赴美国移民体检登记表

1、赴美移民体检信息登记表Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓,名) Name (Last, First, MI)1.2 性别Sex1.3 出生地（城市和国家）*Birthplace (City, Country)（中英文、英文大写）1.4签证类型：Visa Category1.5 职业Occupation1.6 文化程度Degree of education1.7 去领馆面谈日期Date of interview1.8 档案号码Alien (Case) Number1.9 护照号码Passport Number1.1

2、0 出生日期 (月-日-年) Birth Date (mm-dd-yyyy)1.11移动电话 Mobile phone1.12固定电话Telephone1.3原居住国Prior Country1.4 现居住国家*Present Country of Residence（中英文、英文大写）1.15现居住地址*Present Address of Residence（中英文、英文大写）1.16计划在美国居住的地址*Intended US Address（英文大写）1.17现居住地邮编Present Postal Code of Residence1.18现居住城市*Present City of

3、Residence（中英文、英文大写）1.19 计划在美国居住的州*Intended US State（英文大写）1.20计划在美国居住的城市*Intended US City（英文大写）1.21 电子邮件E-mail Address1.22美国居住地址的邮编*Intended US Postal Code1.23美领所在地 (城市/国家)U.S. Consul (City, Country)1.24上次移民体检的日期(月/日/年), 如果有*Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)1.25预计来体检的日期Intended

4、 Date of Medical Exam申请人每人填写一份；其中标有* 号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.备注： 档案号码为约见通知上的GUZ×××××××××

5、;×或GZO××××××××××或A×××××××××（V92V93）号码填写范本见下页赴美移民体检信息登记表填写范本Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓,名) Name (Last, First, MI)张三， ZHANG SAN1.2 性别SexM1.3 出生地（城市和国家）*Birthpl

6、ace (City, Country)（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.4签证类型：Visa CategoryI5/T51.5 职业Occupation教师1.6 文化程度Degree of education大学本科1.7 去领馆面谈日期Date of interview03-17-20151.8 档案号码Alien (Case) NumberGUZ20147555751.9 护照号码Passport NumberE412654891.10 出生日期 (月-日-年) Birth Date (mm-dd-yyyy)03-24-19781.11移动电话 Mobile phone18

7、0514789401.12固定电话Telephone1.3原居住国Prior Country中国1.4 现居住国家*Present Country of Residence（中英文、英文大写）中国1.15现居住地址*Present Address of Residence（中英文、英文大写）花都区花东镇雅仕街209号NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT1.16计划在美国居住的地址*Intended US Address（英文大写）1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY1.17现居住地邮编Present Postal Co

8、de of Residence5101981.18现居住城市*Present City of Residence（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.19 计划在美国居住的州*Intended US State（英文大写）NY1.20计划在美国居住的城市*Intended US City（英文大写）NEW YORK CITY1.21 电子邮件E-mail Address12345678189.COM1.22美国居住地址的邮编*Intended US Postal Code113771.23美领所在地 (城市/国家)U.S. Consul (City, Country)广州，GUANGZHOU1.24上次移民体检的日期(月/日/年), 如果有Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)否1.25预计来体检的日期Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；其中标有* 号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为