急性上消化道大出血思他宁止血

1、急性上消化道大出血思他宁止血控制静脉曲张破裂出血的机理控制静脉曲张破裂出血的机理选择性收缩内脏血管，减少血流量，降低门脉高压患者选择性收缩内脏血管，减少血流量，降低门脉高压患者曲张食管静脉压。曲张食管静脉压。抑制胃酸、胃蛋白酶分泌抑制胃酸、胃蛋白酶分泌, , 防止胃液反流融化食管表面防止胃液反流融化食管表面血痂再出血血痂再出血. .增加食管下段括约肌张力，减少食管静脉丛血流。增加食管下段括约肌张力，减少食管静脉丛血流。2思他宁控制静脉曲张出血的使用方法思他宁控制静脉曲张出血的使用方法先以先以250 g 250 g 缓慢推注约缓慢推注约4 4分钟，随后以分钟，随后以250 g/h250 g/h维

2、持静脉滴注维持静脉滴注( (约约12121414滴滴/ /分钟静脉滴注，建议使用输液泵分钟静脉滴注，建议使用输液泵) )出血停止后再维持出血停止后再维持48-72h.48-72h.在两次输液给药间隔大于在两次输液给药间隔大于3-53-5分钟的情况下，应重新静脉推注分钟的情况下，应重新静脉推注250g250g思他宁，以确保给药的连续性。思他宁，以确保给药的连续性。用药初期重复给予冲击剂量用药初期重复给予冲击剂量250g250g缓慢推注缓慢推注2-32-3次，可有效提高次，可有效提高止血率。止血率。 3早期多次冲击早期多次冲击早期冲击早期冲击即是在治疗早期以思他宁即是在治疗早期以思他宁250 g

3、250 g 缓慢推注，又称弹丸冲击缓慢推注，又称弹丸冲击(bolus injection).(bolus injection).原理在于冲击剂量的生长抑素能显著降低门静脉压和曲张静脉原理在于冲击剂量的生长抑素能显著降低门静脉压和曲张静脉压压, , 其作用优于持续静脉点滴的效果。其作用优于持续静脉点滴的效果。时机时机: :分别于治疗开始时，及治疗分别于治疗开始时，及治疗1h,2h1h,2h时予以冲击；后两次也可于时予以冲击；后两次也可于胃镜治疗前及发生活动性出血时静脉推注。胃镜治疗前及发生活动性出血时静脉推注。方法：可从方法：可从3mg3mg* *500ml500ml中抽取中抽取40ML40ML

4、静推；如用微泵静推；如用微泵3mg3mg* *50ml50ml中可中可抽取抽取4ml4ml静推，或调节微泵速度达成静推，或调节微泵速度达成. .4单次冲击思他宁的降压效果单次冲击思他宁的降压效果-70-70-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 01010basebase1min1min3min3min5min5minHVPG(基线改变% )HVPG(基线改变% )生长抑素生长抑素安慰剂安慰剂观察单次推注生长抑素观察单次推注生长抑素250g250g后对肝硬化和食管静脉曲张病人肝静脉压（后对肝硬化和食管静脉曲张病人肝静脉压（HVPGHVPG）的即时）的即时影响

5、，以离开基线的百分比表示。影响，以离开基线的百分比表示。Isabel Cirera，Hepatology 1995；22：106-115思他宁对肝门静脉压的持续控制作用思他宁对肝门静脉压的持续控制作用4040例采用硬化疗法的静脉曲张出血的病人，双盲随机分成安慰剂组（例采用硬化疗法的静脉曲张出血的病人，双盲随机分成安慰剂组（n=15n=15）和）和生长抑素组（生长抑素组（n=25n=25）。）。2424小时连续监测肝门静脉压力（小时连续监测肝门静脉压力（HVPGHVPG）。）。Gastroenterology 2001 Jul;121(1):110-117 结论：连续滴注生长抑素能够持续稳定地降

6、低急性结论：连续滴注生长抑素能够持续稳定地降低急性 静脉曲张出血病人的静脉曲张出血病人的HVPGHVPG。161718192021Baseline4PM9PM12AM8AM12PMTimeHVPG(mmHg)安慰剂安慰剂思他宁思他宁*6经内镜食管曲张静脉测压及经内镜食管曲张静脉测压及生长抑素和奥曲肽的降压作用研究生长抑素和奥曲肽的降压作用研究目的：测定肝硬化患者食管曲张静脉内压力（目的：测定肝硬化患者食管曲张静脉内压力（IVOPIVOP），比），比较生长抑素及奥曲肽的降压效应。较生长抑素及奥曲肽的降压效应。方法：思他宁组方法：思他宁组8 8例，奥曲肽组例，奥曲肽组1010例，经内镜作食管曲张静

