长城5.5事故_20140515_02

1、20142014年年5 5月月1616日日工程技术分公司工程技术分公司2 / 41 2014年5月5日13时37分，长城钻探工程公司钻井二公司兴隆台项目部50564钻井队在辽河油田兴隆台采油厂马古H209CH井起井架施工过程中，发生井架倾倒亡人事故，造成1人死亡。马古H209CH井位于辽宁省大洼县田家镇马圈子村南300米左右，是一口侧钻水平井，工况为设备安装起井架作业。简简 况况图：井架倾倒现场照片3 / 41事故经过及应急处置事故经过及应急处置事故原因分析事故原因分析事故责任认定及责任追究事故责任认定及责任追究下一步重点工作下一步重点工作目目 录录4 / 41一、事故单位的基本情况一、事故单

2、位的基本情况（一）施工单位基本情况钻井二公司始建于1974年，现有员工3385人，拥有各种设备4202台套，主要设备1091台套，新度系数为0.43，固定资产原值26亿元，净值11.09亿元，国内现有钻井队33支。钻井二公司兴隆台项目部50564队，具有集团公司乙级资质（中油资质委办201410号文），现有员工45人，实行四班二倒工作制度。其中：高中以上学历16人，大专以上学历13人，（合同化员工12人，市场化员工33人），均取得相应上岗资格证。5 / 41 一、事故单位的基本情况一、事故单位的基本情况图：50546钻井队队伍资质文件6 / 41（二）监督基本情况本井由钻井二公司HSE监督站、

3、项目部安全管理人员不定期巡回监督检查，HSE监督员杨振平杨振平驻井监督，该监督于2013年取得集团公司HSE监督资格证书。一、事故单位的基本情况一、事故单位的基本情况图：监督杨振平任职资格证书7 / 41刹把操作人员：王王 旭旭 (队长)2005年毕业于沈阳机械工业学校，机电技术应用专业2005年参加工作，钻工2006-2007年，钻井队司钻2008年-2013年2月，钻井队副队长2013年2月-6月，钻井队指导员2013年6月，钻井队队长。（三）刹把操作人员情况（三）刹把操作人员情况一、事故单位的基本情况一、事故单位的基本情况8 / 41大班司钻 徐德军徐德军，男，1974年10月21日出生

4、，1993年参加工作，合同化员工。1993年07月-2004年04月，运输修配三厂、锦华一厂 焊工；2004年04月-2007年02月，四分公司钻井队钻工；2007年02月-2009年05月，修井一队副司钻、司钻；2009年05月-2010年05月，生产服务公司机泵房工；2010年05月-2014年5月， 兴隆台项目部50564队，大班司钻。在2012年分别接受了HSE、司钻作业、硫化氢防护、井控培训。（四）伤亡人员情况（四）伤亡人员情况一、事故单位的基本情况一、事故单位的基本情况9 / 41（五）装备基本情况50564钻井队所用钻机类型为ZJ45J，1996年8月投入使用。2010年3月由宝

5、鸡石油机械厂更新改造了井架及人字架，主体设备定期大修。2012年8月由石油工业井下工具质量监督检验中心进行资质评估检测，有效期至2014年8月。一、事故单位的基本情况一、事故单位的基本情况图：50564队资质评估报告10 / 412013年6月游动系统大修。2014年3月绞车大修。2011年6月、2013年6月和2014年5月分别更换3台190柴油机。钻机主体设备均在使用周期内。（五）装备基本情况一、事故单位的基本情况一、事故单位的基本情况11 / 41事故单位的基本情况事故单位的基本情况事故经过及应急处置事故经过及应急处置事故原因分析事故原因分析事故责任认定及责任追究事故责任认定及责任追究下

6、一步重点工作下一步重点工作目目 录录12 / 4150564队于2014年4月30日开始搬迁，5月4日向项目部汇报具备井架起升条件，项目部向钻井二公司汇报，生产协调科通知装备科、质量安全环保科相关人员5月5日到现场，组织起升井架作业。5月5日装备科工程师刘庆欣与监督站站长王国权到达现场，确认井架起升前的各项准备工作已经就绪。12时10分，召开了现场井架起升的准备会议。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置（一）事故经过13 / 41 项目部副经理董恩红负责现场指挥，用对讲机与钻台沟通； 队长王旭负责操作刹把； 大班司钻徐德军负责操作缓冲气缸，用对讲机报起升悬重变化； 井架工唐兴龙负责观察

