第十章-结核病(总论-原发)

1、2022-4-61第十一章第十一章 结核病结核病 (tuberculosis)(tuberculosis) 2022-4-62主要内容：主要内容： n1.1.小儿结核病总论小儿结核病总论n2. 2. 原发综合症原发综合症n3. 3. 结核性脑膜炎结核性脑膜炎n4.4.结核感染结核感染n重点内容：原发综合症、结核性脑膜炎重点内容：原发综合症、结核性脑膜炎n教学时间：教学时间：6h6hn教学方法：叙述式和病例讨论式教学方法：叙述式和病例讨论式2022-4-63一、概述一、概述 n小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。小儿结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。n各个脏器均可受累，各个脏器均可受累，n

2、以原发性肺结核为常见，以原发性肺结核为常见，n年长儿可见到继发性肺结核。年长儿可见到继发性肺结核。n儿童结核菌素阳性率儿童结核菌素阳性率23.423.4，7 7岁感染率岁感染率6.66.6，推算年感染率，推算年感染率0.80.8，患病率，患病率172.1/10172.1/10万，万，死亡率死亡率64.1/1064.1/10万，死于结核性脑膜炎者万，死于结核性脑膜炎者0. 0. 5/105/10万。万。 2022-4-64(一一)病因与发病病因与发病 n1. 1. 结核杆菌有四型结核杆菌有四型 人型、牛型人型、牛型、鸟型和鼠型鸟型和鼠型 n而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿

3、结核病大多数由人型结核杆菌所引起。 n2. 2. 结核杆菌的抵抗力结核杆菌的抵抗力 n较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。n湿热对结核菌的杀菌力较强，在6530min、7010min、805min即可杀死。n干热杀菌力较差，干热100 需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。n痰内的结核菌在直接太阳光下2h可被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。n痰液内的结核菌如用5的石炭酸或20漂白粉液消毒，则需24h方能生效。 2022-4-65齐尼氏抗酸染色-红色菌体/蓝色背景金胺金胺- -石炭酸染色石炭酸染

4、色2022-4-66文斯坦-杰森/丙酮酸鸡蛋2022-4-673.传染途径：传染途径： n（1）呼吸道感染：又称飞沫感染，是最常见的一种传染途径，主要是以吸入结核杆菌的飞沫或浮游于空气中带有结核杆菌的尘埃进入肺内，产生肺部原发病灶。n（2）消化道感染：多因饮用未消毒的患结核病牛的牛奶或吃入被结核杆菌污染的食物或与结核病人共用食具等都可使结核杆菌进入消化道引起咽部或肠道原发灶。目前我国的鲜牛奶均经消毒处理，因此牛型结核杆菌感染很少。n（3）经胎盘及皮肤粘膜感染：经胎盘传染可致先天性结核病，多在产后发现，其母亲在产前有活动性肺结核或粟粒型肺结核。先天性肺结核虽已很罕见。但我们曾见到2例均在出生时发

5、现血行播散性肺结核， 一例其母亲在产前有空洞型肺结核，例有粟粒型肺结核。 2022-4-684.预后预后 n小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关。 n感染结核后，机体既产生变态反应，同时也获得定的免疫力。n部分儿童，特别是婴幼儿，由于免疫力较差，如多次接触大量毒力较强的结核菌后可直接发展为原发性肺结核，甚至栗粒型结核。n大多数的小儿经过初染后，机体获得了特异性免疫力，一般不易发病。n但由于小儿对结核菌是普遍易感的，为提高机体对结核杆菌的特异性免疫力，较有效的措施是接种卡介苗。 2022-4-69(二二)小儿原发结核病的特点小儿原发结核病的特点 n1.

6、1.高度敏感状态高度敏感状态：组织器官对结核杆菌高度的敏感性即全身各个组织器官对结核杆菌处于高度敏感状态。n表现为表现为：n（1）肺内病灶周围广泛炎症反应。n（2）皮肤及粘膜呈非特异性反应，如疱疹性眼结膜炎；小腿结节性红斑，瘰疬病容等。n（3）关节可呈一过性关节炎、又称结核性风湿热。n（4）浆膜渗出性病变，表现为多发性浆膜炎。n（5）结核菌素试验呈强阳性反应。n以上表现往往先于肺结核病变的出现，应及时加以鉴别。 2022-4-6102淋巴系统广泛被波及淋巴系统广泛被波及 n全身淋巴结可肿大，日久可形成粘连，质变硬或干酪坏死倾向，成为慢性结核中毒症及播散的原因之一。n淋巴结穿刺或活检可发现结核病

