2022年心脏外科术后监护

1、心脏外科术后监护一般情况： 理想的状态为3个100： 血压收缩压100mmHg 心率 100次/min 血氧饱和度 1001· 血压 理想血压收缩压在100mmHg左右 CABG的患者术后血压可维持在相对稍高的水平 瓣膜先心术后的患者血压可维持在相对较低的水平 最低血压应维持在平均动脉压>60mmHg，以维持重要脏器的灌注2·体温 术后患者应维持在正常体温，腋温3637 体温超过38.5需要降温措施 小儿术后应注意保暖 降温措施可选择冰袋降温，非甾体类消炎止痛药或酒精擦浴 一般不需使用激素，中枢性高热除外3·呼吸 正常成人呼吸次数为1220次/min 儿童呼

2、吸偏快，应依据年龄不同判断 呼吸次数过快或过慢应寻找原因，从病因上解决问题 4·脉搏/心率 术后成人理想脉搏/心率为100次/min 儿童心率偏快，应根据不同年龄判断心率的适宜范围 成人心率<60次/min，应予以增快心率药物，如阿托品或异丙肾上腺素，药物效果不佳可使用临时心脏起博器 成人心率>100次/min，如循环稳定应寻找诱因，循环不稳定者应予以药物处理 5· 尿量 应维持患者尿量1mL/kg/h以上 尿量减少应判断原因：肾前性、肾性、肾后性 肾前性：最常见，可能为容量缺乏或心功能不全或大剂量血管活性药物引起肾动脉收缩所致，一般平均血压低于60mmgH。应

3、补充容量或改善心功能，尽可能防止使用大剂量血管活性药物。 肾性：一般术前有慢性肾脏疾病病史或术前即存在肾功能不全，长期的肾前性原因也可导致肾性肾功能不全。 肾后性：多见于尿管意外夹闭。儿童常为尿管中结晶或杂质阻塞。术后高血压： 术后高血压加重心脏负担，同时可能会引起胸腔/纵隔引流增加 术后高血压应首先寻找诱因，如容量过多，外周血管阻力过高以及快要苏醒的患者 容量过多的患者应使用快速利尿剂，如速尿1020mg静推 外周血管阻力高的患者可使用血管扩张剂，如硝酸甘油、硝普钠等 心率快，血压高，不存在心功能不全的患者可使用静脉受体阻止剂，如倍它乐克、艾斯洛尔 单纯高血压而心率不快的患者可使用压宁定等血

4、管扩张剂，510mg 静脉注射起，可逐渐加大剂量，甚至持续泵点，以控制血压至理想水平 即将苏醒的患者可使用镇静剂，如异丙酚等术后低血压： 术后低血压可导致重要器官灌注缺乏而引起严重并发症，如心、脑、肾等器官功能衰竭，或严重代谢紊乱 首先应寻找低血压以原因，如心功能不全，血容量缺乏，外周血管阻力过低，严重的代谢性酸中毒，低钙血症等 根据不同的原因应采用不同的措施 血容量缺乏的患者可表现为心率快，血压低，甚至主要脏器或外周组织灌注不良等。可适当补充胶体，如白蛋白、血浆等，维持CVP在510mmHg 心功能不全的患者表现为在有充足的血容量的情况下心率快，血压低，常术前既有心功能不全的病症、体征或检查

5、。应适当使用正性肌力药物，如多巴胺，多巴酚，肾上腺素，米力农等 外周血管阻力低的患者常由心功能不全或血容量缺乏引起，在纠正其他原因不能改善的情况下，可使用血管收缩剂，如苯肾，肾上腺素，去甲肾上腺素 纠正严重的代谢性酸中毒或低钙血征术后低心排血量综合征( low cardiac output syndrome ,LCOS )： 1·表现为在有充足血容量的情况下，血流动力学监测表现为CO<2.0L/min/m2， SBP<90mmgH，MBP<60mmgH。 2·临床上常表现为意识烦躁或不清，尿量减少甚至无尿，外周皮肤温度降低等器官灌注缺乏的表现。 3

