常规机械通气

1、广广 州州 市第一人民医院市第一人民医院危重症监护中心危重症监护中心林材元林材元机械通气的定义机械通气的定义w 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，当呼吸器官不能维持正常的气体交换， 发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以 机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的 过程过程机械通气的适应症机械通气的适应症 (1)w任何原因引起的呼吸衰竭任何原因引起的呼吸衰竭 肺氧合衰竭肺氧合衰竭 I 型型 泵通气衰竭泵通气衰竭 II型型引起急性呼吸衰竭的临床因素引起急性呼吸衰竭的临床因素w 呼吸性因素呼吸性因素w 非呼吸因素非呼吸因素引起急性呼吸衰竭的临床因素引

2、起急性呼吸衰竭的临床因素呼吸性因素呼吸性因素w 吸入胃内容物吸入胃内容物w 肺炎肺炎w 肺挫伤肺挫伤w 浓烟浓烟/化学烟雾吸入化学烟雾吸入w 溺水溺水w 局部缺血局部缺血-再灌注再灌注引起急性呼吸衰竭的临床因素引起急性呼吸衰竭的临床因素非呼吸因素非呼吸因素w脓毒败血症脓毒败血症w严重外伤严重外伤/休克休克w大面积烧伤大面积烧伤w脂肪栓塞脂肪栓塞wDICw大量输血大量输血/输液输液w急性胰腺炎急性胰腺炎w颅脑外伤颅脑外伤/ICP 升高升高机械通气的适应症机械通气的适应症 (2)w 麻醉麻醉w 术后观察（如心脏术后观察（如心脏手术后）手术后）w 严重心脏疾患（如严重心脏疾患（如LVF、心跳骤停）心

3、跳骤停）w 肺实质的呼吸疾病肺实质的呼吸疾病w 中枢神经系统受损中枢神经系统受损（颅内压升高等）（颅内压升高等）w 神经肌肉疾患神经肌肉疾患 （格林（格林-巴利综巴利综 合症）合症）w 服用过量药物服用过量药物w 极度衰竭极度衰竭w 胸廓疾患胸廓疾患人工通气的适应症人工通气的适应症 (3)w 基本临床证据基本临床证据:自主呼吸难于维持正常通气自主呼吸难于维持正常通气 pH 是可靠的依据是可靠的依据高流量供氧仍出现低氧血症高流量供氧仍出现低氧血症 PaO2 50%w 动脉血气分析提示呼吸衰竭动脉血气分析提示呼吸衰竭临床生理指标临床生理指标:w 呼吸动力学参数呼吸动力学参数:呼吸频率呼吸频率 35

4、 bpm最大吸气负压最大吸气负压 -25 cm H2O肺活量肺活量 10 ml/kg分钟通气量分钟通气量 20 lpmw 气体交换气体交换PaO2 50%PaCO2 50 mm Hg (acute) and pH 7.25机械通气的目的机械通气的目的w 改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善通气功能，维持有效的肺泡通气w 改善气体交换功能，保障组织氧合改善气体交换功能，保障组织氧合w 减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳w 维持循环及心功能稳定维持循环及心功能稳定机械通气的目的（附）机械通气的目的（附）w 预防及治疗肺不张预防及治疗肺不张w 雾化及吸入治疗雾化及吸入治

5、疗w 镇静剂与肌松剂的应用镇静剂与肌松剂的应用w 减少全身减少全身/ 心肌的氧耗心肌的氧耗w 降低颅内压降低颅内压w 维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性机械通气治疗的参考因素机械通气治疗的参考因素w临床相关因素临床相关因素 清醒患者的合作清醒患者的合作 基础疾病基础疾病 成功撤机的可能性成功撤机的可能性 是否多脏器功能衰竭是否多脏器功能衰竭 既往对通气的反应既往对通气的反应指导通气时机的要点指导通气时机的要点w 早期早期w 对治疗的反应对治疗的反应w 动态观察动态观察延误时机，成功率明显下降延误时机，成功率明显下降机械通气的生理效应机械通气的生理效应 正压通气正压通气w 呼吸系统：呼吸系统： 双