7、变及结核菌。n胸腔淋巴结可肿大，x 线检查时可发现气管旁及支气管旁淋巴结肿大，为小儿常见原发性肺结核的病型。n肠系膜淋巴结也可波及发生病变。 2022-4-611n3有全身播散倾向有全身播散倾向n易发生淋巴及血行播散，故血行播散型肺结核病、结核性脑膜炎等在年幼儿中多见。n早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。n4 4愈合方式愈合方式 n以钙化而告终。 2022-4-612(三)小儿继发性肺结核的特点 n1 1病变多位于肺尖部病变多位于肺尖部。 n2 2病灶多局限于肺部病灶多局限于肺部、n较少累及支气管旁及气管旁淋巴结。n年长儿的结核常具有原发与继发生结核的双重特点。 3 3病灶易引起融解

8、崩溃形成空洞病灶易引起融解崩溃形成空洞，n未经乃时治疗的病变在小儿童较成人发病为急，发展展快，尤以青春期少年更为明显，但如能及时有效治疗，好转也快。 n4呼吸道播散呼吸道播散，n痰中排菌率较血行播散性肺结核为高。 2022-4-613(四四)婴儿结核病的临床特点婴儿结核病的临床特点 n1 1多有结核病接触史多有结核病接触史。n特别是家庭内的密切接触。 n2菌血症菌血症n婴儿细胞免疫功能差，机体又处于高度过敏状态，感染结核后容易形成菌血症菌血症，n皮肤可见到粟粒疹，酷似败血症。 2022-4-614n 3 3发病往往较急，症状重，累及器官多发病往往较急，症状重，累及器官多。n多数有肝脾肿大，病程

9、进展快，n易发生结核性脑膜炎，早期往往缺乏脑膜刺激征，仅有前囱紧张或膨隆。n应注意神经精神症状，必要时作脑脊液检查。 n4OT/PPD n婴儿免疫功能低下，n病情较重时结核菌素反应往往较弱，甚至出现假阴性。 2022-4-615芒图（Mantoux）反应（皮内结核菌素反应）2022-4-616PPDtest(+)2022-4-617n5 5体征体征+ X+ X片分离片分离：n早期肺部体征较少与X 线片表现并不一致（明显病灶征）。 n6继发呼吸道感染继发呼吸道感染 n婴儿肺部要粒病灶进展融合较快，又容易继发呼吸道感染，也可较早听到湿性罗音，易与肺炎混淆。 2022-4-618 (五五)诊断诊断

10、n1 1结核接触史结核接触史 n仔细询间接触史对诊断很有帮助，据北京儿童医院资料62.6的病儿可问出有结核病接触史。了解接触史还可对是否受耐药菌的感染提供线索，以便制定行之有效的治疗方案。 n2 2近期是否患过急性传染病近期是否患过急性传染病 n因为近期患急性传染病后可诱发隐伏的结核病灶的恶化。据国内外的报道，有10一50的结核病发生在传染病之后。 n3.卡介苗接种史卡介苗接种史 不仅要问问接种和复种情况，还要看接种瘢痕以助确定接种是否成功。 2022-4-6194.现病史现病史 n(1)发低热或午后热发低热或午后热 n起病，多较缓慢，可以没有症状，或症状轻微未引起注意。然多有不规则低热，也可

11、有高热，热型波动大，早晚体温可相差1以上。发热虽很高，但全身情况相对不重。n（2）神经系统障碍症状）神经系统障碍症状：n性格改变，烦躁哭闹，精神不振，睡眠不安，盗汗；午后额面潮红等植物神经功能障碍表现。 2022-4-620n（3）慢性中毒症状）慢性中毒症状：n如食欲不娠、疲乏、消瘦、发育迟缓等。n（4）结核过敏症状：）结核过敏症状：n如疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎等。 2022-4-621n（5）呼吸道症状）呼吸道症状：n在早期可无或表现较轻，体检多无阳性发现，而X线片检查可见明显改变，此线片检查可见明显改变，此乃小儿肺结核特点乃小儿肺结核特点。n（6）淋巴结）淋巴结：全身浅表淋巴

