病例分析-ppt

1、一例心力衰竭伴肾衰竭患者一例心力衰竭伴肾衰竭患者的病例分析的病例分析主要内容主要内容前言前言病史摘要病史摘要小结小结参考文献参考文献分析讨论分析讨论 心力衰竭 (简称心衰) 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 慢性肾衰由于（长期高血压）、钠水潴留以及严重贫血等使心脏长期负荷过度,加之体内毒性物质如甲状旁腺素等聚集对心肌的毒性作用,电解质紊乱及酸中毒等因素,因此既可以引起心肌损害, 出现心肌病, 亦极

2、易发生心力衰竭。 CRF 并发的心力衰竭, 比其他原因的心力衰竭处理更为困难, 因为CRF 多有明显的酸中毒及电解质紊乱, 长期的严重贫血等原因使心肌对洋地黄类药物敏感性增加,肾功能不全影响了一些治疗心力衰竭药物的使用，并影响利尿剂 的作用效果，因此，心力衰竭合并慢性肾衰的治疗显得较为棘手。病史摘要病史摘要病情描述病情描述1相关检查结果相关检查结果2诊疗经过诊疗经过3患者，男，73岁，体重68kg，身高175cm，BMI：22.20主因“发作性胸闷气喘3年，再发2天，加重2小时”于2015年1月5日入院 患者于3年前无明显诱因突感胸闷气喘，伴心慌乏力，无心前区压榨感，无颈肩部放射痛，无恶心呕吐

3、及腹痛腹泻，休息后症状稍缓解。后症状反复发作，多因劳累诱发，持续时间长短不等，多次入院治疗（具体治疗不详）。2天前无明显诱因上述症状再发，伴呼吸困难，双下肢水肿，无咳嗽咳痰，无寒战、发热未予处理。2小时前症状加重，为求进一步中西医系统诊治，以“心衰病”“冠心病 心功能不全”收入我科。 平素身体健康偏差，高血压史31年（最高血压210/110mmHg，自诉平素服用非洛地平片、吲达帕胺片等药物，血压控制尚可，一般血压为130/75mmHg）；糖尿病史17年（自诉平素血糖控制良好，餐前控制在6以内，餐后两小时10左右，使用优泌林30/70，早餐前皮下注射38U）；冠心病史6年余，未予治疗；糖尿病肾病

4、病史3年，未予正规治疗；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史；否认输血史；否认献血史。有诺和灵过敏史；无食物过敏史。家族史：父母已故，父亲曾患高血压病。体格检查： T:36.6 P:64次/分 R:16次/分 BP:159/78mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养良好，轮椅推入病房，急性面容，胸式呼吸，呼吸急促，呼吸节律整齐，深度较浅，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊浊音。两肺底呼吸音消失，可闻及细湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肾区叩痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛。双下肢

5、重度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。病史摘要病史摘要病情描述病情描述1相关检查结果相关检查结果2诊疗经过诊疗经过3ECG示（1.5，D1)：窦性心律 高耸T波（可能是高血钾）ECG示（1.6，D2) ：窦性心率 偶发室性早搏。心脏彩超示（1.6，D2）：心脏彩超示：左房增大，左室舒张功能减低。结果（D2，1.06)参考值单位乳酸脱氢酶240-22860-220U/L肌红蛋白75.5-73.20-70ng/mL肌钙蛋白0.010-0.5ng/mL脑钠肽7850-125pg/ml全程C反应蛋白3.790-5mg/L凝血酶原时间14.18.4-13.8S国际标准化比值1.30.8-1.2结果D2

6、(1.6)参考值单位碱性磷酸酶19940-110U/L-谷氨酰转肽酶930-40U/L尿素18.11 19.91.7-7.1mmol/L肌酐529.7 449.844-140umol/L尿酸444 426140-416umol/L二氧化碳18.619.622-30mmol/L葡萄糖13.73.89-6.11mmol/L结果（D2，1.06)参考值单位钾5.375.013.5-5.3mmol/L钠135134135-145mmol/L氯10696-106mmol/L总钙1.871.882.2-2.6mmol/L磷1.762.190.81-1.45mmol/L镁2.081.390.62-1.3mm