6、相的改变双相的改变 气压伤气压伤 容量伤：气胸容量伤：气胸 纵膈气肿纵膈气肿w 循环系统：静脉回流减少循环系统：静脉回流减少 充血性心功能不全：改善充血性心功能不全：改善 低血容量：休克补充血容量低血容量：休克补充血容量w 其他系统：肝其他系统：肝 肾肾 消化消化. 机械通气治疗的禁忌症机械通气治疗的禁忌症w 肺大疱和肺囊肿肺大疱和肺囊肿w 气胸和纵膈气肿气胸和纵膈气肿w 气管食道瘘气管食道瘘w 咯血咯血w 活动性肺结核活动性肺结核w 休克休克人工通气的发展历史人工通气的发展历史w无创通气无创通气 无创负压通气无创负压通气 无创正压通气无创正压通气w有创正压通气有创正压通气 常规人工通气常规人

7、工通气基本工作原理基本工作原理动力动力: 电力电力 压缩气体压缩气体 电力电力+压缩气体压缩气体w 气动呼吸机气动呼吸机: 动力源动力源: 压缩气体压缩气体 控制系统控制系统: 压缩气体压缩气体 减压阀减压阀 高阻力活瓣高阻力活瓣 基本工作原理基本工作原理w 电动机械呼吸机电动机械呼吸机 电力电力: 驱动和控制呼吸机驱动和控制呼吸机 气源气源: 调节吸入氧浓度调节吸入氧浓度w 电电-气动机械呼吸机气动机械呼吸机 压缩气体压缩气体: 吸入氧浓度吸入氧浓度 通气动力通气动力 电力电力: 通气的控制通气的控制 调节调节 监测监测 警报警报基本工作原理基本工作原理w供气装置供气装置 折叠储气囊折叠储气

8、囊/ 气缸气缸w呼吸机的调控系统呼吸机的调控系统w安全阀安全阀w呼气阀呼气阀w空氧混合器空氧混合器基本组成基本组成基本功能基本功能w 产生呼吸机的驱动力产生呼吸机的驱动力w 调节吸气时间及吸气量调节吸气时间及吸气量w 完成吸气向呼气的转化完成吸气向呼气的转化w 呼气时间、气流和压力呼气时间、气流和压力的调节的调节w 完成呼气向吸气的转换完成呼气向吸气的转换次级功能次级功能w 调节调节FiO2w 加温加湿加温加湿w 压力安全阀压力安全阀基本组成基本组成w通气方式的调节和实施通气方式的调节和实施w附属功能附属功能 报警系统报警系统 监测系统监测系统 记录系统记录系统肺总容量与分段肺容量肺总容量与分

9、段肺容量吸气量吸气量(IC)补气量补气量(IRV)潮气量潮气量( (TV)TV)补呼气量补呼气量(ERV)肺残气量肺残气量(RC)功能残气量功能残气量(FRC)肺活量肺活量(VC)肺总容量肺总容量(TLC)肺总容量与分段肺容量肺总容量与分段肺容量w 潮气量潮气量( (TV)TV)：静息状态每次吸入和呼出静息状态每次吸入和呼出的气量。成人的气量。成人400-500400-500毫升毫升w 补气量补气量( (IRV)IRV)：平静吸气后再吸入的气平静吸气后再吸入的气量。正常成人量。正常成人2500-26002500-2600毫升毫升w 吸气量吸气量( (IC)IC)：平静呼气后能吸入的最大平静呼气

10、后能吸入的最大气量气量IC=TV+IRVIC=TV+IRVw 补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)：平静呼气后所能呼出平静呼气后所能呼出的最大气量的最大气量肺总容量与分段肺容量肺总容量与分段肺容量w 肺残气量肺残气量( (RC)RC)：最大呼气后肺内残留的气量最大呼气后肺内残留的气量w 功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。平静呼气后肺内残留的气量。w FRC=RC+ERV: FRCFRC=RC+ERV: FRC在生理上起着稳定肺泡气体分在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响交换