7、起升滑轮是否正常运转、大绳是否跳槽以及井架到位后安装井架与人字架的固定U型卡； 带班队长李晓峰、朱亮在场地两侧负责观察滑轮、大绳运转和悬吊绳索情况； 大班司机郝景伟负责柴油机运转； 其余人员撤至安全区域。一是明确岗位分工。一是明确岗位分工。会议提出如下要求:二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置14 / 41 各岗位按照起放井架操作规程平稳操作，先试起两次试起两次，进行检查确认后再正式起井架； 机房1、2#柴油机并车运行，转速在800r/min左右，辅助发电机供电运行； 钻台挂合辅助刹车，绞车低速I挡平稳起升井架。二是提出操作要求。二是提出操作要求。会议提出如下要求:二、事故经过及应急处

8、置二、事故经过及应急处置15 / 41队长、带班队长、大班司钻、司钻队长、带班队长、大班司钻、司钻四个岗位分别对活绳头、死绳固定器、绞车、刹车、井架固定、起放井架大绳、滑轮等关键部位进行独立检查。会议提出如下要求:三是采用三是采用“ “四重覆盖法四重覆盖法” ”进行检查。进行检查。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置16 / 41队长、带班队长、大班司钻、司钻进行四重覆盖四重覆盖检查。由钻井二公司装备科刘庆欣牵头，监督站王国权等人按照“ZJ45钻机起井架批准书”检查项目进行复查。刘庆欣用风速仪现场测量风速为西北风2-3级，符合井架起升条件。经共同确认签署确认签署批准书，同意井架起升。1

9、212点点2020分：分：二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置图：起放井架批准书17 / 415056450564队事故现场人员分布图队事故现场人员分布图18 / 411212时时3030分分左右，现场指挥下令试起。第一次试起：第一次试起：大班司钻徐德军将井架两侧的缓冲气缸伸出。队长王旭鸣一声长笛后开始第一次试起井架，试起高度20cm左右，摘掉低速气开关，指重表悬重显示为75t（符合正常起升载荷），刹住刹车悬停10分钟。带班队长李晓峰和朱亮对井架、底座、起升滑轮等部位再次进行了检查，确认没有问题后，通过对讲机告知钻台。队长王旭挂合辅助刹车，鸣笛缓慢下放井架至地面安装支架。二、事故经过及

10、应急处置二、事故经过及应急处置19 / 41第二次试起：第二次试起：队长王旭鸣一声长笛后开始第二次试起井架，试起高度20cm左右，摘掉低速气开关，指重表悬重显示为75t（符合正常起升载荷），刹住刹车悬停10分钟。带班队长李晓峰和朱亮对井架、底座、起升滑轮等部位再次进行了检查，确认没有问题后，通过对讲机告知钻台，队长王旭挂合辅助刹车，鸣笛缓慢下放井架至地面安装支架。经过两次试起，确认没有问题。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置20 / 411212时时5050分分钻台一声长笛后正式起升井架，天车头抬起指重表悬重显示为75t，当游车行驶接近二层台时，发现游车上端可能与二层台左侧前门档杆发

11、生刮碰，于是停止起升。检查确认后，队长王旭挂合辅助刹车，鸣笛下放井架至地面安装支架，将二层台左侧前门档杆收回复位。1313时时1010分分按照要求又进行了两次试起，试起正常。 正式起升井架：正式起升井架：二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置图：井架地面安装示意图21 / 411313时时3030分分再次正式起升井架，起升过程中悬重由75t逐渐降低，当队长王旭观察伸出的井架缓冲气缸接近人字架时，开始缓低速气开关（王国权和刘庆欣听到放气声音）、轻带刹车控制绞车速度，同时大班司钻徐德军操控缓冲气缸。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置图：井架立起就位阶段示意图22 / 41队长王旭观