12、结可有不同程度的肿大，严重的结核中毒则多有质硬或软的淋巴结。注意是否有破溃或瘢痕。 2022-4-6225结核菌素试验结核菌素试验 n(1)旧结核菌素旧结核菌素：简称OT n(2)结核菌素纯蛋白衍生物结核菌素纯蛋白衍生物：简称PPD n试验方法：我国推广国际通用的皮内注射法(Mantoux，1908)将(0.1ml 的结核菌素注射于左前臂屈侧中部、血管较少、无疤痕的表皮内，4872h局部红肿横竖平均直径在5mm或5mm以上者为阳性，结核菌素剂量，除以重量表示外，在国际上常以结核菌素单位来表示，0.01mg(1：10 000)旧结核菌素为一个结核菌素单位 。2022-4-623PPDtest(+

13、)2022-4-624 皮内结核菌素反应分度表 2022-4-625结核菌素反应的意义结核菌素反应的意义 n（1）阴性表示未受结核菌感染。n（2）阳性一般表示曾受过细核菌感染或已接种过卡介苗出现的过敏反应，并不一定存在结核病。n但强阳性反应则表示体内已受到结核感染，是诊断小儿结核病的特异指征之一，应进一步检查，并给予治疗及定期随访。 2022-4-626（3）结核菌素试验反应假阴性n为已感染或己患结核，但结核菌素试验阴性，n主要原因为主要原因为：n1) 变态反应前期：小儿受结核茵感染后潜伏期约2一10周，处于变态反应之前阶段，结核菌素试验可为阴性。n2) 正患严重结核病患儿，如患急性血行播散型

14、肺结核及结核性脑膜炎时，外周血中致敏T淋巴细胞减少可有5一10呈假阴性。 n3) 身体极度衰弱，重度营养不良或T淋巴细胞功能低下。 （往往输血等后可出现阳性）。 2022-4-627n 4) 急性传染病后，致敏T淋巴细胞功能被干扰。n 5) 使用皮质激素或其它免疫抑制药物，干扰了机体的免疫反应。 n6) 小儿免疫缺陷病，如先天性胸腺发育不全症、丙种球蛋白缺乏症、共济失调毛细血管扩张症等。n 7) 曾受结核感染但生物学上已痊愈。此现象罕见。n8）此外，结核菌素本身的效价不足、技术上的误差，均可影响结核菌素反应的效果。 2022-4-628 如何区分自然感染和卡介苗接种后的结核菌素试验反应的阳性：

15、 自然感染 卡介苗接种 反应较强，红硬直径15mm 反应较弱 ，10mm 左右持续时间较长，710d 35d 即可消失 质地较硬，颜色深红、边缘清楚，可有起疱，硬结消退后遗留色素沉着，甚至脱屑 。硬结质软，色淡红，边缘不清楚，无起疤或脱屑，也不出现色素沉着 。阳性，短期内无减弱倾向 逐渐减弱 2022-4-629n6X线检查线检查n尤其对结核菌素试验阳性的病儿，胸部x 线透视或照片，有助于诊断和鉴别诊断，并可观察疗效。 n7 7实验室检查实验室检查 n 血沉：可观察结核病的活动或恢复，但血沉正常不能否定结核病的活动性。n 结核菌检查：包括痰液、胃液、脑脊液、胸水、腹水等查找或培养结核样菌（检查

16、方法多样）。n 8. 8. 支气管镜检查支气管镜检查 可起到诊断，特别是支气管及气管旁淋巴结核的诊断及治疗作用。 n 9 9胸部胸部CTCT扫描扫描 有助于诊断和鉴别诊断及提供制定治疗方案。 n10活体组织检查活体组织检查 尤其对周围淋巴结穿刺或局部组织活检有助于确诊。 2022-4-630小儿结核诊断的主要依据： n（1）密切的结核接触史；n（2）结核菌素试验反应阳性；n（3）结核中毒症状；n（4）X线检查；n（5）结核菌检查；n（6）活体组织检查。n在这6项中有3项阳性者可诊断为结核病。 2022-4-631 (六六)治疗治疗 n应采取综合措施，有利于更好的发挥抗结核药物的作用。 n1.一

