呼吸重症患者机械通气护理新进展

1、重症患者机械通气护理三台县人民医院ICU 陆春容什么是机械通气？什么是机械通气？有创呼吸机连接方式气管插管（经口，经鼻）气管插管（经口，经鼻）气管切开气管切开优点优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰缺点缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤优点优点 耐受性好 易于固定缺点缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率经口插管 经鼻插管经口插管（经口插管（22 22 2 2）cmcm经鼻插管（经鼻插管（27 27 2 2）cmcm气管导管的深度气管插管的固定原则原则n 安全、舒适、美观、经济经口气管插管经口气管插管n 病人不宜耐受n 固定方

2、法多种多样-小线法 、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器气管插管固定器优点：优点：n 操作过程简单n 可固定不同大小的插管n 有成人和儿童尺寸n 防咬设计缺点：缺点：n 一次性使用 n 费用较高气管插管固定器气管插管的护理气管插管的护理r 记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。r 插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。r 妥善固定插入导管。r 每日需作口腔护理2次。气管插管的口腔护理擦洗法加冲洗法擦洗法加冲洗法注意！防止导管脱出！防止导管脱出！r 对神志清醒者做好解释工作，取得配合。对神志清醒者做好解释工作，取得配合。r 对神志不清

3、、不配合者予以适当的肢体约束。或遵对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵 医嘱予以医嘱予以镇静剂。镇静剂。 r 2424小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。r 给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。出。气管插管湿 化气囊管理吸 痰管道护理护理重点集水集水杯位杯位于整于整个管个管路的路的最低最低的位的位置置气囊的管理气囊的作用气囊的作用气囊的类型气囊的类型气囊的压力气囊的压力气囊放气气囊放气气管导管的结构包括管体、气囊、气体阀包括管体、气囊、气体阀气囊的作用气囊

4、充气后压迫在气管壁上，起到气囊充气后压迫在气管壁上，起到固定的作用。固定的作用。气囊充气后起到密闭作用，保证潮气囊充气后起到密闭作用，保证潮气量的供给，预防误吸。气量的供给，预防误吸。气囊的类型根据气囊内压力的大小分为根据气囊内压力的大小分为： 低容量高压气囊低容量高压气囊等压气囊等压气囊高容量低压气囊高容量低压气囊高容量低压气囊气囊适应气管形状低容量高压气囊气管适应气囊形状气囊的压力气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。

5、气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。气囊压力的要求理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压（即理论上理想的气囊压力应低于毛细血管渗透压（即18.5mmHg18.5mmHg）。）。有研究显示：有研究显示：气管的毛细血管灌注压力在气管的毛细血管灌注压力在2030mmHg.2030mmHg. 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用。 在37mmHg时可完全阻断血流。故理想的气囊压力为既能达到有效封闭又可防止气囊对粘膜的故理想的气囊压力为既能达到有效封闭又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤的最小压力范围。压迫性损伤的最小压力

6、范围。最适的气囊压力为最适的气囊压力为25302530mmHgmmHg。气囊压力的影响因素气囊压力主要受囊内注气量的影响。气囊压力主要受囊内注气量的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受气管导管类型、导管型号的影响。受病人身高、体重和体位等因素的影响。受病人身高、体重和体位等因素的影响。受气管导管使用的时间长短等因素干扰。受气管导管使用的时间长短等因素干扰。同一品牌不同型号的导管相同注气量时，型号越小，顺应同一品牌不同型号的导管相同注气量时，型号越小，顺应性越差，囊内压越大。性越差，囊内压越大。气囊压监测的意义对建立人工气道患者精确维护对建立人工气道患者精确维护气气囊压力，以免气道粘膜损囊压

7、力，以免气道粘膜损伤。伤。采用专用采用专用气气囊测压计监测套囊测压计监测套气气压力是唯一理想的选择。压力是唯一理想的选择。现在气管导管生产厂家众多，品牌繁杂，没有统一的生产现在气管导管生产厂家众多，品牌繁杂，没有统一的生产标准。标准。没有规定球囊注气多少，随意性较大。没有规定球囊注气多少，随意性较大。及时发现有无气囊漏气。及时发现有无气囊漏气。气囊压力监测的时机为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。必须常规检测气囊压。 有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。 研究表明，气道峰压为3134cm

8、H20时对应的气囊压力为1820mmHg，二者呈正相关。所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。交接班时应监测气囊压力。交接班时应监测气囊压力。气囊压力的监测方法手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法定量充气法定量充气法最小封闭压力法或最小封闭容积法最小封闭压力法或最小封闭容积法气囊压力表测量法气囊压力表测量法手捏气囊感觉法手捏压力感觉手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。为适宜。因不同的个体

9、感觉存在很大差异。因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富临床经验者。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确。无明确参照标准，有欠准确。定量充气法高容量低压导管时选用。高容量低压导管时选用。气囊充气一般气囊充气一般510ml510ml。操作简便快捷，适应于紧急抢救。操作简便快捷，适应于紧急抢救。因病人个体和导管型号不同而充气量不一。因病人个体和导管型号不同而充气量不一。不能精确控制气囊压力的大小。不能精确控制气囊压力的大小。最小封闭压力法或最小封闭容积法理想的气囊压力为有效封闭气囊和气管间隙的最小压力。理想的气囊压力为有效

10、封闭气囊和气管间隙的最小压力。此压力为最小封闭压力法（此压力为最小封闭压力法（MOPMOP）。）。相应的容积为最小封闭容积法（相应的容积为最小封闭容积法（MOV)MOV)。测量值较准确，临床多用。测量值较准确，临床多用。但操作时间长、步骤多，需要两人配合。但操作时间长、步骤多，需要两人配合。最小漏气技术正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声。声。先用先用10ml10ml注射器向内囊缓慢注气直到听不见漏气为止。注射器向内囊缓慢注气直到听不见漏气为止。再换用再换用1ml1ml注射器从注射器从0.1ml0.1ml开始抽出气体。开始抽出气