12、察井架即将起升到位，随即左手摘掉绞车低速离合器，右手下压刹把，此时发现滚筒运转异常，摘掉总车离合器，滚筒仍然运转，导致左侧起升大绳翻转导向滑轮基座耳板断开。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置图：断裂的滑轮基座耳板23 / 41右侧起升大绳翻转导向滑轮基座与底座工字梁焊口撕开，井架随即倒向钻机后方，此时为1313时时3737分分。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置图：井架倾倒位置示意图24 / 41随后项目部副经理董恩红在紧急集合点清点人数，发现除大班司钻徐德军被挤压在井架与钻台面之间外，其他人员均到场。事故发生后，现场立即上报钻井二公司，启动应急预案，钻井二公司同时向长城钻

13、探公司汇报；长城钻探公司安排东部HSE监督中心第一时间赶赴现场，组织施救，全力救助伤员，保护事故现场，并立即向集团公司安全环保与节能部、工程技术分公司汇报。14时40分经辽宁省辽河公安局法医鉴定，大班司钻徐德军死亡。二、事故经过及应急处置二、事故经过及应急处置图：井架倾倒后遇难大班司钻所处位置示意图25 / 41事故单位的基本情况事故单位的基本情况事故经过及应急处置事故经过及应急处置事故原因分析事故原因分析事故责任认定及责任追究事故责任认定及责任追究下一步重点工作下一步重点工作目目 录录26 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析（一）起井架操作人员技能差，井架即将起升到位时，采取减速措施滞

14、后，造成井架拉倒SY/T6058-2004自升式井架起放作业规程规定“当井架起升至70-80或井架离缓冲器活塞头2m左右时，采取减速措施，使井架缓慢靠在缓冲器活塞头上”。 本起事故的主要原因如下：图：井架倾倒后遇难大班司钻所处位置示意图27 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析而在本次操作中，“当队长王旭观察伸出的井架缓冲气缸接近人字架时，开始缓低速气开关”，据现场调查，操作人员说当时距离为1米左右，表现为减速操作滞后，造成井架运行速度过快，是引发事故的主要原因。同时，在井架即将起升到位时，操作人员随即左手摘掉绞车低速离合器，右手下压刹把，此时发现滚筒运转异常后，行为慌乱，没能立即摘掉总离

15、合器，操作滞后，也是引发事故的一个原因。图：井架倾倒后遇难大班司钻所处位置示意图28 / 41三、事故原因分析三、事故原因分析（二）起井架操作的程序没有严格执行行业标准规定程序SY/T6058-2004自升式井架起放作业规程规定，起井架的程序为：试起、挂合辅助刹车、挂合缓冲器、起井架。而在本次起井架操作中，在起井架前，操作人员没有先挂合辅助刹车，而开始起井架，造成起井架后期速度控制难度大，也是引发事故的一个原因。图：井架倾倒后遇难大班司钻所处位置示意图29 / 41（三）放气阀内有异物，导致放气减慢，也是引发事故的一个原因 经现场解剖低速离合器阀件，发现两个快速放气阀中，有一个内部有异物（3m

16、m*30mm老化橡胶条与继气器密封圈材质和直径相同），卡在放气阀里，使低速离合器的放气能力下降为86.85%，造成该低速离合器放气速度受到影响，不能满足石油钻机绞车（SY/T5532-2010）6.3.7条款：放气时间小于放气时间小于4S4S的规定的规定。三、事故原因分析三、事故原因分析图：快速放弃阀内异物30 / 41（四）起井架前风险分析不到位，没能识别出井架向后倾倒的风险，造成人员伤亡。三、事故原因分析三、事故原因分析图：向后倾倒的井架31 / 41（五） 起井架前的检查不到位，也是引发事故的一个原因虽然在起井架前，钻井队进行了“四重覆盖法 ”检查，机关人员进行了复查，签署了起井架批准书

