传染性非典型肺炎

1、汉中职业技术学院医学系l一、病原学一、病原学lSARS冠状病毒是单股正链冠状病毒是单股正链RNA病毒。病毒。l病毒对脂溶性去污剂敏感，不耐酸和紫外线。病毒对脂溶性去污剂敏感，不耐酸和紫外线。常用病毒灭活剂常用病毒灭活剂-丙内脂、甲醛、过氧化氢、丙内脂、甲醛、过氧化氢、含氯消毒剂等可以灭活冠状病毒。含氯消毒剂等可以灭活冠状病毒。 l特异性抗体IgM在起病后较早出现，在急性期或恢复早期达到高峰，约3个月后消失。IgG抗体在起病后2周左右出现，在病程第3周即可达高滴度，12个月后仍持续高效价，实验证明IgG抗体可以中和体外分离的病毒颗粒，可能是保护性抗体。l l三、发病机制与病理改变三、发病机制与病

2、理改变l(一一)发病机制发病机制 发病早期出现病毒血症。病理发现发病早期出现病毒血症。病理发现SARS-CoV对肺组织细胞和淋巴细胞有直对肺组织细胞和淋巴细胞有直接侵犯作用，造成肺组织损害，其它脏器接侵犯作用，造成肺组织损害，其它脏器如心、肝、肾等也可累及。病人的细胞免如心、肝、肾等也可累及。病人的细胞免疫功能也可造成严重损害。疫功能也可造成严重损害。 肺部病理改变最突出，双肺明显肿肺部病理改变最突出，双肺明显肿胀，镜下呈弥漫性肺泡病变，肺水肿及胀，镜下呈弥漫性肺泡病变，肺水肿及透明膜形成。病程透明膜形成。病程3周后可见肺间质纤维周后可见肺间质纤维化，肺泡纤维闭塞。显微镜下还可见小化，肺泡纤维

3、闭塞。显微镜下还可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病理改变。肺门淋巴结充血、出血及淋巴组织减少。肺门淋巴结充血、出血及淋巴组织减少。 轻型患者临床症状轻，病程短。重轻型患者临床症状轻，病程短。重型患者病情重，进展快，易出现急性呼型患者病情重，进展快，易出现急性呼吸窘迫综合征（吸窘迫综合征（ARDS）。儿童患者的病）。儿童患者的病情较成人轻。孕妇患者在妊娠早期易导情较成人轻。孕妇患者在妊娠早期易导致流产，妊娠晚期病死率增加。老年患致流产，妊娠晚期病死率增加。老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同

4、时者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。有少数病人不以发合并细菌性肺炎等。有少数病人不以发热为首发症状，尤其有近期手术史或有热为首发症状，尤其有近期手术史或有基础疾病的病人。基础疾病的病人。l五、实验室检查及辅助检查l1.血象 早期WBC总数不增高或降低,合并细菌性感染时，WBC总数可增高,部分病人BPC减少。多数重症病人WBC总数减少，CD4淋巴细胞减少。l2.血生化及电解质 肝功能异常；少数患者血清白蛋白降低。肾功能及电解质多数正常。 3.血气分析血气分析 部分病人出现低氧血症和呼部分病人出现低氧血症和呼吸性碱中毒改变，重者出现吸性碱中毒改变，重者出现1型呼吸衰竭。型呼吸衰竭

5、。 4.细菌培养细菌培养 继发细菌感染时痰及血培养继发细菌感染时痰及血培养可阳性。可阳性。 5.肺部影像学检查肺部影像学检查 肺部不同程度片状、肺部不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变；常为双斑片状浸润性阴影或网状改变；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。与症状体征可不一致。 6.分子生物学检测分子生物学检测 以反转录聚合酶链反以反转录聚合酶链反应（应（RT-PCR）检测患者呼吸道分泌物、）检测患者呼吸道分泌物、血液、大便等标本中的血液、大便等标本中的SARS-CoV的的RNA。 7.细胞培养分离病毒细胞培养分离病毒 将患者呼吸道分

