后房型人工晶体眼视网膜脱离手术治疗初步观察

1、    后房型人工晶体眼视网膜脱离手术治疗初步观察        【关键词】视网膜脱离病因学晶体，人工并发症视网膜脱离外科手术中国书资料分类法分类号：R77413R7796随着现代白内障囊外摘出（包括超声乳化吸出）联合后房型人工晶体（intraocular lens，IOL）植入术的广泛开展和普及，人工晶体眼视网膜脱离病例的诊断和治疗问题也日见突出1，2，现将中山眼科中心于19951997年间收治的30例后房型人工晶体眼视网膜脱离手术治疗病例总结分析如下。1病例与方法11病例

2、资料30例IOL眼视网膜脱离患者的30只眼，男23例23只眼，女7例7只眼。年龄1774岁，平均455岁。白内障手术时以老年性白内障入院11只眼，外伤性白内障5只眼，并发性白内障14只眼，其中高度近视12只眼、糖尿病1只眼、葡萄膜炎1只眼。均为后房型IOL植入术，IOL的一侧睫状沟缝合固定3只眼，IOL偏位3只眼，脱位2只眼，二期植入2只眼。自白内障手术到视网膜脱离发生时间为1天4年，视网膜脱离发生在白内障手术后6个月及6个月以内者19例，6个月以上1年以内者7例，1年以上者4例。6个月以内者占630，1年以内者占866。视力范围由光感到004，其中光感4只眼，眼前手动到数指30cm者23眼，

3、数指30cm到004者3只眼。瞳孔变形20只眼；后囊膜破裂27只眼，占900；玻璃体液化轻度混浊14只眼，膜增殖或伴条索牵引16只眼，白内障术前已存在或术后造成玻璃体结构改变者共28只眼，占903。眼轴长2330mm，24mm者18只眼（包括外伤5只眼）；2530mm者12只眼。除去眼外伤者，平均眼轴长254mm。视网膜脱离范围23个象限者19只眼，全脱离者11只眼；查见视网膜裂孔12只眼，占404，其中上方赤道部小圆形裂孔9只眼。3例已作过单纯视网膜脱离复位手术，视网膜未复位，发生CD级增殖性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）。全组病例

4、PVRCD级者占600。12手术方法的选择巩膜外加压术：术前查见、未查见裂孔各1只眼，玻璃体视网膜无明显增殖改变，视网膜脱离范围在两个象限以内，行局部巩膜冷冻硅胶垫压外排液术。巩膜环扎术：查见与未查见裂孔各6眼，脱离范围23个象限，玻璃体液化，轻度膜增殖，加作巩膜环扎。3只眼裂孔及脱离区位于上方，外排液后根据眼压情况术毕眼内注入消毒空气。未查见裂孔的6只眼，在赤道至锯齿缘部对变性和脱离区冷冻。玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV）：5只眼因玻璃体混浊较重，伴有较严重PVR，行巩膜冷冻、硅胶外垫压、环扎联合PPV，惰性气体充填，术毕眼压控制在正常或偏低。硅油内填充：1

5、1只眼因严重PVR、玻璃体条索牵引，行巩膜环扎或顶压周边部，彻底切除基底部玻璃体，解除牵引，膜剥离、内排液、或联合眼内电凝、激光光凝，硅油充填。其中，1只眼IOL脱位巨大视网膜裂孔，1只眼PVRD3，均在术中应用重水协助展平视网膜。IOL取出：行硅油内填充的11只眼中5只眼由于IOL偏位或脱位，瞳孔区广泛渗出粘连，影响眼内操作，术中将IOL取出。其中4只眼为一期取出，1只眼由于术后继发青光眼，再次取出。2结果21术后视网膜解剖复位结果首次手术后视网膜解剖复位24只眼，占80。其中硅胶垫压2只眼均复位；巩膜环扎术12只眼中10只眼复位；PPV加惰性气体充填5只眼中4只眼复位；PPV加硅油内填充1

6、1只眼中8只眼复位。视网膜未复位的6只眼，其中3只眼PVRD级中，1只眼硅油充填术后，前段PVR再度牵引视网膜脱离，黄斑前膜形成而再次手术；1只眼术前IOL虹膜夹持，硅油充填术后继发青光眼，再行硅油、IOL取出、气液交换术；1只眼后极部马蹄形裂孔，硅油填充后下方视网膜仍有灰白色隆起。另外3只眼中，2只眼未查见裂孔，行巩膜冷凝、外排液、硅胶填压环扎术1只眼，玻璃体切割术1只眼；另外1只眼为外伤性白内障经过外路异物取出术后，下方视网膜脱离，PVRC2，行巩膜冷凝、硅胶巩膜外垫压、环扎放液术失败，2个月后又行PPV加硅油充填术，视网膜解剖复位。所有病例3个月内复诊，解剖成功率为903。22视功能恢复