7、脉例，经内镜作食管曲张静脉穿刺测压（穿刺测压（IOVPIOVP），分别注射思他宁），分别注射思他宁0.25mg0.25mg及奥曲肽及奥曲肽0.1mg0.1mg，测压，测压5 5分钟。分钟。结果：结果：IOVPIOVP思他宁组降低思他宁组降低49.8%49.8%（P0.01P0.01），奥曲肽组降低），奥曲肽组降低29.9%29.9%（P0.05P0.05）。）。 吴云林等吴云林等中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 20002000年年8 8月月1717卷卷4 4期期 208-210208-2107结论：两药降低患者结论：两药降低患者IOVP，但奥曲肽可能引起曲张静脉内压，但奥曲肽可能引起曲张静脉

8、内压 力变化。力变化。0 05 51010151520202525303035354040食食管管曲曲张张静静脉脉内内压压0 01 12 23 34 45 5注射后观察时间（分钟）注射后观察时间（分钟）思他宁思他宁奥曲肽奥曲肽吴云林等吴云林等中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志 20002000年年8 8月月1717卷卷4 4期期 208-210208-2108生长抑素和奥曲肽对肝硬化病人生长抑素和奥曲肽对肝硬化病人曲张食管静脉压的影响曲张食管静脉压的影响0 010102020303040405050606070708080生长抑素生长抑素奥曲肽奥曲肽安慰剂安慰剂压力下降百分率（% ）压力下降百分

9、率（% ）Alec Avgerinos,J Hepatol 1995;22:379-80方法：方法：3131名食管静脉曲张的肝硬化病人名食管静脉曲张的肝硬化病人随机分为三组，观察给药前后曲张静脉随机分为三组，观察给药前后曲张静脉压（压（IOVP）。）。剂量：剂量：A A组推注生长抑素组推注生长抑素250250g，B组推组推注奥曲肽注奥曲肽100100g，C组推注生理盐水。组推注生理盐水。9思他宁控制静脉曲张出血的疗效思他宁控制静脉曲张出血的疗效（国外国外1818项随机对照试验荟萃分析结果）项随机对照试验荟萃分析结果）Jenkins S.A. Drugs. 1992;44 suppl 2:36-

10、5590%90%73%73%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%止血率用药4 8 小 时 止血率用药4 8 小 时 止血率用药六周后总止血率用药六周后总止血率10思他宁治疗静脉曲张破裂出血的疗效思他宁治疗静脉曲张破裂出血的疗效 作者作者 例数例数 有效率有效率 潘国宗等潘国宗等(北京协和医院北京协和医院) 17 88.2% 胡品津胡品津(中山医附一院中山医附一院) 28 86% 钟健等钟健等(广州华侨医院广州华侨医院) 13 84.6% 陈幼明等陈幼明等(中山医附三院中山医附三院) 14 85.7%

11、 程留芳等程留芳等(北京解放军总医院北京解放军总医院) 34 88.2% 陈伟忠等陈伟忠等(上海长征医院上海长征医院) 8* 87.5% 总计总计 114 86.7% * * 8 8例均为肝癌合并食道静脉曲张出血例均为肝癌合并食道静脉曲张出血（国内临床统计资料）（国内临床统计资料）11思他宁对食管静脉曲张破裂出血的疗效思他宁对食管静脉曲张破裂出血的疗效0 010102020303040405050606070708080909010010012120h120h止血率（% ）止血率（% ）19991999年三亚门脉高压学术研讨会年三亚门脉高压学术研讨会-中山医科大学附属第一医院胡品津等中山医科大

12、学附属第一医院胡品津等12早期应用生长抑素对硬化剂治疗急性静脉早期应用生长抑素对硬化剂治疗急性静脉曲张出血疗效的影响曲张出血疗效的影响-欧洲九个中心双盲对照临床试验欧洲九个中心双盲对照临床试验 (ABOVE study group, Lancet 1997;350:1495-99)13早期应用生长抑素对硬化剂治疗早期应用生长抑素对硬化剂治疗静脉曲张出血的疗效影响静脉曲张出血的疗效影响观察病例：观察病例：205例肝硬化合并上消化道出血病人，随机分例肝硬化合并上消化道出血病人，随机分 为治疗组为治疗组(n=101)和对照组和对照组(n=104)。治疗组：生长抑素每天治疗组：生长抑素每天6mg连续静