7、ol/L结果（D2，1.06)参考值单位总胆固醇3.063.1-5.7mmol/L高油三脂2.590.55-1.7mmol/L高密度脂蛋白 0.660.83-1.96mmol/L低密度脂蛋白 2.252.07-3.36mmol/L血红蛋白103110-160g/L红细胞压积30.835-50%结果（D2，1.06)参考值微白蛋白0.15阴性隐血弱阳性阴性尿蛋白+阴性葡萄糖+阴性西医诊断： 1、心力衰竭度，心功能级（NYHA分级） 2、高血压病3级，极高危， 3、2型糖尿病，糖尿病肾病（期），轻度贫血 4、冠心病中医诊断： 1、心衰病 脾肾阳虚 血瘀水停 2、消渴病史摘要病史摘要病情描述病情描述

8、1相关检查结果相关检查结果2诊疗经过诊疗经过3 患者入院后给予相关检查，治疗上给予呋塞米静脉患者入院后给予相关检查，治疗上给予呋塞米静脉推注加口服予利尿治疗，并给予血栓通注射液活血化瘀，推注加口服予利尿治疗，并给予血栓通注射液活血化瘀，扩张血管，参麦注射液予滋阴补气，利水消肿，芪苈强心扩张血管，参麦注射液予滋阴补气，利水消肿，芪苈强心胶囊胶囊强心，利尿，碳酸氢钠注射液及高糖配胰岛素予纠正强心，利尿，碳酸氢钠注射液及高糖配胰岛素予纠正电解质紊乱、非洛地平缓释片控制血压，并相继给予护肾电解质紊乱、非洛地平缓释片控制血压，并相继给予护肾及其他对症治疗。目前患者症状显著好转。及其他对症治疗。目前患者症

9、状显著好转。血肌酐未得到血肌酐未得到控制！控制！诊疗经过诊疗经过药物药物用法用量用法用量起止时间起止时间呋塞米注射液呋塞米注射液40mg iv 16:00D1-D3呋塞米片呋塞米片40mg qd p.o. D2-D8血栓通注射液血栓通注射液600mg ivgtt qdD2-D4参麦注射液参麦注射液50ml ivgtt qdD2-D7芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊2粒粒 tid p.o. D2-D5非洛地平缓释片非洛地平缓释片5mg qd p.o.D5-碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液4g ivD2高糖配胰岛素注射液高糖配胰岛素注射液 10%GS 250ml50%GS 20ml胰岛素注射液胰岛素注射液 2

10、0 iuD2入院治疗药物入院治疗药物结果D5(1.9)参考值单位尿素20.59(D2，19.9)1.7-7.1mmol/L肌酐556.9(D2，449.8) 44-140umol/L尿酸467(D2，426)140-416umol/L二氧化碳23 (D2，19.6)22-30mmol/L胱抑素4.970.51-1.3mg/L-微球蛋白 59.11030mg/L2微球蛋白 11.550-3mg/L结果D5(1.9)参考值单位钾4.673.5-5.3mmol/L钠137135-145mmol/L氯10296-106mmol/L总钙1.942.2-2.6mmol/L磷1.950.81-1.45mmo

11、l/L镁1.190.62-1.3mmol/L乳酸脱氢酶 19660-220U/L肌红蛋白6.60-70ng/mL 患者心前区不适症状好转，持续数分钟，休息后缓解，眠差，小便量增加，大便正常。P:68次/分 BP:147/61mmHg ，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及病理性杂音。双下肢水肿减轻。治疗药物药物药物用法用量用法用量起止时间起止时间呋塞米注射液呋塞米注射液20mg iv 11:0040mg iv 16:00D4-D8非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5mg qd p.o.D5-地尔硫卓片

