国家留学基金委员会出国留学申请表(学生类)

1、公派研究生出国留学选拔申报表国家留学基金委员会出国留学申请表（学生类）申请留学身份攻读博士学位或 联合培养博士（请选择）申报表编号研究生院统一编写申报国别申报项目名称国家建设高水平大学公派研究生项目可利用合作项目在校学号受理机构复旦大学A基本信息姓名（中文）姓名（拼音）身份证号性别出生日期出生地民族婚姻状况现在身份最高学历最后毕业学校最后毕业时所学的专业已获得最高学位获得最高学位时间获得最高学位方式现学习单位单位类别入学时间在读年级所在院（系）学习单位地址所在省学习单位邮编学习单位电话现工作单位单位类别参加现工作时间现从事学科专业所在部门行政职务专业技术职务专业技术职务级别工作单位地址所在省工

2、作单位邮编工作单位电话家庭通讯地址家庭通讯邮编家庭联系电话移动电话电子信箱B申请留学情况留学专业名称具体研究方向重点资助学科专业代码及名称计划留学单位计划留学日期申请留学期限申请资助期限计划留学单位是否收取注册费及其他费用费用名称费用金额是否享受过国家留学 基金资助最后一次资助 出国日期最后一次资助回 国日期所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称国家重点学科国家/教育部重点实验室/工程中心国家重大项目1公派研究生出国留学选拔申报表985基地/平台创新团队C外语水平外语语种外语程度考试种类考试时间总成绩分项成绩考试种类考试时间总成绩分项成绩D国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专

3、业/内容学习方式所获学位/证书E境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/ 单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言F国内工作经历时间单位名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务G主要学术成果1 .著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名42 .专利名称批准时间专利号批准号排名3 .承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责4 .获得奖励情况名称时间等级授奖部门H研修计划（中文填写，限1000字）公派研究生出国留学选拔申报表I国外导师导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括：工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重

4、要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、 奖励。5-公派研究生出国留学选拔申报表J国内导师导师姓名专业技术职称职务国内或国际知名组织中任职情况个人网页主要包括：工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获得重要学术成果、 奖励。申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委会的各项资助规定申请人签字|日期由国留学申请单位推荐意见表单位名称：复旦大学本单位留学主管部门：研究生院培养办公室联 系人： 张建林 电话： 5566-4285 传真：6561-4159电子信箱：jlzhang2007通讯地址：上海市邯郸路220号复旦大学研究生院邮政编码：200433被推荐人姓名：以在本单位工作/学习年1 .申请表内容是否属实：是 否如有不实之处，请予以说明：6公派研究生出国留学选拔申报表2 .单位推荐意见（包括备件人学习、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后的使用计划）：（说明：由院系负责学生思想工作的老师或自己的导师填写，限 500字，纸质版应加盖本院系公章；学生本人须 将意见文字录于此）单位公章:单位负责人：日期：年 月 日8上级主