11、的影响如果没有如果没有FRCFRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静- -动动脉血分流脉血分流FRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小或塌陷减少说明肺泡缩小或塌陷肺总容量与分段肺容量肺总容量与分段肺容量w 肺活量肺活量( (VC)VC)：最大吸气后能呼出的最大最大吸气后能呼出的最大气量。气量。VC=IRV+TV+ERVVC=IRV+TV+ERV。正常成人正常成人45004500毫升毫升w 肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)：肺内所含的气量肺内所含的气量TLC=VC+RCTLC=VC+RC自主呼吸自主呼吸w 膈神经的刺激膈神经的

12、刺激膈肌收缩使胸廓上抬膈肌收缩使胸廓上抬胸腔容量增加胸腔容量增加w 容量容量 胸内压胸内压 w 压力梯度使气流进入肺内压力梯度使气流进入肺内w 胸腔内负压有助于静脉血回流至右心胸腔内负压有助于静脉血回流至右心自主呼吸自主呼吸w 胸腔容积扩大胸腔容积扩大, 胸腔内压胸腔内压下降下降w 胸内负压梯度由上至下增胸内负压梯度由上至下增加加w 气流选择性地进入灌注良气流选择性地进入灌注良好的肺底部好的肺底部w 通气通气/灌注比例匹配灌注比例匹配正压通气正压通气w 胸腔内在整个呼胸腔内在整个呼吸周期保持正压吸周期保持正压w 气流受到的阻力气流受到的阻力较小较小w 气体常分布于肺气体常分布于肺的非依赖的非依

13、赖, 灌注灌注不良的区域不良的区域w 通气通气/灌注不匹配灌注不匹配自 主 吸 气容量改变容量改变压力差别压力差别气体流量气体流量机 械 通 气压力差别压力差别气体流量气体流量 容量变化容量变化关 键 词w 压力 Pressurew 流量 Floww 时间 Timew 容量 Volume基本调节参数基本调节参数w 模式模式w 潮气量潮气量/压力压力w 流速流速w 频率频率 吸气吸气/呼气时间呼气时间 吸呼比吸呼比w 吸入氧分数吸入氧分数/浓度浓度w 监测监测/报警系统报警系统通气模式传统分类通气模式传统分类按吸呼转换按吸呼转换w定容型定容型w定压型定压型w定时型定时型w混合型混合型w流量转换（

14、新模式）流量转换（新模式）通气模式分类通气模式分类按辅助程度按辅助程度w 控制通气：如容量控制控制通气：如容量控制w 辅助通气：辅助通气：SIMV，PSVw 自主呼吸：自主呼吸：CPAP 各种通气模式各种通气模式w Assist/Control Ventilation (A/C) Volume Controlled Ventilation /Pressure Controlled Ventilation (VCV/PCV)w Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ( VC-SIMV/ PC-SIMV)w SpontaneousPress

15、ure Support Ventilation (PSV)Continuous Positive Airway Pressure / Positive End-Expiratory Pressure (CPAP/PEEP)通气模式的合理选用通气模式的合理选用w 了解参数特点：了解参数特点： 触发，转换，容量，流量，时间，压力触发，转换，容量，流量，时间，压力 （呼吸机之间的不同）（呼吸机之间的不同）w 了解病人的病理生理特点了解病人的病理生理特点w 密切观察密切观察w 深入的临床研究深入的临床研究Assist / Control 辅助辅助/控制通气控制通气w 呼吸的调节由临床医师预设呼吸的调节

16、由临床医师预设:Tidal volume: 潮气量Flow rate and waveform: 流速及波形Back-up respiratory rate: 备用频率w 机器设定和机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供提供:TimePressureSIMV: 同步间歇指令性通气同步间歇指令性通气w 机器控制呼吸与自主呼吸的结合机器控制呼吸与自主呼吸的结合w 常由患者触发指令性通气常由患者触发指令性通气(同步同步)w 由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率率TimePressureSynchronized machi

17、ne breathPatient effort压力控制通气压力控制通气w 定义定义:由医护人员决定由医护人员决定(预设预设)吸气压力与吸气时间吸气压力与吸气时间. 送气流速根据患者的需要改变送气流速根据患者的需要改变.w 医护人员预设吸气压力、吸气时间、医护人员预设吸气压力、吸气时间、 I/E比及呼吸频率比及呼吸频率w 潮气量依据患者的胸肺顺应性与潮气量依据患者的胸肺顺应性与 阻力变化阻力变化w 送气流速波形位减速波送气流速波形位减速波压力控制通气压力控制通气容量控制与压力控制的比较容量控制与压力控制的比较容量调节通气容量调节通气w 容量恒定容量恒定w 吸气压力可吸气压力可变变/可调可调w 吸