12、地尔硫卓片30mg qn p.o.D5-比索洛尔缓释片比索洛尔缓释片2.5mg qd p.o.D6-结果D9(1.12)参考值单位钾4.773.5-5.3mmol/L钠136135-145mmol/L氯10296-106mmol/L总钙2.082.2-2.6mmol/L磷1.750.81-1.45mmol/L镁1.380.62-1.3mmol/L 1.12，D9-患者未诉夜间胸闷气喘不适，纳眠可，大小便正常。查体：T:36.5 P:79次/分 R:17次/分，BP:142/85mmHg 胸式呼吸，呼吸平稳，节律齐。双下肢水肿减轻。目前患者每日入量大于出量，心衰症状明显减轻。患者目前肾功能差，请

13、肾病科医生会诊，以协助治疗。药物药物用法用量用法用量起止时间起止时间高糖配胰岛素注射高糖配胰岛素注射液液10%GS 250ml胰岛素注射液胰岛素注射液 8 iuD7-D11呋塞米片呋塞米片40mg bid p.o. D9-D11复方复方-酮酸片酮酸片4片片 tid p.o.D9-肾康合剂肾康合剂50ml bid p.o.D9-醋酸钙片醋酸钙片2片片 qd p.o.D9-结果D12(1.16)参考值单位尿素28.181.7-7.1mmol/L肌酐581.944-140umol/L尿酸456140-416umol/L二氧化碳21.322-30mmol/L胱抑素5.190.51-1.3mg/L-微球

14、蛋白64.51030mg/L2微球蛋白12.450-3mg/L结果D12(1.16)参考值单位钾4.443.5-5.3mmol/L钠136135-145mmol/L氯10296-106mmol/L总钙1.982.2-2.6mmol/L磷1.690.81-1.45mmol/L镁1.380.62-1.3mmol/L脑钠肽5860-125pg/ml结果（D12 1.16)参考值单位红细胞3.403.5-5.51012/L血红蛋白100110-160g/L红细胞压积30.135-50%叶酸7.573-17ng/mL维生素B12441180-900pg/mL铁蛋白204.318-370ng/mL 1.1

15、5,D12-患者未诉心前区不适，纳眠可，大小便正常。查体：T:36.4 P:72次/分 R:18次/分 BP:125/79mmHg 心肺听诊未见异常。患者贫血三项结果正常，排除合成材料不足引起的贫血；患者肾功能不全且呈进行性下降，考虑为肾性贫血，给予促红细胞生成素针2周一次，以纠正贫血，同时加强护肾治疗，密切监测肾功。治疗药物药物药物用法用量用法用量起止时间起止时间呋塞米注射液呋塞米注射液40mg iv 16:00D9-D14呋塞米片呋塞米片60mg bid p.o. D12-D14重组人促红细胞重组人促红细胞生成素针生成素针1万万iu iH qWD13-呋塞米片呋塞米片80mg bid p.

16、o. D15-中药配方中药配方制大黄制大黄10g 黄芪黄芪40mg 积雪草积雪草 30g白芍白芍 20g 丹参丹参30gD15-主要内容主要内容前言前言病史摘要病史摘要小结小结参考文献参考文献分析讨论分析讨论药物药物用法用量用法用量起止时间起止时间呋塞米注射液呋塞米注射液40mg iv 16:00D1-D3呋塞米片呋塞米片40mg qd p.o. D2-D8血栓通注射液血栓通注射液600mg ivgtt qdD2-D4参麦注射液参麦注射液50ml ivgtt qdD2-D7芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊2粒粒 tid p.o. D2-D5非洛地平缓释片非洛地平缓释片5mg qd p.o.D2-D4碳

17、酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液4g ivD2高糖配胰岛素注射液高糖配胰岛素注射液 10%GS 250ml50%GS 20ml胰岛素注射液胰岛素注射液 20 iuD2入院治疗药物入院治疗药物1、该患者的入院选择药物是否合理？、该患者的入院选择药物是否合理？合理，原因：合理，原因：舒张性心力衰竭主要以“降压、利尿 、控制基础疾病和合并症（纠正酸碱失衡、 电解质紊乱）”等为主。1、利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，常用的利尿剂有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、磺胺类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患