6、3;处理应先纠正诱因，如解决心肌缺血，严重瓣膜病变，严重酸碱失衡，电解质紊乱等。 4·药物处理：首先使用正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素及米力农。如果2 种或2 种以上的正性肌力药物用至极量(多巴胺10 g·kg - 1·min - 1 ,多巴酚丁胺15 g·kg - 1·min - 1,肾上腺素0.15 g·kg - 1·min - 1及米力农0.5 g·kg - 1·min - 1 ) ,仍存在LCOS 时,置入IABP ;如仍存在LCOS 时,置入离心泵行联合左心室辅助。常见的心律失常：

7、1·阵发性室上速 纠正诱因，如补钾，控制高温，止痛等 循环不稳定，需使用药物处理：西地兰 0.20.4mg，静脉推注；可达龙75150mg 缓慢静推，效果不佳可持续泵点。药物治疗无效可使用同步直流电复律。 2·快速房颤 治疗同阵发性室上速 3·室颤 静推肾上腺素0.51mg，可反复使用，逐渐加大剂量，1mg/2mg/3mg。效果不佳也可以尝试可达龙。 电击除颤，200ws起，可逐渐加大至360400ws 4·心动过缓 纠正诱因，如高钾血症等 选择6542 510mg静推或阿托品0.10.mg静推 药物治疗不佳需使用临时心脏起博术后大出血 ACT正常值80

8、120s，有个体差异，术前应测患者生理值 如ACT明显延长，考虑为肝素反跳，可使用鱼精蛋白2550mg缓慢静脉推注，复查ACT至正常或接近正常 凝血功能化验检查明显异常可适当补充凝血物质，如氨甲环酸0.41.0g，立止血12KU，甚至凝血酶原复合物纤维蛋白原 加大peep至8cmH2O以上注意循环状态 经过上述处理后，成人>200mL/h，连续3h以上；儿童>4mL/kg/h，连续3h以上，考虑为外科出血，需进展开胸止血术。术后肺不张： 术后肺不张是心脏术后严重的并发症 临床表现为高热，心动过速，甚至氧合下降 使用敏感抗生素 翻身扣背，雾化吸入，体位引流 大剂量静脉使用沐舒坦，最大

9、用至1g/d 正压通气1015min，一天4次水电解质酸碱失衡：1·高钾血症 停顿一切含钾的药物 10氯化钙10ml或10%葡萄糖酸钙20ml静推 5碳酸氢钠100200ml 静滴 高糖胰岛素静滴：10Glucose+R-insulin (24g Glucose 1IU Rinsulin ) 速尿 1040mg 静推 严重者使用紧急床旁血液透析或滤过2·低钾血症 成人瓣膜或CABG术后血清钾离子浓度应维持在45mmol/L，平均4.5mmol/L；儿童先心术后血清钾离子浓度维持在3.54.0mmol/L 原那么：见尿补钾 中心静脉补钾：每100ml 尿补1020ml 1.5

10、% KCL 儿童血钾超过4.5mmol/L 停顿补钾3· 代谢性酸中毒 HCO3- <16 mmol/L 需要药物处理 常用药物 碳酸氢钠 12mmol/g 1.5为等渗液乳酸钠 9mmol/g 1.9%为等渗液THAM 8mmol/g 3.64%为等渗液 计算公式：所需碱液mmolBE×体重kg×0.6 24HCO3-×体重kg×0.6 一般先快速补充所计算碱量的1/2，复查后酌情补充4· 代谢性碱中毒 常为使用利尿剂等引起 常用药物为盐酸精氨酸，肾功能不全的患者禁用 计算公式：盐酸精氨酸g希望HCO3-下降的量mmol

11、15;体重kg/9.6心脏外科常用药物及配置：多巴胺，多巴酚 kg×3/50mL 1mL=1ug/kg/min 剂量范围：115 ug/kg/min肾上腺素，异丙肾上腺素 kg×0.03/50mL 1mL=0.01ug/kg/min 剂量范围：0.010.1 ug/kg/min硝酸甘油 50mg/50mL 1mL=16.6ug/min 剂量范围：20200 ug/min利多卡因 2利多卡因不稀释 3mL=1ug/min 剂量范围：14 ug/min可达龙 300mg/50mL 1mL=6mg(24h<1.2g) 剂量范围：24h<1.2g或20mg/kg万可松