13、滴连续静滴120h；并分别于治疗；并分别于治疗 开始时，胃镜前及有临床出血发生时合并生长开始时，胃镜前及有临床出血发生时合并生长 抑素抑素250ug静脉推注，最多可达静脉推注，最多可达8次，前次，前4次在治次在治 疗后疗后12h内完成。内完成。对照组：安慰剂连续静滴对照组：安慰剂连续静滴120h14早期应用生长抑素合并静脉冲击可有效提高硬化剂治早期应用生长抑素合并静脉冲击可有效提高硬化剂治疗急性静脉曲张出血疗效疗急性静脉曲张出血疗效34%34%55%55%25%25%42%42%26%26%40%40%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%

14、80%80%治疗失败率治疗失败率输血量输血量活动性出血%活动性出血%生长抑素组生长抑素组对照组对照组15结结 论论早期应用生长抑素可有效提高硬化剂注射治疗急性静脉曲张出血早期应用生长抑素可有效提高硬化剂注射治疗急性静脉曲张出血的疗效。它能显著降低硬化剂治疗的失败率和输血量。的疗效。它能显著降低硬化剂治疗的失败率和输血量。重复的静脉冲击是治疗改善的重要因素。其原理在于冲击剂量的重复的静脉冲击是治疗改善的重要因素。其原理在于冲击剂量的生长抑素降低门静脉压和曲张静脉压的作用优于持续静脉点滴的生长抑素降低门静脉压和曲张静脉压的作用优于持续静脉点滴的效果。效果。研究标明生长抑素具有良好的安全性，它可能是

15、控制急性出血研究标明生长抑素具有良好的安全性，它可能是控制急性出血的一个非常有价值的治疗手段，无论是门脉高压，胃静脉曲张的一个非常有价值的治疗手段，无论是门脉高压，胃静脉曲张还是消化性溃疡。还是消化性溃疡。(ABOVE study group, Lancet 1997;350:1495-99)16生长抑素和硬化剂注射对早期再出血生长抑素和硬化剂注射对早期再出血病人的疗效比较病人的疗效比较研究目的：研究目的：比较两种方法对预防肝硬化病人食管静脉曲比较两种方法对预防肝硬化病人食管静脉曲 张再出血治疗中的疗效和安全性张再出血治疗中的疗效和安全性。入选病例：入选病例： 169169名肝硬化伴曲张静脉出

16、血病人名肝硬化伴曲张静脉出血病人。研究方法：研究方法：24h24h内接受硬化剂注射的为硬化剂组（内接受硬化剂注射的为硬化剂组（n=79); n=79); 生生长抑素组病人长抑素组病人(n=90)(n=90)采用生长抑素采用生长抑素250ug/h250ug/h连续滴注连续滴注5 5天，天，合并每合并每24h24h一次一次250ug250ug静脉冲击静脉冲击, ,治疗后治疗后5 5天内无再出血定义天内无再出血定义为治疗有效。为治疗有效。Journal of Hepatology 1998; 29:779-78817生长抑素和硬化剂注射对早期再出血生长抑素和硬化剂注射对早期再出血病人的疗效比较病人的

17、疗效比较85%85%84%84%4%4%24%24%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%成功率成功率付反应付反应生长抑素组生长抑素组硬化治疗组硬化治疗组结论：二者疗效相当，但生长抑素治疗安全性更高结论：二者疗效相当，但生长抑素治疗安全性更高18奥曲肽对肝硬化病人奥曲肽对肝硬化病人门脉高压的效应敏感性下降门脉高压的效应敏感性下降Escorsell A, Bandi JC, August Pi i Sunyer, Hospital Clinic, University of Barcelona, Barcelona Gastroe