6、泌将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到物、血液等标本接种到Vero细胞中进行细胞中进行培养，分离到病毒后用培养，分离到病毒后用RT-PCR或或IFA法法进行鉴定。进行鉴定。l8.血清学检测血清学检测 l 常用常用ELISA和和IFA检测血清检测血清SARS-CoV抗体。抗体。对对IgG抗体检测的敏感性与特异性均超过抗体检测的敏感性与特异性均超过90%，IFA法的特异性高于法的特异性高于ELISA法。法。IgG抗体在第抗体在第1周检出率低或检测不到，第周检出率低或检测不到，第2周末检出率周末检出率80%以以上，第上，第3周末检出率周末检出率95%以上，且抗体持续升高，以上，且抗体持续升高，在病后

7、第在病后第6个月仍保持高滴度。个月仍保持高滴度。IgM抗体第抗体第1周周出现，在急性期和恢复早期达高峰，出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消个月后消失。失。l 采用单克隆抗体技术检测样本中的采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用以早期诊断，特异性与特异性抗原，可用以早期诊断，特异性与敏感性也超过敏感性也超过90%。 常见并发症包括：肺部继发感染，常见并发症包括：肺部继发感染，肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气胸，胸膜病变，心肌病变，骨质缺血性胸，胸膜病变，心肌病变，骨质缺血性改变等。改变等。 七、诊断七、诊断 根据流行病学资料、症

8、状与体征、实验室根据流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即可确诊。一旦病原确定，检测方法特异，即可确诊。 1流行病学史流行病学史（1）与）与SARS患者有密切接触史，或属于被传染患者有密切接触史，或属于被传染的群体发病者之一或有明确的传染他人的证据。的群体发病者之一或有明确的传染他人的证据。（2）发病前）发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。l2症状与体征症状与体征 以发热为首发

9、症状，体温以发热为首发症状，体温一般一般38，偶有畏寒；可伴有头痛、关，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻等；常无节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻等；常无上呼吸道感染的卡他症状；可有咳嗽、多上呼吸道感染的卡他症状；可有咳嗽、多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或有明显呼严重者出现呼吸加速，气促，或有明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分可闻及少吸窘迫。肺部体征不明显，部分可闻及少许湿性罗音，或有肺实变体征。许湿性罗音，或有肺实变体征。l3.血常规检查血常规检查 血白细胞计数一般不升高或降低；血白细胞计数一般不升高或降低；

10、常有淋巴细胞计数减少。常有淋巴细胞计数减少。 l4肺部影像学检查肺部影像学检查 肺部不同程度的片状、斑肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变。片状浸润性阴影或呈网状样改变。l 5.血清学检查血清学检查 特异性特异性IgM抗体阳性，或特异性抗体阳性，或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测结果阴性，上时，可作为确定诊断的依据。检测结果阴性，不能作为排除本病诊断的依据。不能作为排除本病诊断的依据。符合下列标准的其中一条即可诊断为重症符合下列标准的其中一条即可诊断为重症传染性非典型肺炎：传染性非典型肺炎：多叶

11、病变且病变范围超过多叶病变且病变范围超过1/3或或X线胸片线胸片显示显示48小时内病灶进展小时内病灶进展50%。呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率30次次/min。低氧血症，在吸氧低氧血症，在吸氧35L/min条件下，动脉血条件下，动脉血氧饱和度（氧饱和度（SpO2）93%,动脉血氧分压动脉血氧分压（PaO2）70mmHg；或已可诊断为急性肺损；或已可诊断为急性肺损伤（伤（ALI）或成人呼吸窘迫综合征（）或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。）。具有严重基础疾病，或合并其它感染性疾病，具有严重基础疾病，或合并其它感染