18、气流速恒吸气流速恒定定w 吸气时间由吸气时间由预设的流速预设的流速和潮气量决和潮气量决定定压力调节通气压力调节通气w 容量可变容量可变/可调可调 w 吸气压力恒定吸气压力恒定w 吸气流速可调吸气流速可调/可变可变w 吸气时间由临床医吸气时间由临床医师决定师决定压力支持通气压力支持通气w定义定义由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力预设，当送气流速降低减速波，支持压力预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气到预定值转换为呼气w 具有正常具有正常(良好良好)的中枢驱动功能的中枢驱动功能w 辅助自主呼吸达到预设压力水平辅助自主呼吸达到预设压力水平w 由

19、患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量流速和潮气量压力支持通气w 目标目标克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功改善患者与呼吸机的同步性增加自主呼吸的潮气量10cmTimePressure压力支持通气压力支持通气w 优点优点:患者控制频率、潮气量、呼吸周期患者控制频率、潮气量、呼吸周期同步性好，患者舒适同步性好，患者舒适可减少呼吸作功可减少呼吸作功(WOB)w 缺点缺点:患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持 顺应性顺应性/阻力改变时可能导致疲劳阻力改变时可能导致疲劳不管患者的驱动改变通气支持保持恒定

20、不管患者的驱动改变通气支持保持恒定压力支持通气（PSV）w 吸气辅助性w 压力限制性w 流量可变性病者吸气用力PSV水平呼吸有效顺应性Vt，Flow，TiPSV应用指征 （前提：有自主呼吸）（前提：有自主呼吸）w 人工气道过细人工气道过细w 呼吸肌肉无力（如呼吸肌肉无力（如COPD）w 自主呼吸时有明显心肺窘迫自主呼吸时有明显心肺窘迫 HR，BP，RR，辅助呼吸肌肉，反常呼吸辅助呼吸肌肉，反常呼吸w 人机对抗人机对抗PEEPw 定义定义在呼气终末时与气道施以一恒定的正压使之不能在呼气终末时与气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平回复到大气压的水平Positive end expirat

21、ory pressure 呼气终末正压呼气终末正压w 常与其他的通气方式联合应用常与其他的通气方式联合应用: 如如 A/C, SIMV 或或 PCV + PEEPw 在自主呼吸中应用时称为在自主呼吸中应用时称为: CPAP 持续气道内正压持续气道内正压 PEEPw 通过增加功能残气量通过增加功能残气量 (FRC)改善氧合改善氧合w 使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张肺泡扩张肺泡扩张 顶托作用顶托作用使肺内水重新分布使肺内水重新分布: 肺泡内肺泡内 血管间隙血管间隙5 cm H2O PEEPCPAPw 定义定义在整个自主呼吸周期提供恒定的在整个自主呼吸周期提供恒定的 正压气流正压气流Continu

22、ous positive airway pressurew 并不提供吸气辅助并不提供吸气辅助 需要主动的呼吸驱动需要主动的呼吸驱动w 与与 PEEP 产生相同的生理学效应产生相同的生理学效应PEEP / CPAPw 适应症适应症预防和预防和/或治疗肺不张或治疗肺不张改善氧合改善氧合w 可能可能(潜在潜在)的副作用的副作用:由于胸腔内压上升使心输出量下降由于胸腔内压上升使心输出量下降气压伤气压伤引起颅内压升高引起颅内压升高敏感度敏感度w 敏感度的设定反映了触发的水平敏感度的设定反映了触发的水平w 触发水平是呼吸机内传感器确认患者触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度对机器触发努力的

