糖尿病教育之药物治疗

1、糖尿病教育之药物治疗本次课程内容介绍本次课程内容介绍降糖药物的分类和介绍降糖药物的分类和介绍中国中国2型糖尿病患者的药物治疗路径型糖尿病患者的药物治疗路径12降糖药物的分类降糖药物的分类降糖药物目前分为三大类：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498不同口服降糖药的作用机制有差别不同口服降糖药的作用机制有差别 磺脲类 格列奈类 DPP-4抑制剂1.以促进胰岛素分泌为主以促进胰岛素分泌为主: 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂2.通过其他机制降低血糖：通过其他机制降低血糖：口服降糖药根据作用效果不同的分类口服降糖药根据作用效果不同的分类中国2型

2、糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498磺脲类磺脲类属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛细胞分泌胰岛素作用机理：作用机理：可使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药降糖特点：降糖特点：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498磺脲类磺脲类2型糖尿病患者，特别是针对老年患者和肝、肾功能不全者，使用不当可能导致低血糖发生可导致体重增加安全性：安全性：特别提醒：各种磺脲类药物在体内作用强度和时间不同，请遵医嘱，不要自行选药中国

3、2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498格列奈类格列奈类通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖作用机理：作用机理：可将糖化血红蛋白降低0.5-1.5%吸收快、起效快、作用时间短餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药联合（磺脲类除外）降糖特点：降糖特点：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498格列奈类格列奈类常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻可以在肾功能不全的患者中使用安全性：安全性：格列奈类是我国指南推荐的2型糖尿病的一

4、线备选用药，其中瑞格列奈与二甲双胍合用具有协同作用。中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498DPP-4抑制剂抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌作用机理：作用机理：降糖特点：降糖特点：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀使糖化血红蛋白降低： 西格列汀：0.7-0.9%；沙格列汀：0.4-0.5%；维格列汀：0.5%；利格列汀：0.68%；阿格列汀：0.57-0.68%对体重的作用为中性代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南

5、(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498DPP-4抑制剂抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险在肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时应注意遵医嘱减少药物剂量安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498双胍类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗作用机理：作用机理：使糖化血红蛋白下降1.0-1.5%，可使体重下降可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，联合用药中的基本用药降糖特点：降糖特点：盐酸二甲双胍代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南

6、(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498二甲双胍二甲双胍单独使用不会导致低血糖与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性主要副作用：胃肠道反应，从小剂量开始逐渐加量是减少其不良反应的有效方法禁忌症：肝肾功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术安全性：安全性：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖作用机理：作用机理：可使糖化血红蛋白下降1-1.5%降糖特点：降糖特点：罗格列酮和吡格列酮代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版)

7、.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类单独使用时不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能增加发生低血糖的风险副作用： 常见：体重增加及水肿 可增加骨折和心衰发生的风险安全性：安全性： 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖作用机理：作用机理：降糖特点：降糖特点：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇可使糖化血红蛋白降低0.5%，并使体重下降可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南(2

8、013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂常见不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法单独服用本类药物通常不会发生低血糖合用-糖苷酶抑制剂如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差安全性：安全性：服用方法：推荐随第一口饭一同嚼服中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498GLP-1受体激动剂受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的抑制食欲

9、而减少进食量作用机理：作用机理：利拉鲁肽和艾塞那肽代表药：代表药：中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498GLP-1受体激动剂受体激动剂单独使用不明显增加低血糖发生风险常见副作用为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，副作用随治疗时间延长逐渐减轻安全性：安全性：降糖特点：降糖特点：利拉鲁肽降低糖化血红蛋白的作用与格列美脲相似，体重下降，收缩压下降约3mmHg艾塞那肽使糖化血红蛋白下降0.8%，体重下降可单独使用或与其他口服降糖药联合使用中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498什么是胰

10、岛素什么是胰岛素? ?是由胰岛细胞分泌的一种肽类激素是机体内唯一直接降低血糖的激素同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成胰岛素就像“搬运工”，把血中的葡萄糖转运到身体的细胞内提供能量；没有它的帮忙，机体就不能完成新陈代谢，生命就无法维系补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜第第1代胰岛素代胰岛素（动物胰岛素）（动物胰岛素）并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少 第第2代胰岛素代胰岛素（人胰岛素）（人胰岛素）胰岛素的分类及各类的特点胰岛素的分类及各类的特点 第第3代胰岛素代胰岛素 （胰岛素类似物）（胰岛素类似物）通过对人胰岛素肽链进行修

11、饰合成，作用时间更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便根据来源和化学结构分类：郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科技出版社,2011,P26-271型糖尿病发病时，且终生需胰岛素替代治疗2型糖尿病经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后糖化血红蛋白仍大于7.0%时，就需考虑启动胰岛素治疗对新近发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗其他特殊情况的糖尿病患者，如初诊糖尿病患者高血糖、手术前后、感染、妊娠等何时应开始胰岛素治疗何时应开始胰岛素治疗

12、中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498包括中效人胰岛素或长效胰岛素类似物不必停用胰岛素促分泌剂根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但糖化血红蛋白不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案睡前注射，一天一次基础胰岛素方案基础胰岛素方案起始胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498 起始胰岛素剂量一般为0.2/kgd，晚餐前注射 根据空腹血糖水平调整

13、胰岛素用量，通常每3-5天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标起始胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗方案每日一次预混胰岛素方案每日一次预混胰岛素方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标每日两次预混胰岛素方案每日两次预混胰岛素方案三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物根据睡前和三餐

14、前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标餐时餐时+ +基础胰岛素方案基础胰岛素方案强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整每3-5天调整一次，直到血糖达标兼顾空腹和餐后血糖注射次数少于餐时+基础胰岛素方案，一种剂型，治疗更方便优势优势每日三次预混胰岛素类似物方案每日三次预混胰岛素类似物方案医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱强化胰岛素治疗方案强化胰岛素治疗

15、方案中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498中国中国2型糖尿病患者的药物治疗路径型糖尿病患者的药物治疗路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498生活方式干预 一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标（A1C7.0%）则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径血糖控制在一些特殊群体、特殊情况下应注意个体化，如：血糖控制在一些特殊群体、特殊情况下应注意个体化，如：血糖控制目标需个体化血糖控制目标需个体化大多数成人大多数成人2型糖尿病患者的血糖控制目标值型糖尿病患者的血糖控制目标值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10糖化血红蛋白HbA1c(%)7.0 更严格的控制目标适合（如HbA1c6.5%）：病程较短，预期寿命较长， 没有并发症，未合并心血管