【内科学】胃癌

1、 患者杨某，女，患者杨某，女，59岁。岁。 主诉：上腹不适主诉：上腹不适1月伴反酸，嗳气月伴反酸，嗳气 体检：神清，心肺阴性，腹部体检无殊。体检：神清，心肺阴性，腹部体检无殊。2006-8-3：CSG，部分上皮乳头状增生，小灶上皮，部分上皮乳头状增生，小灶上皮dys+2006-10-12：CSG，上皮乳头状增生，部分上皮，上皮乳头状增生，部分上皮dys+异形腺体增生，排列成不规则异形腺体增生，排列成不规则腺管状，细胞核大深染，局限腺管状，细胞核大深染，局限于黏膜肌层高分化腺癌于黏膜肌层高分化腺癌f 0 IIa+IIc，tub1，mm，20*18mm，ly(-)，n(-)胃癌胃癌Carcinom

2、a of Stomach 胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，全世界约有新发病例数为每年全世界约有新发病例数为每年100万，死亡万，死亡74万例，居第二位，我国万例，居第二位，我国及日本等东亚国家是胃癌高发国家。及日本等东亚国家是胃癌高发国家。 胃癌发病率及死亡率有着胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、最高的为哥斯达黎加、日本、智利，美国白人发病率低，我智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县最高的是福建省长乐县（120.5/10万）其次为辽宁庄河、万）

3、其次为辽宁庄河、山东临朐（山东临朐（50/10万以上）。万以上）。发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 相关癌基因:ras 、 bcl-2，cmy-c 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相关生长因子: EGF 、 TGF-环境和饮环境和饮食因素食因素遗传因素遗传因素HPHP感染感染水土中硝酸盐含量高水土中硝酸盐含量高微量元素比例失调微量元素比例失调不良生活习惯不良生活习惯HP感染被列位胃癌的第一类致癌感染被列位胃癌的第一类致癌原原是胃癌发生的重要因素是胃癌发生的重要因素胃癌胃癌环境因素： 火山岩地带、高泥炭土壤、水土硝酸盐过多、微量元素比例失调、化

4、学污染饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌 可能机制:1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异胃癌有明显的家族聚集倾向胃癌有明显的家族聚集倾向浸润性胃癌有更高的家族发病倾向浸润性胃癌有更高的家族发病倾向在一些青少年发生的胃癌中，遗传因素在一些青少年发生的胃癌中，遗传因素的作用可能更大些的作用可能更大些癌前疾病指与胃癌相关

5、的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%好发部位好发部位： 胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 分期分期 早期胃癌早期胃癌 癌组织局限于粘膜和粘膜下层，而不论有无淋巴结的转移（侵癌组织局限于粘膜和粘膜

6、下层，而不论有无淋巴结的转移（侵及粘膜下层者及粘膜下层者11%-40%有局部淋巴结转移）有局部淋巴结转移） 进展期胃癌进展期胃癌：深度超过粘膜下层：深度超过粘膜下层 中期：侵入肌层者中期：侵入肌层者 晚期：侵及浆膜或浆膜外组织者晚期：侵及浆膜或浆膜外组织者按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差 直接蔓延扩散：至相邻器官直接蔓延扩散：至相邻器官 淋巴结转移：最常见的转移形式，分局部和远处，如转移至左锁骨上淋巴结转移：最常见的转移形式，分局部和远处，如转移至左锁骨上时的时的Vir

7、chow淋巴结淋巴结 血行播散：晚期患者可占血行播散：晚期患者可占60%以上，常见于肝、肺、腹膜、肾上腺、以上，常见于肝、肺、腹膜、肾上腺、肾、脑、骨髓肾、脑、骨髓 腹腔内种植：癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，种植于腹膜、肠壁和盆腔腹腔内种植：癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，种植于腹膜、肠壁和盆腔 Blumer shelf：直肠前窝种植出现肿块时肛指检查可扪及直肠前窝种植出现肿块时肛指检查可扪及 Krukenberg肿瘤：种植于卵巢肿瘤：种植于卵巢 侵袭与转移淋巴转移淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早期是胃癌最主要的转移方式，早期胃癌淋巴结转移率可达胃癌淋巴结转移率可达4.05.7%。 胃的淋巴结分站组

8、胃的淋巴结分站组 N116贲门右区贲门右区 贲门左区贲门左区 沿胃小弯沿胃小弯沿胃大弯沿胃大弯 幽门上区幽门上区 幽门下区幽门下区胃左肝周围胃左肝周围 肝总动脉周围肝总动脉周围 腹腔动脉周围腹腔动脉周围脾门脾门 脾动脉干周围脾动脉干周围 肝十二指肠韧带内肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后胰头十二指肠后 肠系膜血管根部肠系膜血管根部结肠中动脉旁结肠中动脉旁 腹主动脉旁腹主动脉旁胃癌的分期胃癌的分期 (PTNM分期分期) P：表示术后病理组织学证实表示术后病理组织学证实T：表示肿瘤浸润深度表示肿瘤浸润深度T1：浸润至粘膜或粘膜下层浸润至粘膜或粘膜下层T2：浸润至肌层或至浆膜下浸润至肌层或至浆膜下T3