17、。但却没有发现气路存在异物的异常情况，也没有发现二层台左侧前门档杆没有收回复位，造成第一次起井架被迫中途停止，整改后重新起井架。起井架时，指重表也没有安装记录卡片，均是检查不严不细，流于形式的表现。三、事故原因分析三、事故原因分析32 / 41事故单位的基本情况事故单位的基本情况事故经过及应急处置事故经过及应急处置事故原因分析事故原因分析事故责任认定及责任追究事故责任认定及责任追究下一步重点工作下一步重点工作目目 录录33 / 41四、事故责任认定及责任追究四、事故责任认定及责任追究 这是一起因管理不到位引发的亡人事故，为深刻汲取事故教训，举一反三，防范类似事故的发生，保证安全生产，依据中国石

18、油天然气集团公司生产安全事故责任管理人员处分暂行办法，对该事故负有相关责任的人员处理如下： 34 / 411. 队长王旭，作为钻井队HSE第一责任人，又是本起事故直接责任人，给予留用察看1年处分。 （一）直接责任四、事故责任认定及责任追究四、事故责任认定及责任追究2兴隆台项目部副经理董恩红，是项目部的设备管理责任人，对事故负有主要领导责任，给予行政降职处分。3兴隆台项目部经理金广富，是项目部的HSE第一责任人，对事故负有重要领导责任，给予行政降级处分，免去兴隆台项目部经理职务。4兴隆台项目部党总支书记刘永生，是项目部的HSE第一责任人，对事故负有重要领导责任，给予行政降级处分，免去兴隆台项目部

19、党总支书记职务。（二）管理责任35 / 415钻井二公司副经理刘文田，是该公司的设备管理责任人，对事故负有主要领导责任，给予行政记大过处分。6钻井二公司经理王立波，是该公司的HSE第一责任人，对事故负有重要领导责任，给予行政记过处分。7钻井二公司党委书记闫玉鹏，是该公司的HSE第一责任人，对事故负有重要领导责任，给予行政记过处分。（三）领导责任四、事故责任认定及责任追究四、事故责任认定及责任追究36 / 41事故单位的基本情况事故单位的基本情况事故经过及应急处置事故经过及应急处置事故原因分析事故原因分析事故责任认定及责任追究事故责任认定及责任追究下一步工作要求下一步工作要求目目 录录37 /

20、41各企业要举一反三，深刻汲取事故教训，梳理各类井架的起放操作流程和规定，查漏补缺，同时做好设备说明书与操作流程之间的转化，优化完善操作流程，有效指导现场操作。要组织开展钻井、井下作业、交通运输等各类业务的电、气、液动力系统、制动系统的专项安全检查。尤其要加强起井架等高风险作业的检查，定期对气控阀件进行检修保养，并登记备案，防止异物进入气控管线，每次起放井架都必须吹扫气路 。1.1. 加强事故资源利用，认真吸取事故教训加强事故资源利用，认真吸取事故教训 五、下一步工作要求五、下一步工作要求38 / 41基层队伍的每一个岗位均有自己的操作职责，关键操作要由对应岗位来负责，高岗不能代替低岗操作。同

21、时要加强岗位员工技能培养，钻井队的司钻、大班司钻等关键岗位应在相邻岗位经过长时间的锻炼，熟练掌控操作技能，保障关键操作的安全。2. 2. 加强操作人员岗位管理，严格岗位操作职责加强操作人员岗位管理，严格岗位操作职责 五、下一步重点工作五、下一步重点工作39 / 41要加强基层队伍操作规程和操作流程的培训，让员工了解掌握标准操作流程。要加强队伍复产、人员岗位调整、工作环境变更时的教育培训，尤其要重视长期停工队伍开工前的现场培训。要加强风险分析能力培训，让员工能识别作业的全部风险，会采取有效的规避风险措施。要加强队伍执行力建设，严格执行操作规程，按操作流程操作，不得逾越程序，侥幸冒险。要加强基层队伍岗位职责落实，要将每一项工作落实到岗位上，强化员工考核管理，加强人员责任心，强化每一生产环节的职责落实。设备维修换件要有记录，作业前的检查不能走形式。3. 3. 加强基层队伍建设，提高队伍工作能力加强基层队伍建设，提高队伍工作能力 五、下一步重点工