12、性疾病，或年龄或年龄50岁。岁。八、鉴别诊断八、鉴别诊断 注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺结注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等临床表肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等临床表现与非典型肺炎类似的肺部疾患。现与非典型肺炎类似的肺部疾患。九、治疗九、治疗 1.一般治疗一般治疗 卧床休息，避免用力、劳累卧床休息，避免用力、劳累和剧烈咳嗽。隔离患者的心里辅导治疗。和剧烈咳嗽。隔离患者的心里辅导治疗。 2.对症治疗对症治疗 为本病重要治疗手段

13、。为本病重要治疗手段。（1）发热超过）发热超过 38.5，全身酸痛明显者，全身酸痛明显者可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。精擦浴等物理降温措施。（2）咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。）咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。（3）有心、肝、肾等器官功能损害，作相）有心、肝、肾等器官功能损害，作相应处理。应处理。 （4）气促明显、轻度低氧血症者应及早给）气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。予持续鼻导管吸氧。（5）腹泻病人注意补液及纠正水电解质平）腹泻病人注意补液及纠正水电解质平衡紊乱。衡紊乱。（6）白细胞减少明显者应做相应处理。）白细

14、胞减少明显者应做相应处理。 3.防治继发细菌感染防治继发细菌感染 根据临床情况可根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类及其他适使用大环内酯类、氟喹诺酮类及其他适用抗生素。用抗生素。 4. 抗病毒治疗抗病毒治疗 可选用利巴韦林、干可选用利巴韦林、干扰素。扰素。 5.糖皮质激素应用糖皮质激素应用 应用指征为：有应用指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准。严重中毒症状；达到重症病例标准。应有规律使用，具体剂量根据病情调整应有规律使用，具体剂量根据病情调整。儿童慎用。儿童慎用。 6.免疫治疗免疫治疗 重症病人可使用已康复重症病人可使用已康复非典型肺炎病人的血清进行治疗，亦可使非典型肺炎病人的血清进

15、行治疗，亦可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗疗 。 7.中医中药治疗中医中药治疗 治疗原则：温病，治疗原则：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。卫、气、营、血和三焦辨证论治。 8.密切观察病情变化密切观察病情变化 多数病人在病多数病人在病后后14天内属于进展期，应定期复查胸片天内属于进展期，应定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过（早期复查间隔时间不超过3天）、心、天）、心、肝、肾功能等。每天检测肝、肾功能等。每天检测SpO2。（1）加强监护）加强监护（2）使用无创正压通气，模式可用持续）使用无创正压通气，模式可用持续气道正压通气（气道正压通气（CPA

16、P）方法，常用压）方法，常用压力水平为力水平为410cmH2O;或用压力支持通或用压力支持通气（气（PSV）十呼吸末正压通气）十呼吸末正压通气（PEEP），），PEEP一般为一般为410cmH2O;PSV一般一般1020cmH2O；应；应持续应用（包括睡眠时间），暂停时持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过间不超过30分钟，直到病情缓解。分钟，直到病情缓解。（3）使用无创通气治疗后氧合改善不满意，）使用无创通气治疗后氧合改善不满意，PaO260mmHg，或不能耐受无创正压，或不能耐受无创正压通气治疗者，应及时考虑进行有创正压通通气治疗者，应及时考虑进行有创正压通气治疗。气治疗。 PEEP一般一般1015cmH2O，并采，并采用容许性高碳酸血症策略。用容许性高碳酸血症策略。（4）及时处理休克或）及时处理休克或MODS。 十、预防十、预防 1.管理传染源管理传染源 患者应早发现、早报告。患者应早发现、早报告。发热门诊发现发热门诊发现SARS患者和疑似患者时，应患者和疑似患者时，应按规定立即报告疾病预防控制机构。患者和按规定立即报告疾病预防控制机构。患者和疑似者应严格隔离治疗。密切接触者应医学疑似者应严格隔离治疗。密切接触者应医学观察观察14天。加强