18、nterology 2001 Jan;120(1):161-9 19奥曲肽对肝硬化病人奥曲肽对肝硬化病人门脉高压效应的敏感性下降门脉高压效应的敏感性下降（1）双盲）双盲静注静注奥曲肽奥曲肽50 g（n=9）、）、500 g（n=8）或安慰剂（）或安慰剂（n=7）。）。（2）奥曲肽）奥曲肽50 g静注静注后后50 g/h持续滴注持续滴注（n=8），或安慰剂静注后奥曲肽），或安慰剂静注后奥曲肽50 g/h持续滴注（持续滴注（n=6）。）。（3）奥曲肽）奥曲肽50 g静注静注后，后，重复静注重复静注50 g奥曲肽（奥曲肽（n=9）或安慰剂（）或安慰剂（n=6）。）。（4）静注安慰剂后奥曲肽）静注安慰

19、剂后奥曲肽50 g/h持续滴注持续滴注（n=7） 。Gastroenterology 2001，Jan;120(1):161-9 研究方案：测量研究方案：测量68例肝硬化病人在基础状态和以下几种给药方式下的内脏血液例肝硬化病人在基础状态和以下几种给药方式下的内脏血液动力学。动力学。20H VPG vs baseline ( mmHg)-12-10-8-6-4-202015153060120placebooctreotide 50gotreotide 500g发现：注射奥曲肽可诱导发现：注射奥曲肽可诱导HVPG明显但短暂的下降明显但短暂的下降 单次注射单次注射50 g、500 g奥曲肽或安慰剂奥

20、曲肽或安慰剂对对 HVPG的影响。的影响。21发现：无论是发现：无论是50 g/h 还是还是250 g/h 静滴，其静滴，其血液动力学效应仅血液动力学效应仅与与首次大首次大剂量注射有关，而随后再注射剂量注射有关，而随后再注射奥曲肽将迅速失效，表现与安慰剂类似。奥曲肽将迅速失效，表现与安慰剂类似。H PVG vs baseline (mmHg)-9-8-7-6-5-4-3-2-101015153060octreotide 50g iv + placebo infusionoctreotide 50g iv + 50 g /h octreotide infusionoctreotide 50g i

21、v + 250 g /h octreotide infusion 首剂后持续输注首剂后持续输注奥曲肽或安慰剂对患者奥曲肽或安慰剂对患者HVPG的影响的影响22H PVG vs baseline (mmHg)-12-10-8-6-4-200151530151530placeboOct 50g iv发现：发现：重复静注奥曲肽的效果比首剂小，持续时间短，重复静注奥曲肽的效果比首剂小，持续时间短， 再次给药无显著影响。再次给药无显著影响。Oct 50 g iv首剂后重复注射首剂后重复注射50 g奥曲肽或安慰剂对奥曲肽或安慰剂对HVPG的影响的影响23结结 论论奥曲肽明显而短暂的降低门脉压力，再持续滴注

22、不能维持奥曲肽明显而短暂的降低门脉压力，再持续滴注不能维持或延长其效应。重复用药会引起其受体钝化，使降压效应明显而或延长其效应。重复用药会引起其受体钝化，使降压效应明显而快速的减敏。快速的减敏。奥曲肽这一迅速失效作用可能解释其在治疗急性静脉曲张出奥曲肽这一迅速失效作用可能解释其在治疗急性静脉曲张出血上的疗效差异和副作用血上的疗效差异和副作用。Gastroenterology 2001 Jan;120(1):161-924第二届第二届“国际门脉高压学术研讨会国际门脉高压学术研讨会”专家共识报告专家共识报告急性静脉曲张破裂出血的治疗：急性静脉曲张破裂出血的治疗：a.a. 甘氨酰赖氨酸加压素是有效的

23、药物，已经显示可以改善生存甘氨酰赖氨酸加压素是有效的药物，已经显示可以改善生存率。率。b. b. 生长抑素与其它治疗方法一样有效。生长抑素与其它治疗方法一样有效。c. c. 尚未获得足够的资料支持八肽用于这一适应症。尚未获得足够的资料支持八肽用于这一适应症。d. d. 血管加压素应与硝酸甘油联合应用血管加压素应与硝酸甘油联合应用。（Methodology and Therapeutic Strategies of Portal Hypertension p98 - 99 Apr.1995）25美国肝病研究会美国肝病研究会“门脉高压与静脉曲张出血门脉高压与静脉曲张出血”专题研讨会专家共识报告专题