11、体。直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。变为止。此时气囊容积为此时气囊容积为MOVMOV，气囊压力为，气囊压力为MOPMOP。最小漏气技术特点：特点： 可预防气囊对气管壁的损伤。 由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内。 进食时易发生误吸，增加肺内感染机会 对潮气量有一定影响。最小闭合技术自主呼吸或持续正压通气治疗时。自主呼吸或持续正压通气治疗时。用物同于最小漏气技术，一人听诊。用物同于最小漏气技术，一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。然后每次抽出然后每次抽

12、出0.5ml0.5ml气体时，直到呼气时出现少量漏气为气体时，直到呼气时出现少量漏气为止。止。然后再从然后再从0.1ml0.1ml开始注气，开始注气， 0.5ml0.5ml气体，直到吸气时听不气体，直到吸气时听不到漏气声为止。到漏气声为止。此时的容积为此时的容积为MOVMOV，压力为，压力为MOPMOP。最小闭合技术特点：特点： 可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤。 不易发生误吸。 不影响潮气量 临床上广泛被使用的是最小闭合技术。气囊压力表测量法完全抽出气体，将导管充气接口连接套囊压力表充气阀。完全抽出气体，将导管充气接口连接套囊压力表充气阀。在测压表检测下慢慢挤压球囊逐渐充气，每次以在测压

13、表检测下慢慢挤压球囊逐渐充气，每次以0.15ml0.15ml左右的增减。左右的增减。直至囊内压达直至囊内压达1525cmH2O(11.419mmHg1525cmH2O(11.419mmHg）。）。同时监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。同时监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。科学精确地测压，减少并发症。科学精确地测压，减少并发症。气囊放气以往认为，气囊应常规定期放气以往认为，气囊应常规定期放气- -充气。充气。目前认为，气囊定期放气是不需要的。目前认为，气囊定期放气是不需要的。理由：理由：目前临

14、床使用的一次性高容量低压硅胶导管，对气管内壁压迫不目前临床使用的一次性高容量低压硅胶导管，对气管内壁压迫不大。大。气囊放气后，气囊放气后，1H1H内气囊压迫区的粘膜血流难以恢复。内气囊压迫区的粘膜血流难以恢复。放气放气- -充气往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整。充气往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整。气囊放气后使潮气量减少，危重病人不耐受。气囊放气后使潮气量减少，危重病人不耐受。气囊放气时滞留物清除不利将会造成呼吸道感染。气囊放气时滞留物清除不利将会造成呼吸道感染。气道湿化气道湿化的重要性气道湿化的重要性气道湿化的方法气道湿化的方法湿化效果的评价湿化效果的评价纤毛运动能力下降纤毛运动

15、能力下降气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠感染难以控制感染难以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧湿化不足的危害缺缺 乏乏 湿湿 度度增 加 感 染 危 险加 重 呼 吸 负 担小 气 道 闭 合细 胞 损 伤纤毛运动削弱纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症引起或加重炎症降低肺的顺应性降低肺的顺应性干燥气体吸入对人体的危害气道湿化方法主动加温主动加温湿化器：湿化罐湿化器：湿化罐温湿交换过滤器（温湿交换过滤器（HMEHME）: :人工鼻人工鼻气管内直接滴入气管内直接滴入雾化吸入雾化吸入无侍服控制加热湿化器无侍服控制加热湿化器温度调节机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度美国呼吸治疗

16、协会（美国呼吸治疗协会（AARCAARC）推荐）推荐 吸入气体温度 33 2 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L注意事项: 温度探头的位置注意事项:温度探头与雾化器的连接使用注意事项: 感染控制严格的终末消毒严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水及时清除管路中冷凝水勿将积水回倒至湿化罐和气道勿将积水回倒至湿化罐和气道避免湿化灌内液体过多避免湿化灌内液体过多干冷气体干冷气体 ( (至病人回路端至病人回路端) )冷却、凝结冷却、凝结温湿气体温湿气体 ( (来自病人来自病人) )干冷空气干冷空气( (来自病人回路来自病人回路) )加热、湿化加热、湿化温湿气体温湿气

17、体 ( (至病人至病人) )呼吸机呼吸机病人病人与过滤器（Filter）的区别过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能过滤器：仅有过滤功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能气道内滴注/泵入盐水可能的作用可能的作用 稀释痰液，促进粘稠分泌物的清除缺点缺点 造成气道壁上的细菌移位 增高医院获得性肺炎的发生率 易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等一般用生理盐水：一般用生理盐水： 5-10ml5-10mlAARCAARC推荐不应在吸痰前常规应用盐水推荐不应在吸痰前常规应用盐水 雾化吸入缺点缺点: :无加温无加温, ,过度湿化过度湿化, ,携带病原微生物携

18、带病原微生物 多用于气道内给药多用于气道内给药 1-40微米微米 0.2-10微米微米 0.017-0-3微米微米 0.0001微米微米 湿化效果的评价准确测量：湿度计准确测量：湿度计临床判断：没有满意的客观指标临床判断：没有满意的客观指标 痰的性状：I,II,III度/thin, moderate, or thick 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留； 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净； 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液且不易被水冲净。吸痰目的：目的： 保持气道通畅 清除气道内分泌物 获得化验标本选择合适型号的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR气气管管插插管管吸吸痰痰管管吸痰管外径应小于气管导管内径的吸痰管外径应小于气