脑卒中流行病学调查相关文献复习_百度文库

1、· 699·论著报道文章编号 1008-0678(201406-0699-05 中图分类号 R181.3+脑卒中流行病学调查相关文献复习张薇,范宇威,高静,张黎明(哈尔滨医科大学附属第一临床医院神经内科 150001关键词脑卒中;流行病学;调查摘要 脑卒中作为一个全球性的健康问题,是影响伤残调整寿命年第 3位的原因。脑卒中造成的死亡和残疾为发展中 国家带来了沉重的经济负担。中国作为拥有世界上最多人口的发展中国家,在经历经济迅猛发展的同时,老年人口 的数量也在不断增加。流行病学研究显示 , 脑卒中的发病率随着年龄的增加而增长,脑卒中的病死率从 1990 至 2000年以来逐渐

2、增加,从 21世纪初开始逐渐下降,这可能与有效控制脑血管病相关危险因素和急性脑卒中的早期预防密 切相关。中国是一个地理环境差异明显的国家,中国人的生活方式在过去的 30年中也发生了巨大变化,地理差异和 血管危险因素的不断变化决定了中国脑卒中的患病率和亚型。 文中就中国脑卒中的决定因素以及潜在方向进行讨论。Stroke Epidemiological Investigation with Literature Review ZHANG Wei, FAN Yu-wei, GAO Jing, ZHANG Li-ming Department of Neurology, the First Affil

3、iated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang 150001, ChinaKEY WORDS stroke; epidemiology; investigationABSTRACT Stroke, a global health problem, is ranked the third as a cause of disability-adjusted life-years (DALYs according to the study of global burden of disease 2010 (GBD 2

4、010. Stroke-related death and disability caused a heavy economic burden and social spending for developing countries. China is a developing country with the largest population in the world. And the number of elderly population is also increasing rapidly. Epidemiological studies have shown that the i

5、ncidence of stroke increased with age, stroke mortality gradually increased from 1990 to early 2000, and began to decline from early 21st century because of cerebrovascular disease risk factors being effectively controlled and early prevention of acute stroke. China is a large country with substanti

6、al geographic disparities, and Chinese people's life styles in the past three decades have undergone tremendous changes. Geographic differences and changing vascular risk factors have determined the Chinese stroke prevalence and subtypes. This paper discussed the determinants and the potential d

7、irection of cerebrovascular disease.依据 2010年全球疾病负担研究 (GBD 2010结果显 示,脑卒中作为一个全球性的健康问题,是影响伤残调整寿命年第 3位的原因 1。脑卒中是致死率最高的神经系 统疾病之一,是造成 60岁以上人群死亡的第 2大原因,中国临床神经科学 2014年第 22 卷第 6期·700·15至 59岁人群死亡的第 5位原因 2。 2/3以上的脑卒中患者 死亡发生在发展中国家。在中国这个拥有 14亿人口的国 家,脑卒中已经成为主要的死亡原因 3,为患者家庭乃至 全社会造成了沉重的经济负担。过去的 30年中,中国经 济

8、迅猛发展,随着时间的推移平均寿命不断延长、老年 人口比例增加,加之西化的生活方式对疾病模式的影响 等,造成脑卒中患者数量不断增加。了解脑卒中的流行 病学特点有助掌握组群和地区中的脑卒中高风险特征, 并由此推进脑血管病的预防指导,文中回顾脑血管病流 行病学特点现状、脑卒中的危险因素,现阶段进行的脑 血管病流行病学调查,探讨脑卒中管理的未来方向。脑卒中发病率全世界范围内脑卒中的发病率呈多元化,有 3项相似的回顾性研究对 1980年以来中国不同人群脑卒中的发病 率逐户进行了调查。第 1项:1983年完成了首个以社区为 基础的中国 6座城市居民神经系统疾病的流行病学调查 4, 调查对象来源于 6座城市

9、的 63 195例样本,结果脑卒中 的发病率为 219/10万人 (表 1 5,第 2项:于 1985年完成调 查,调查范围覆盖了 21个省份的 22个农村地区,样本总 数为 246 812例,调查结果显示脑卒中的发病率为 185/10万人 (表 1 6。第 3项:1987年进行的最大规模的回顾性流 行病学调查研究报道显示,最低的平均总脑卒中发病率 为 115.61/10万人 7,大大低于上述 2项研究报道。各报道 的发病率存在差异的原因尚不清楚,可能是由于巨大的 人口样本难于管理和保证数据。对于流行病学调查,前瞻性研究明显优于回顾性 调查, 1980年以来很多渠道的前瞻性调查研究使用的是 同