12、0.080.12mg/kg，3分钟达气管插管状态阿端 0.070.1mg/kg，3分钟达气管插管状态KCL 1.5g/100mL，中心静脉，尿量调节速度 剂量范围：1020mL/100mL尿量安力农 kg×3/50mL 1mL=1ug/kg/min 剂量范围：510 ug/kg/min米力农 kg×0.3/50mL 1mL=0.1ug/kg/min 剂量范围：0.3750.75 ug/kg/min心脏术后呼吸机的使用：1· 呼吸机使用指征1、呼吸衰竭一般治疗方法无效2、呼吸频率>3540次min或< 68次min3、呼吸节律异常、自主呼吸微弱或消失4、

13、呼吸衰竭伴有意识障碍5、严重肺水肿6、PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后7、PaCO2进展性升高，pH值进展性下降动态观察病情变化，假设使用常规方法不能防止病情进一步变化，应及早上机。2· 呼吸机使用目的l 提供足够的肺泡通气PaCO2l 提供足够氧和l 减少呼吸做功l 维持或促进肺泡复张peep3· 呼吸机常用通气模式：1、CMV: controlled mechanical ventilation (控制通气)2、IMV/SIMV: intermittent mandatory ventilation /synchronized 间歇指令通气同步3、PSV: p

14、ressure support ventilation压力支持通气4、CPAP：continuous positive airway pressure(持续呼吸道增压通气) 4·常用呼吸参数设置：1 1、FiO2 ： >50%时警觉氧中毒。原那么是保证氧和的情况下，尽可能使用较低的FiO2。2、VT ： 615mL/kg,实际应用根据血气和呼吸动力学监测不断调整。如ARDS，68mL/kg；COPD，6mL/kg。 以防止气道压过高为原那么，即平台压<3035cmH2O。平均肺泡峰压，吸气末屏气0.52.0s测得压力为平台压 3、RR 1220次min a: 与VT相配合

15、，保证一定的分钟通气量 b:根据原发疾病设置，如ARDS应以较快的RR辅以较小的VT以减少克制弹性阻力所作的功和减少对心血管系统的不良影响。 c: 根据自主呼吸能力而定：SIMV 4、I/E： 一般为1/2。 <1/2：延长呼气时间，有利于呼气，适用于COPD和哮喘的病人。 >1/2：延长吸气时间，甚至反比通气>1，适用与ARDS的病人。平均气道压升高，甚至产生内源性PEEP，有利于改善气体分布和氧和。副作用：血流动力学、人机配合、需要镇静 5、触发灵敏度： 一般认为吸气开场至呼吸机开场送气，时间越短越好。设置原那么：在防止假触发的情况下尽可能低。 压力触发：-1 -3cmH

16、2O 流量触发: 12L/min5·呼吸道管理l 加温加湿：3236度，相对湿度100，24h湿化液量>250mLl 吸痰：<15s，防止穿插感染l 雾化吸入l 气管内滴注：稀释、化解痰液l 气囊放气：气囊内压力<25mmHg,4小时气囊放气5分钟放气前吸净气囊上的坠积物。6·呼吸机的撤离指征l 解除呼吸衰竭的原因l 停顿镇静和神经肌阻滞l 没有脓毒症l 心血管状态稳定l 电解质及代谢紊乱已纠正l 动脉氧和充分PaO2>60mmHg, FiO2 0.5,PEEP 5cmH2O)l 呼吸肌功能良好6·呼吸机撤离方法：T管连续脱机： 优点：器械

17、简单，通气管路阻力小 缺点： a 易诱发呼吸肌疲劳，精神紧张 b 胸腔内压下降，回心血量增加，加重心衰 c 不能使用peep，难以防止未完全恢复正常的肺泡萎缩 d 耗时费力 CPAP脱机： 优点：保持气道内压在正压范围，促进氧弥散，防止肺泡萎缩，增加残气量，减少呼吸功。不开放气道，保证吸入气质量。 缺点：密切监测病人情况 CPAP在35cmH2O以下，维持24h，脱机成功。 PSV脱机： 相对较新的撤机方式 优点：减少呼吸功，更规律、更平稳，完全由患者控制，协调性好，易于承受。 逐渐减少压力支持，3.54.5cmH2O,维持46h,撤机成功。 IMVSIMV与PSV并用脱机： 较为常用 撤机过程更加平稳，适合于撤机指标处于边缘状态的病人。 辅助次数04次min，PSV56cmH2O，维持46h。7·呼吸机撤离的护理l 拔管前禁食l 长期带管者提前12h予以