7、结果术后2周3个月视力提高者19只眼，占63，视力在00504之间；其余11只眼术后视力同术前或稍有改善。即使视网膜解剖复位，30只眼中仍有12只眼未脱盲，其中视力为光感1只眼，眼前手动、数指30cm各2只眼，001005以下者7只眼。3讨论视网膜脱离是白内障摘出人工晶体植入术后严重的并发症。囊内摘出术后视网膜脱离的发生率为002364；囊外摘出术后的发生率为070933，4。Osher等5报道现代白内障囊外摘出术中后囊膜破裂的发生率为0225，并认为是术后发生视网膜脱离的危险因素。Javitt等6通过比较分析证实，NdYAG激光后囊膜切开术后，视网膜脱离的危险性要比不切开后囊膜高36倍。本组

8、病例术中后囊膜破裂27只眼，占90，后囊膜破裂后，IOL眼视网膜脱离主要发生在并发性白内障（主要轴性近视）者。后囊膜的破裂造成和加重玻璃体成分和结构稳定性的破坏，是术后视网膜脱离最危险诱发因素。从白内障摘除IOL植入到视网膜脱离发生的时间，各家报道不一，但大量的研究资料表明50以上的病例发生在白内障术后一年内7。本组病例中视网膜脱离发生在白内障术后6个月以内630，1年以内者866。可能是因为本组病例的视网膜脱离主要发生在白内障术中后囊膜破裂后，除了高度近视、眼外伤者，其它均有较严重的前部炎症反应，因此表现为发病时间较早。前部炎症反应较严重可能与白内障手术操作时间长、刺激过重有关。第一次手术治

9、疗后视网膜解剖复位的24只眼中，10只眼出院视力在0104之间，其中7只眼是在发病后两周内手术治疗，3只眼在4周内。说明术后视功能预后与病程有很大关系。值得提出的是，一些患者常将发生视网膜脱离的最初症状误认为是白内障术后正常恢复过程，或由于前段炎症、后囊膜破裂等因素，使瞳孔不易或不宜散大而未能及时仔细检查眼底，使得就诊时已发生严重PVR。另外手术方式的选择对术后视功能的影响也很重要。早期治疗者，由于屈光间质混浊程度轻，视网膜脱离范围小，选择简单眼外操作术式，也能收到良好的解剖复位和功能恢复效果；但对于病情较复杂，如IOL偏位或脱位、合并前段炎症粘连，屈光间质混浊，未查见裂孔、伴有严重PVR者，

10、则要慎重选择术式，手术失败会更加重PVR的进展。Berrod2报道手术失败的36例中33例是由于PVR、未查见裂孔或新的裂孔发生。玻璃体切割清除混浊的屈光间质有助于术中发现裂孔，便于眼内准确操作；应用眼内充填材料，复杂病例也能得到解剖复位，但视功能恢复程度更加有限。为提高第一次手术成功率，获得更好的功能效果，Bartz-Schmidt等1提出，治疗PVRB级以上的人工晶体眼视网膜脱离，首选玻璃体切割术。我们认为强调白内障手术中避免后囊膜的破裂（尤其对轴性近视者）是减少该病发生的关键；对玻璃体混浊程度轻，视网膜脱离范围小者可选择简单眼外操作术式，否则均应作玻璃体手术治疗。 作者单位：510060

11、广州，中山医科大学中山眼科中心赵铁英(博士研究生)4参考文献1Bartz-Schmidt KU，Kirchhof B，Heimann KPrimary vitrectomy for pseudophakic retinal detachmentBr J Ophthalmol，1996，80：346-3492Berrod JP，Sautiere B，Rozot PRetinal detachment after cataract surgeryInternationalOphthalmology，1997，20：301-3083Norregaard JC，Thoning H，Andersen T

12、F，et alRisk of retinal detachment following cataract extraction：Results from the international cataract surgery outcomes studyBr J Ophthalmol，1996，80：689-6934Powe NR，Schein OD，Gieser SC，et alSynthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extaction with intraocular lens implantationArch Ophthalmol，1994，112：239-2525Osher RH，Cionni RJThe torn posterior capsule：Its intraoperative behavior，surgical management，and long-term consequencesJ Cataract Refract