18、者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。 磺胺类利尿剂在患者无尿或严重肾功能不全，可诱致氮质血症。醛固酮受体拮抗剂当血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者 肌酐221umoL/L(2.5 mg/d1)，或 eGFR30 mlmin-1173m-2 不宜应用。利尿剂选择呋塞米较为合理，也可选择托拉塞米。1 中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿 、纠正酸碱失衡、 电解质紊乱”等为主。2、血栓通+参麦注射液：血栓通具有活血祛瘀；扩张血管,改善血液循环的作用。参麦注射液中人参有改善心肌代

19、谢, 保护心肌,增强心肌收缩力, 改善左心功能,减慢心率和扩张血管作用。麦冬有增强心肌收缩力及心脏的泵功能,增加心脏输出量,对心肌亦有保护作用。均可应用于心力衰竭伴肾衰患者的治疗。扩血管药还可以选择硝普钠，硝酸甘油2 朱辟疆, 赵华, 周逊. 参麦注射液治疗慢性肾衰并发心力衰竭20 例J. 辽宁中医学院学报, 2000, 2(1): 19-20.合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿 、纠正酸碱失衡、 电解质紊乱”等为主。3、芪苈强心胶囊：现代药理研究发现，芪苈强心胶囊具有增加左室收缩力 ， 扩张外周血管紧张素 和醛固酮水平等作用 ，有助于改善心力衰竭症状。3 张然 张

20、丽，张继伟，等.芪苈强心胶囊对慢性肾衰竭合并慢性收缩性心力衰竭患者心功能 的影响J. 疑难病杂志, 2014, 13(12): 1279-1282. 合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿 、纠正酸碱失衡、 电解质紊乱”等为主。4、非洛地平缓释片：慢性 HF-REF 患者应避免使用大多数 CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类 (如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用 CCB，可选择氨氯地

21、平或非洛地平，二者长期使用安全性较好 (PRAISE I、和 V-HeFT试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。1 中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014合理，原因：合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿 、纠正酸碱失衡、 电解质紊乱”等为主。5、碳酸氢钠注射液和高糖配胰岛素注射液：碳酸氢钠用于酸中毒，高糖加胰岛素治疗髙钾血证的机理是在人体进行新陈代谢时葡萄糖转化成糖原是将钾离子带入细胞内,可以暂时降低血液中的钾离子的浓度.而胰岛素是加速葡萄糖转化糖原。但这只是暂时急救之法.非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5mg qd p.o.D5-地尔硫卓片地尔

22、硫卓片30mg qn p.o.D5-比索洛尔缓释片比索洛尔缓释片2.5mg qd p.o.D6-2、该患者的以下药物选择是否合理？、该患者的以下药物选择是否合理？1、非洛地平缓释片：合理，、非洛地平缓释片：合理，心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用 CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好 (PRAISE I、和 V-HeFT试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。原因：原因：2、-受体阻滞剂：不合理，对于不合理，对于NYHA心功能心力衰竭患者，需待病情稳定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。时间时间入

23、量入量(ml) 出量出量(ml) 时间时间入量入量(ml) 出量出量(ml)1.9(D5)402（8H) 5001.13(D9)175226501.10(D6)185228001.14(D10) 135024001.11(D7)150830001.15(D11) 160018501.12(D8)135019001.16(D12) 16001900原因：原因：3、地尔硫卓：2010年心血管病诊疗指南指出，心衰患者即使合并高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB，特别是维拉帕米和地尔硫卓具有负性肌力作用，在收缩性心力衰竭时应避免与受体阻滞剂合用。患者为舒张性心力衰竭，因此可以使用。并且地尔硫卓为晚上使用一次，主要因为患者诉夜间常有胸闷不适，考虑为患者夜间心绞痛发作，给予地尔硫卓扩张周围血管，降低血压，减轻心