23、程度w 当患者的触发努力被感知当患者的触发努力被感知, 呼吸机提供呼吸机提供 气流气流w 常用触发方式常用触发方式: 压力触发或流速触发压力触发或流速触发常用通气模式定容或定压下定容或定压下: 控制控制 CMV(Control或或IPPV) 辅助辅助 Assist 辅助辅助/控制控制 A/C 间歇指令通气间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV 持续气道正压通气持续气道正压通气 CPAP辅助模式辅助模式: 呼气末正压呼气末正压 PEEP 压力支持压力支持 PSV 深呼吸深呼吸(叹气叹气) SIGH 其它通气模式其它通气模式: 最小分钟通气量模式最小分钟通气量模式 MMV

24、 双水平气道正压通气双水平气道正压通气 BiPAP 压力增强模式压力增强模式 P/A 容量支持通气容量支持通气 VS 流量流量/容量增强容量增强 F/A 气道压力释放通气气道压力释放通气 APRV 压力调节容量控制压力调节容量控制 PRVC 高频通气高频通气 HFV基本通气参数设定基本通气参数设定w 吸入氧分数吸入氧分数(FiO2) 根据血氧饱和度监测根据血氧饱和度监测目标目标: 90%)为目标为目标w Pplat不宜超过不宜超过35cmH2O(TV 5ml/Kg)w 为降低为降低Ppalt，可采用可采用PHVw 合适的合适的PEEP水平水平w 维持维持SaO290%的最低的最低FIO2w 为

25、保证氧合：镇静、肌松、体位、为保证氧合：镇静、肌松、体位、Hb气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病w 模式模式: 尚无最佳模式尚无最佳模式, 建议选用最熟悉者建议选用最熟悉者w 流速流速: 尽量调节至满足患者的要求尽量调节至满足患者的要求w 监测监测: 尽量减低尽量减低PEEPi 最低的分钟通气量最低的分钟通气量, 足够呼气时间足够呼气时间 适当使用低水平的适当使用低水平的PEEPw 控制控制 Pplat可能降低气压伤可能降低气压伤w 清醒患者中应用清醒患者中应用VCV可能引起过度充气可能引起过度充气人工通气时的重要参数人工通气时的重要参数w 容量：潮气量，分钟通气量容量：潮气量，分钟通气量w 压力：

26、吸气相，呼气相，改变的形式压力：吸气相，呼气相，改变的形式w 流量及其形式流量及其形式w 时间：吸气时间，呼气时间（时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率频率w 其它：如其它：如FiO2等。等。小小 结结w人工通气的适应症包括早期呼衰或人工通气的适应症包括早期呼衰或已出现呼吸衰竭已出现呼吸衰竭.w由于患者间存在个体差异由于患者间存在个体差异, 临床上临床上可提供多种的呼吸支持参数和通气可提供多种的呼吸支持参数和通气模式模式. w成功地应用呼吸机就是成功地应用呼吸机就是最大限度地最大限度地发挥其发挥其优点优点,尽量尽量避免其不良影响避免其不良影响.常用的撤机方法常用的撤机方法w突然停机法突然停机

27、法w间歇停机法间歇停机法w部分通气支持部分通气支持新的撤机方法与模式新的撤机方法与模式w容量支持通气容量支持通气(VSV)w指令每分钟气量通气指令每分钟气量通气(MMV)w按比例辅助通气按比例辅助通气(PAV)脱机困难的患者脱机困难的患者w 慢性肺部疾患：如肺气肿慢性肺部疾患：如肺气肿w 神经肌肉疾患（格林巴利综合征）神经肌肉疾患（格林巴利综合征）w 使用大量镇静、肌松药物使用大量镇静、肌松药物w 不同程度的肝、肾损害不同程度的肝、肾损害w 基础疾患尚未控制基础疾患尚未控制拔管的临床操作拔管的临床操作w 毋需立即重新插管或通气毋需立即重新插管或通气w 自主呼吸可保证良好的氧合自主呼吸可保证良好的氧合w 有效地避免上气道的阻塞有效地避免上气道的阻塞w 有效地保护气道，减少误吸有效地保护气道，减少误吸w 有效地清除气道分泌物有效地清除气道分泌物 机械通气的肺保护策略机械通气的肺保护策略w 降低气道峰压降低气道峰压w 可容许性高碳酸血可容许性高碳酸血症症w 低至中的潮气量低至中的潮气量w 合适的