9、：穿破：穿破浆膜浆膜T4：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠N.表示淋巴结转移情况表示淋巴结转移情况 N0.无无淋巴结转移淋巴结转移 N1.距原发灶距原发灶边缘边缘3cm以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移 N2.距原发灶边缘距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移M.表示远处转移表示远处转移 M0.无无远处转移远处转移 M1.有远处转移有远处转移依依PTNM分四期分四期 体征体征 上腹部肿块上腹部肿块 远处转移体征远处转移体征 肝转移：肝肿大、黄疸肝转移：肝肿大、黄疸 腹膜转移：腹水腹膜转移：腹水 Virchow淋巴结淋巴结 直肠前窝肿块直肠前窝肿

10、块 卵巢肿块卵巢肿块伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病并发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔 实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上早期胃癌内镜分类法： 型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（

11、浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌胃癌早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌胃癌早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌胃癌IIc type early gastric cancer seen as an eroded area on the major curvature. 进展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起

12、 型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica) 进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌胃癌进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌胃癌进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男

13、性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕血或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准 胃癌术前的胃癌术前的TNM分期分期 胃癌术前的胃癌术前的TNM分期对治疗方法的选择有重要分期对治疗方法的选择有重要意义意义 EUS可提供胃癌术前局部分期可提供胃癌术前局部分期(准确性准确性T80%，N70%)，优于，优于CT。 CT主要用于评估远处转移主要用于评估远处转移(肝、腹膜后淋巴结肝、腹膜后淋巴结等等)发现早期胃癌的措施发现早期胃癌的措施 尽量放宽胃镜检查指征尽量放宽胃镜检查指征 在胃癌高

14、发区进行普查在胃癌高发区进行普查 对高危人群进行随访对高危人群进行随访 胃镜检查时不漏诊早期胃癌胃镜检查时不漏诊早期胃癌 内镜检查如何避免漏诊内镜检查如何避免漏诊 检查前口服消泡祛粘液剂检查前口服消泡祛粘液剂,充分暴露胃粘充分暴露胃粘膜膜 仔细观察，做到无盲区仔细观察，做到无盲区 可疑病灶应多点活检可疑病灶应多点活检 对小病灶，胃镜下喷刚果红或美蓝有助对小病灶，胃镜下喷刚果红或美蓝有助于指导活检于指导活检 对可疑病灶要加强随访对可疑病灶要加强随访 出血 幽门或贲门梗阻 穿孔五、治疗五、治疗（一）治疗原则：（一）治疗原则： 早期胃癌无淋巴结转移早期胃癌无淋巴结转移-内镜治疗内镜治疗 进展期胃癌无

15、全身转移进展期胃癌无全身转移-手术治疗手术治疗 肿瘤切除后抗肿瘤切除后抗HP治疗治疗1、内镜下粘膜切除术（EMR）2、内镜粘膜下剥离术（ESD）3、适应症：早期胃癌，高或中分化、无溃疡、直径小于2cm。 早期胃癌-胃部分切除术 进展期胃癌无远处转移-根治性切除术 进展期胃癌伴梗阻-姑息性手术 外科手术切除+区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段化学治疗：1、手术治疗的补充2、姑息治疗作用 地位：辅助手术治疗地位：辅助手术治疗 对象对象 早期胃癌无淋巴结转移者术后不需化疗早期胃癌无淋巴结转移者术后不需化疗 有淋巴结转移的早期胃癌及全部进展均应给予化疗有淋巴结转移的早期胃癌及全部进展均应给予

16、化疗 药物药物 FU、MMC、ADM、替加氟、亚硝脲类（替加氟、亚硝脲类（CCNU、MeCCNU)、Cis-DDP和依托泊苷（和依托泊苷（VP16) 方案：方案：FAM、FAMeC、EAP（ADM+VP-16+DDP)MF等等 联合用药较单一用药疗效好 介入化疗可减少化疗的副作用中药治疗：香菇多糖中药治疗：香菇多糖放射治疗放射治疗生物治疗：细胞因子、基因治疗生物治疗：细胞因子、基因治疗生长抑素类似物及生长抑素类似物及COX-2抑制剂抑制剂 胃癌根除术后年生存率取决于胃壁受侵胃癌根除术后年生存率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围、肿瘤生长方式深度、淋巴结受累范围、肿瘤生长方式早期胃癌：早期胃癌：90-95侵及肌层：侵及肌层：50-60深达浆膜或浆膜外：深达浆膜或浆膜外：20远处转移：远处转移：0 根除根除HP 对象对象 有胃癌家族史有胃癌家族史 早期胃癌术后早期胃癌术后 慢性胃炎有明显异常者（包括糜烂、萎缩、慢性胃炎有明显异常者（包括糜烂、萎缩、肠化或异型增生）肠化或异型增生） 避免危险因素避免危险因素 多吃新鲜蔬菜、水果，少吃腌制食品多吃新鲜蔬菜、水果，少吃腌制食品 应对有癌前变化的患者进行积极的治疗和应对有癌前变化的