17、般治疗一般治疗 n注意休息，合理的营养，给予适当含蛋白质和维生素丰富的食物，特别是维生素A和C的补充，n注意防止和避免接触各种传染病。 2022-4-6322抗结核药物的使用抗结核药物的使用 n（1）早治）早治：n因本病早期病变以渗出为主，组织破坏较少，药物较易进入病灶，此时结核菌代谢较为旺盛，常用的药物易取得较好的疗效。n（2）规律：）规律：指用药的种类、剂量和给药途径要有规律地进行，不能任意的中断、停药或断续用药，防止产生耐药性。 2022-4-633n（3）剂量足）剂量足：n足量才能有效，用量过大易产生副作用，甚至被迫中断该药的治疗，用量不足不仅无效且易产生耐药性，影响以后的治疗。n（4

18、 4）联合用药：）联合用药：n在结核病灶内常是敏感的和耐药的结核菌同时存在。目前各种抗结核药物如果单独使用都易在短期内产生耐药性，而联合用药可以消灭耐1种或2种药物的自然变异菌，既可提高疗效，又可延缓或减少耐药性的产生，达到全面消灭不同代谢状态下细胞内和细胞外的结核菌，降低复发率。n（5 5）疗程要足：）疗程要足：n由于抗结核药物对繁殖快而活跃的结核菌有效，而对部分休止状态下的结核菌效果较差。因此疗效足，治疗才能彻底和防止复发恶化，但全疗程不一定必须是长程。 2022-4-6343药物的选择和配伍药物的选择和配伍 n理想的抗结核药物除选择：n疗效高、毒性低、容易服用外，还应具有较大的渗透力疗效

19、高、毒性低、容易服用外，还应具有较大的渗透力。 n选强有力的杀菌药和一种以上的药联合使用，目前杀菌药有异烟财(INH)、利福平(RFP)、链霉素(Sm)和吡吡嗪酰胺(PZA)。nINH和RFP两药无太差异，INH的分子量小，在细胞内外都发生作用，是治疗结核病的主要药物。nRFP比INH容易引起黄疸及肝脏损害。nSm在细胞外、碱性或中性环境时杀菌力最强、仅它渗入细胞内浓度较差，且细胞内多为酸性环境，Sm失去作用。nPZA则在细胞内，酸性环境中杀菌力最强，二者联用常收到较大的疗效。n乙胺丁醇醇(EMB)抑菌能力较强，对肝脏损害较小，但对视神经有损害，透过血脑屏障的力量较弱，只有在主要的抗结核约物使

20、用受到限制时才考虑应用。其它抗痨药物在儿科应用较少。 2022-4-6354药物的剂量和给药途径药物的剂量和给药途径n Sm每日20一30mg/kg/d，一次肌注，0.75/d ，总疗程3个月。 nINH一般每日按10一20mg/kg/d 给药，每日一次顿服，0.4/d。nRFP每日10一15mg/kg/d，0.45/d，空腹顿服，nPZA每日2030mg/kg/d，0.75/d，分23次服。nEMB每日1015mg/kg/d，0.5/d，分23次服。 2022-4-6365.化疗方案：化疗方案： n（1） 标准化疗：n1）对象：无症状原发综合症、结核感染；n2）疗法： INH+RFP和/或E

21、MB；n3）疗程：9-12M。n（2）两阶段疗法：n1）对象：活动性原发型肺结核、急性粟粒性肺结核、结脑；n2）疗法：第一阶段：强化（冲击）治疗，药物-选3-4种杀菌药，疗程-3-4月（短程2月）。第二阶段：巩固治疗，药物-选2种杀菌药，疗程-12-18月（短程4月）。 2022-4-637（3）短程疗法：4种方案 n1）2HRZ/4HR； n2) 2SHRZ/4HR ；n3) 2EHRZ/4HR ；n4) 2HRZ/4H3R3 (3为3次/周)。若无PZA则将疗程延长至9个月。 2022-4-638 二、原发性肺结核二、原发性肺结核 n原发性肺结核是结核菌初次侵入肺部所引起的临床病型，又称初