24、研讨会专家共识报告急性静脉曲张出血的治疗：急性静脉曲张出血的治疗：1 1）药物治疗是一种已经确立的控制急性出血的方法。药物治疗是一种已经确立的控制急性出血的方法。2 2）甘氨酰赖氨酸加压素，血管加压素加硝酸甘油，生长抑）甘氨酰赖氨酸加压素，血管加压素加硝酸甘油，生长抑素已经证实是有效的药物；奥曲肽则需要进行更多的研素已经证实是有效的药物；奥曲肽则需要进行更多的研究。究。3 3）使更广泛的病人获得上述有效的药物是非常需要的。）使更广泛的病人获得上述有效的药物是非常需要的。4 4）药物可以作为硬化剂和套扎治疗前的缓冲治疗。）药物可以作为硬化剂和套扎治疗前的缓冲治疗。（HEPATOLOGY 1998

25、 Vol. 28. No.3 . 868 880）26思他宁与非静脉曲张性消化道出血思他宁与非静脉曲张性消化道出血机理：抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液及胆汁的分泌；选择性降低抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液及胆汁的分泌；选择性降低内脏血流量；减少组胺等应激性溃疡因素；减少胃肠蠕动，内脏血流量；减少组胺等应激性溃疡因素；减少胃肠蠕动，防止胃食管反流。防止胃食管反流。使用：以以3mg加入葡萄糖溶液或生理盐水加入葡萄糖溶液或生理盐水500ml中静脉滴注中静脉滴注12小时小时 （250 g/h）并持续维持）并持续维持3天，止血后继续维持天，止血后继续维持1-2天静脉滴注天静脉滴注。27思他宁在急性溃疡出血中的对照研

26、究思他宁在急性溃疡出血中的对照研究作者试验药物病人血止P值需要手术Kayasseh 等1980生长抑素西咪替丁101081P0.0524Coraggio 等1985生长抑素雷尼替丁安慰剂767569623716P0.01*Magnusson 等 1986生长抑素安慰剂46494135P0.05514Antonioli 等1986生长抑素雷尼替丁30262816P0.01结论：思他宁对结论：思他宁对80%80%由于溃疡和糜烂引起的严重急性由于溃疡和糜烂引起的严重急性 胃肠溃疡出血有效。胃肠溃疡出血有效。* * 105 105例出血未止病人，例出血未止病人，5252例经生长抑素治疗停止，例经生长抑

27、素治疗停止，5050例手术，例手术，3 3例死亡例死亡。28思他宁和雷尼替丁治疗非曲张出血的疗效思他宁和雷尼替丁治疗非曲张出血的疗效随机、双盲、对照研究目的：比较思他宁和雷尼替丁控制非静脉曲张出血的疗效。目的：比较思他宁和雷尼替丁控制非静脉曲张出血的疗效。方法：方法：42例胃或十二指肠溃疡导致急性上消化道出血的病人随机例胃或十二指肠溃疡导致急性上消化道出血的病人随机分为二组。思他宁组分为二组。思他宁组250 g静推后，静推后，6mg/d连续点滴连续点滴72hr；雷尼替丁组雷尼替丁组300mg/d连续点滴连续点滴72hr。Hepatogastroenterology 2000 Sep;47(35

28、):1325-1327 290 02 24 46 68 810101212P0.05P0.05P0.05生长抑素生长抑素雷尼替丁雷尼替丁结论：生长抑素控制急性非静脉曲张出血的效果优于雷尼结论：生长抑素控制急性非静脉曲张出血的效果优于雷尼替丁。替丁。Hepatogastroenterology 2000 Sep;47(35):1325-132730生长抑素控制重症非静脉曲张性大出血生长抑素控制重症非静脉曲张性大出血-上海长海医院上海长海医院38例临床疗效观察例临床疗效观察胃多发性溃疡6例胃,十二指肠多发复合性溃疡6例十二指肠降段多发溃疡3例尿毒症并发胃十二指肠广泛糜烂,出血3例严重外伤合并应激性溃疡出血5例大手术后并发溃疡出血3例脑中风并发出血2例长期服用激素致溃疡出血2例胆管癌并出血2例乳头切开术后出血3例小肠出血3例方法方法: 以以3mg加入加入10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml中静脉滴注中静脉滴注, 每每12小时一次小时一次, 持续持续 维持维持3天，止血后继续维持天，止血后继续维持1-2天。天。24h内止血为内止血为显效显效, 72h内止血为内止血为有效有效。31结果结果: 显效率显效率 52.8% 总有效率总有效率94.7%结论：结论：生长抑素不仅对静脉曲张破裂出血有效，且对溃疡、生长抑素不仅对静脉曲张破裂出血有效，且对溃疡、炎症、介入治疗及小肠不明原因引起