者进行眼部的表面麻醉。2.6麻醉表面麻醉棉签测试麻醉效果三次缓慢滴入5-10分钟结膜下或Tenon囊下注射麻醉剂消毒无痛感有痛感步骤2.7玻璃体腔注射的标准操作流程示意图进入手术室后散大瞳孔，采用局部麻醉和广谱抗生素滴眼液应用10%聚维酮碘消毒眼周皮肤、眼睑和睫毛，并将无菌洞巾覆盖于眼部应用无菌开睑器开睑滴入5%聚维酮碘滴眼液，等待90秒2.7玻璃体腔注射的标准操作流程示意图用眼用生理盐水冲洗眼睛指导患者视线移开注射部位，注射部位为角巩膜缘3.5-4mm处，取颞下方进针，向眼球中心进针缓慢推注药物，然后缓慢移除针头，后续注射需轮换注射部位，避免同一位置进针注射完棉签按压，避免药物反流，同时给予广谱抗生素滴眼液2.8真实的玻璃体腔注射的标准操作流程应用10%聚维酮碘消毒眼周皮肤、眼睑和睫毛将无菌洞巾覆盖于眼部应用无菌开睑器开睑2.8真实的玻璃体腔注射的标准操作流程导患者视线移开注射部位，注射部位为角巩膜缘3.5-4mm处，取颞下方进针，向眼球中心进针缓慢推注药物，然后缓慢移除针头，后续注射需轮换注射部位，避免同一位置进针注射完棉签按压，避免药物反流，同时给予广谱抗生素滴眼液观察Ⅲ检查患者是否能数清手指或看清手指的运动2.8玻璃体腔注射后（1）手术室中操作以确保视网膜中央动脉有血流灌注注射后眼压的急剧升高可能会影响视网膜中央动脉有血流灌注，造成突然看不见术后患者无光感手指触诊眼球坚硬眼内压持续升高且无光感前房穿刺术（必须在3~5分钟内完成），放出房水，减少眼球内容物，直接降低眼压静脉注射甘露醇眼内压持续升高但视力有所恢复检查视网膜中央动脉的形态（1）手术室中——玻璃体腔注射后极端情况短期的高眼压对视神经的损害是巨大和不可逆的2.8玻璃体腔注射后治疗后可引起短暂的视觉障碍，可能影响驾驶或机械操作的能力出现这些症状的患者不能驾驶或进行机械操作应明确告知患者：如果出现眼部疼痛或不适、眼红加重、畏光、浮游体（飞蚊症）或视力下降，出现任何上述征象时需即刻医生报告眼内注射后连续3天使用广谱抗生素眼药水2.8玻璃体腔注射后（1）医嘱内容注射后1天、7天及30天需门诊复查，观察和问询是否存在不良反应玻璃体腔注射的不良反应3眼内炎：国际上，抗VEGF治疗中眼内炎发病率为0.02%眼压升高：所有注射后的患者都会出现，但一般会在半小时到几小时内眼压恢复正常。玻璃体出血：少见，与注射不良操作碰触视网膜血管引起出血有关孔源性视网膜脱离：极少见，与注射不良操作有关视网膜撕裂：极少见，文献报道，视网膜撕裂与与PED的体积及药物选择的关系更加密切医源性白内障：极少见，与注射不良操作有关3.1抗VEGF药物的注射的不良反应抗VEGF药物的注射的不良反应严格遵守操作流程，降低不良反应发生率临床上一般指由细菌、真菌或寄生虫引起的感染性眼内炎（1）什么是眼内炎大多数感染性眼内炎发生在手术后，其中90%的病例是由细菌引起的在所有的感染病例中，2/3发生在手术后根据感染途径不同外源性内源性较为常见如果不及时处理，会致盲甚至摘掉眼球，后果很严重3.2玻璃体腔注射后眼内炎多发生在术后1-3天剧烈眼痛、畏光、视力下降（也可无眼痛）眼睑肿胀、触痛、球结膜充血水肿，角膜水肿前房大量炎性细胞、前房积脓、房水闪辉强阳性、瞳孔缩小玻璃体脓肿（2）眼内炎的发病症状3.2玻璃体腔注射后眼内炎眼内炎是抗VEGF类药物注射后的罕见但严重的并发症美国2005-2010年105531例注射后的54例发生眼内炎，发生率为0.049%或约为1949分之一一半的病例培养阴性在培养阳性的病例中，金葡菌和链球菌是最常见的致病菌国际上，抗VEGF治疗中眼内炎发病率为0.02%3.2玻璃体腔注射后眼内炎（3）眼内炎发生率异物反应性眼内炎手套上的滑石粉等异物进入前房引起多发生在术后2-7天培养阴性，激素治疗有效（4）鉴别诊断无菌性眼内炎术后1-2月发生突然出现眼痛、红肿、视力下降前房和玻璃体出现严重的炎症反应细菌培养阴性，对激素治疗效果好3.2玻璃体腔注射后眼内炎玻璃体腔注射不良反应的处理4可以取前房及玻璃体液进行微生物检测(包括涂片培养及药物敏感性试验)同时进行玻璃体腔内注射广谱抗生素治疗。常用药物为去甲万古霉素0.8mg和头孢他啶2.25mg，必要