22、染结核或儿童型肺结核，包括原发综合征及支气管淋巴结结核，1978年我国新修订肺结核分类法将其列为第型。 n原发综合征由肺内原发病灶、淋巴管炎和气管旁或原发病灶、淋巴管炎和气管旁或支气管旁淋巴结炎（肺门淋巴结）支气管旁淋巴结炎（肺门淋巴结）三部分组成-哑铃哑铃征征，有时还可见胸膜反应。气管旁、支气管旁淋巴结结核又称肺门淋巴结结核。它以淋巴结肿大为主，而肺部原发处较小，一般临床检查难以发现。肿大淋巴结周围或肺内有少许播散性病变或并发淋巴结气管瘘或支气管瘘时仍属本型。 2022-4-639原发综合征（肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大）2022-4-640 (一一)病因与发病机制病因与发病机制 n结核杆菌

23、通过呼吸道到达肺内，在毛细支气管和肺泡内生长，引起结核性细支气管炎，继而形成结节或结核性肺炎。n原发灶可发生在肺的任何部位，但人多在肺的上叶或中部、下叶的上部，以右肺为多，常靠近胸膜。n在原发感染过程中结核菌经淋巴管到达局部淋巴结，引起气管旁或大气管旁淋巴炎。n当气管旁或文气管旁淋巴结病变继续发展，甚至穿破气管支气管壁而形成气管内结核，侵蚀、压迫，若淋巴结干酪物质破入气管，可引起肺部播散性病变。 2022-4-641(二二)临床表现临床表现 n1. 1. 发病情况：发病情况：n起病轻重不起病轻重不 ，轻者可无症状，常在体检作胸，轻者可无症状，常在体检作胸部部x x 线检查对被发现。线检查对被发

24、现。n也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出现皮肤粘膜过敏表现。肺炎，或出现皮肤粘膜过敏表现。n2.结核中毒症状：结核中毒症状：n或有轻度的结核中毒症状，如低热、轻咳、或有轻度的结核中毒症状，如低热、轻咳、纳差、消瘦、盗汗、疲乏等。纳差、消瘦、盗汗、疲乏等。 2022-4-642n3. 3. 压迫症状：压迫症状：n在年幼儿，当肿大的淋巴结压迫气管，可出现压迫症状，若压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽：若支气管受压可出现不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张；压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网

25、有怒张；当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。n4.体格检查体格检查：n淋巴结肿大不明显时可无特殊体征。然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现；若压迫总支气管，则肺局部叩诊浊音，呼吸音低或可闻支气管呼吸音 2022-4-643n4.体格检查体格检查：n淋巴结肿大不明显时可无特殊体征。n然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现；n若压迫总支气管，则肺局部叩诊浊音，呼吸音低或可闻支气管呼吸音。 2022-4-644(三三)X线检查线检查 n 原发综合征原发综合征n在肺内可见原发病灶和气管、支气在肺内可见原发病灶和气管、支气管旁淋巴结肿大，管旁淋巴结肿大，n它们

26、之间的淋巴管炎影像往往不明它们之间的淋巴管炎影像往往不明显，显，n有时可见叶间胸膜反应影有时可见叶间胸膜反应影 。2022-4-645左图：原发综合征；中图：支气管淋巴结肿瘤型；右图：支气管淋巴结核浸润型左图：原发综合征；中图：支气管淋巴结肿瘤型；右图：支气管淋巴结核浸润型 原发综合征原发综合征X线表现线表现2022-4-646原原发发综综合合征征2022-4-647原发综合征原发综合征X线表现线表现肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核2022-4-648(四四)诊断诊断 n1有密切的结核病接触史。 n 2x 线表现：n特别是当肺部X片病变而体征不明显，也就是体征与x线表现不一，此是本病的特点。 n3

27、结核菌素或PPD试验呈较强阳性。 n4. 痰或胃液找到或培养出结核菌，有助诊断（培养出结核杆菌是诊断的金标准）。 n 5. 纤维气管镜检查或淋巴结活检有助确诊。 2022-4-649（五）鉴别诊断：（五）鉴别诊断： n在作x 线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。n在作x 线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别。n肿瘤型气管淋巴结结核应与肺、气管、支气管肿瘤和支气管囊肿、肠原性囊肿、畸胎瘤、肺错构瘤、何杰金病、淋巴肉瘤等相鉴别。n除既往病史、目前临床表现、结核菌素试验检查外，正、侧位x 线片及纵隔断层检查有助鉴别；n肿块阴影位于前、后纵膈时应考虑为肿瘤，支气管淋巴结结核位于中纵隔；中纵隔常见肿瘤为何杰金病、淋巴肉瘤或淋巴细胞性白血病。然而它们均各有其特殊