10、一标准,即世界卫生组织监控的心脑血管疾病趋势 和决定因素项目 The World Health Organization MONICA project (1985至 1990,是比照不同国家不同人群的唯一标 准。这项研究在亚洲地区仅包括北京,北京地区的年龄调 整脑卒中发病率在女性为 175/10万人,男性为 247/10万人 , 在世界卫生组织监测心血管的趋势和决定因素疾病数据 中分别位列发病率的第 2和第 68。之前的流行病学研究表 明,脑卒中发病率随着年龄的增长而增加,据文献报道,75岁以上人群的发病率最高,是 3544年龄组的 30倍 9。脑卒中患病率在中国,总体脑卒中年龄标准化发病率类

11、似于发达 国家,不同地区的脑卒中年龄标准化患病率从 260719/10万人 10。患病率与发病率和病死率密切相关,高发病率 和低病死率会导致高患病率。在 2005年,全世界有 1 600万人经历首次脑卒中,约有 6 200万脑卒中患者幸存 11。表 1中国部分地区的脑卒中发病率、患病率和病死率 (每 10万人 5Tab 1 The incidence, prevalence and mortality of brain stroke in some areas of Chinese (per 100 000 people5中国临床神经科学 2014年第 22 卷第6期 ·701

12、83;作为一种与年龄相关的疾病,在未来的几年中,世界各 地脑卒中的患病率伴随着 65岁以上老年人群数的增长, 将以每年约 9万人的速度增加 12。脑卒中病死率2004至 2005年,中国第 3次死因调查显示,脑卒中已 经超过心脏病,成为首位死因。中国脑血管病粗病死率 男、女性分别为 148.6/10万人、 124.1/10万人;标化病死率 分别为 144.2/10万人和 98.2/10万人,男性组病死率为女性 组的 1.5倍。脑血管病导致的死亡多发生在 40岁之后, 50岁之后病死率明显上升,且各年龄组的病死率 (随年龄增 长 依次升高,各年龄组男性脑血管病粗病死率均明显高 于女性。脑血管病的

13、平均死亡年龄为 72.3岁,其中男性为 70.9岁,女性为 74.0岁 13。根据中国人群脑卒中发病率、病死率的研究结果, 脑卒中是目前中国的主要死亡原因,在城市人口死亡中 所占比例为 20%,农村为 19%14,农村地区脑卒中病死率 从 1990至 2000年逐渐增加, 21世纪初开始逐渐下降。一 些发达国家如美国、加拿大、法国、瑞士和澳大利亚同 样出现了脑卒中病死率的下降,这可能与增加预防性治 疗、有效控制脑血管病的危险因素、急性脑卒中治疗方 法的进步有关。另一个值得注意的现象是在 1988至 2006年,城市的脑卒中病死率比农村地区高,而 2006年之后 出现相反的趋势,城市和农村地区病

14、死率反弹和逆转的 原因目前尚不清楚。脑卒中分类在一些发达国家,高达 67.3%80.5%的脑卒中病例归 因于缺血性脑卒中, 6.5%19.6%为颅内出血, 0.8%7.0%为蛛网膜下腔出血, 2.0%14.5%为其他类型 15。回顾已 发表的研究和临床试验数据发现,在过去的 10年中全世 界范围内脑出血住院率增加了 18%, 这可能与老年人口数 量的增长,血压控制欠佳,抗凝剂、溶栓药物以及抗血 小板聚集药物使用的不断增加有关 16。相反,根据中国 急性脑血管事件登记显示缺血性脑卒中病例日益增多 , 而 脑出血病例逐渐减少 17。在过去 20年中,出血性和缺血 性脑卒中的比率分别下降了 1.7%

15、和增加 8.7%。出血性脑 卒中的减少与经济的发展和卫生保健意识的提高密切相 关,尤其是有效控制高血压病,因为在中国 50%的急性 出血性脑卒中可归因于高血压病 18。在缺血性脑卒中患者中,腔隙性梗死是最常见的 亚型,主要是由于动脉粥样硬化以及心源性栓子导致 的。同样发现在其他东亚和东南亚国家中,仅有 11%的 患者有明显的颈动脉粥样硬化,而颅内动脉粥样硬化却 高达 23%。因此,颅内动脉粥样硬化患者的数量可能会 更高,因为他们中的一些人可能会出现亚临床腔隙性梗 死,有时 CT 扫描是唯一的诊断成像形式 19。环境因素在中国,颅内动脉粥样硬化情况的分布存在地域和 性别差异,北方颅内动脉粥样硬化

