消化道出血护理查房(带病例)

1、上消化道出血上消化道出血护理查房护理查房消化内科消化内科2014.052014.05二、二、疾病相关知识介疾病相关知识介绍绍 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程

2、度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继

3、续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内

4、网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达10102020109 /L109 /L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理护理、心理护理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢

5、的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测： BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%25%） （3 3）HbHb70g/L100P100次次/

6、 /分分,BP,BP：128/70mmHg,128/70mmHg,小便较少小便较少, ,继继加强补液加强补液, ,扩容治疗扩容治疗, ,遵嘱予输悬浮红细胞遵嘱予输悬浮红细胞2 2单位单位, ,以纠正贫血并予以纠正贫血并予预防性抗感染治疗，记预防性抗感染治疗，记2424小时尿量小时尿量, ,予禁食予禁食级护理，吸氧，心级护理，吸氧，心电监护电监护.21.21日胃镜显示日胃镜显示: :由于患者胃内食物残留由于患者胃内食物残留, ,影响观察影响观察, ,十二指十二指肠可见局部粘膜充血水肿肠可见局部粘膜充血水肿, ,球部溃疡可能球部溃疡可能. .复查血常规复查血常规: :白细胞白细胞10.31,10.

7、31,红细胞红细胞2.0,2.0,血红蛋白血红蛋白60,60,红细胞压积红细胞压积18.4,18.4,血小板血小板151.151.一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程：5.23.10:305.23.10:30 患者神清患者神清, ,未再解黑便未再解黑便, , 主诉口渴乏力缓解主诉口渴乏力缓解, ,无呕血、头晕、及冷汗，予以少量无呕血、头晕、及冷汗，予以少量流质饮食流质饮食, ,因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重因胃镜下检查显示溃疡面基底干净，再出血可能较小，停病重, ,停吸氧停吸氧. .查体：查体：BPBP：127/70mmHg,127/70mmH

8、g,血常规复查红细胞血常规复查红细胞2.18,2.18,血红蛋白血红蛋白65, 65, 今遵嘱予输血浆今遵嘱予输血浆400ml400ml输入，其余治疗同前，续观病情变化。输入，其余治疗同前，续观病情变化。中午中午1414：3737患者患者T38.2T38.2，予以来比林，予以来比林0.90.9肌注。肌注。1616：00 T00 T：3737度。度。5.245.24患者神清患者神清, ,生命体征平稳生命体征平稳,HGB65,HGB65,为纠正贫血为纠正贫血, ,改善机体状况改善机体状况, ,继续输红细胞继续输红细胞400ml400ml。予以停奥曲肽泵入。予以停奥曲肽泵入。5.255.25患者主诉

9、头晕乏力明显缓解，排黑色便患者主诉头晕乏力明显缓解，排黑色便1 1次，成型，量不多，无呕血，次，成型，量不多，无呕血，BP128/70MMHGBP128/70MMHG，HR88HR88次次/ /分，血常规显示：红细胞分，血常规显示：红细胞2.642.64，HGB80HGB80。为巩固疗效，继续以抑酸止血，。为巩固疗效，继续以抑酸止血，维持水电解质平衡等对症治疗。维持水电解质平衡等对症治疗。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程： 5.255.25至今至今 续遵嘱予止血、补液、制酸、续遵嘱予止血、补液、制酸、等治疗，密等治疗，密切观察病情变化。切观察病情变化。一、简要病史

10、与护理病程一、简要病史与护理病程n红细胞白细胞HGB 红细胞压积血小板5.203.7213.0913334.72325.211.115.593911.11045.213.0510.5992281725.222.010.316018.41515.232.188.236519.91465.252.647.88024.4184护理诊断排便异常排便异常 活动无耐力活动无耐力 有体液不足的危险有体液不足的危险 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 组织灌流量的改变组织灌流量的改变 知识缺乏知识缺乏 焦虑焦虑nP：排便异常：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）nI：护理措施n1、观察病

11、人出血量n2、观察粪便的量、性状、排便次数n3、保持肛周皮肤卫生nO：nP：活动无耐力（：活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关）nI：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。 n2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常n需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的n体力活动 n3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 n4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动nO：nP：组织灌流量的改变：组织灌流量的改变 （与消化道出血有关）nI:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰n 2，建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加

12、快输液速度 n3，遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 n4，观察并记录病人呕血及黑便的量，性质n5，密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录nP:有液体不足的危险有液体不足的危险：(与消化道出血有关)n1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。n2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏nP:营养失调营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关)nI:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。nP:焦虑焦虑(与病情反复、应激状况出血有关)nI:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对

13、待疾病缺乏相关知识缺乏相关知识n给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识护理措施n1.体位与保持呼吸道通畅体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，n以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧n2.治疗护理治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配n3.饮食护理饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、

14、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食n4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑n5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。

15、精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡n6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在

16、60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血n7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量n8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护n9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护健康教育n1.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。 n2.注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多