16、患者的比例明显高于 南方 (50.22% vs 41.88%, P 0.000 1,可能由于北方人多有 饮酒史、吸烟史、糖尿病史、脑卒中家族史、脑梗死和 心脏病,以及较高的体重指数 20。在全球范围内,脑卒中的发病率、病死率和患病 率存在着巨大的地理差异。在中国,大多数脑血管病流 行病学研究都提出了地理差异,中国东北部发病率最 高 (441486/10万 ,而华南地区发病率较低 (81136 /10万 4,5,21。有研究显示发病率存在南北梯度,黑龙江省发病 率最高,而浙江省和广西壮族自治区发病率最低;黑龙 江省脑卒中的发病率是广西壮族自治区的 6倍,病死率是 广西壮族自治区的 9倍 5。脑卒

17、中发病率和病死率的地域 差异主要可能与不同地区高血压病的患病率不同有关, 由高血压导致的脑卒中高达 40%,高血压是脑卒中最重 要的危险因素。危险因素在过去的 30年,随着经济的发展,中国人的生活方 式发生了翻天覆地的变化,这导致包括肥胖、高胆固醇 血症等主要的脑卒中危险因素显著增加。从 1984至 1999年,平均血胆固醇水平增加了 24%。从 1994至 2002年,糖 尿病患病率增加了 97%,超重或肥胖的患病率在农村地 区增加了 85%,而在城市地区为 13%18。目前,中国心脑 血管疾病发病的危险因素已类似于西方国家,包括高血 压病、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、冠心病、心房颤 动、缺

18、乏运动和肥胖。在这些可变的危险因素中,高血 压病仍是各类型脑卒中最重要的危险因素,人口中的最 高发病风险为 34.6%。高血压病是脑卒中最主要的危险因素。在 4069岁年 龄组 , 收缩压每增加 20 mmHg或舒张压增加 10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa都会导致脑卒中病死率增加 2倍 22。一 项临床试验的 Meta 分析中指出,高血压降压治疗能将脑中国临床神经科学 2014年第 22 卷第 6期·702·卒中风险降低 32%(95%置信区间:243623。高血压病的 危险因素如:肥胖、高乙醇摄入、高钠盐摄入都增加了 脑卒中的风险 24。在包含 12项研究

19、细节的 Meta 分析中, 5项是前瞻性 研究, 7项是病例对照研究 25。其中包含共 2 379例脑卒中 病例,在 10/12的调查研究中,高血压定义为收缩压 160 mmHg ,舒张压 95 mmHg,或使用降压药物治疗 25。剩 余 2项调查将高血压被定义为收缩压 140 mmHg,舒张 压 90 mmHg,或者使用降压药物治疗 25。 3/5前瞻性研 究是脑卒中发病结局,其余 2/5前瞻性研究则是脑卒中导 致死亡的结果。 6/7的病例对照研究为住院患者,而 1/7为社会流行调查案例, 8项研究报告了脑卒中亚型的相对风 险。高血压和脑卒中关系特定研究相对风险的对数标尺 见表 2,个体研究

20、的相对风险差异为 3.718.76。但在 12项调查中,近 95%置信区间相互重叠。同样,全部和个 体的相对风险调查的同种性无相关性 (2=8.68, P >0.5, 预计脑卒中与高血压相关风险为 5.43(95%置信区间:4.626.3 25合并后的脑卒中相对风险见表 2,相对风险可以从 5项出血性脑卒中和 6项缺血性脑卒中研究中显示。高 血压导致的出血性脑卒中的相对风险为 5.44(95%置信区表 2中国出血性和缺血性脑卒中的相对风险与高血压的关系 25Tab 2 Relative risks of hemorrhagic and ischemic stroke in relatio

21、n to hypertension in China 25 注:RR =相对风险; CI=置信区间; df =n -1Notes :RR =relative risk; CI=confidence interval; df =n -1间:3.99 7.40与高血压导致的缺血性脑卒中的相对风险 5.25(95%置信区间:3.956.98相近,个别相对风险与汇 总预计未见明显不同 25。尽管高的低密度脂蛋白和低的高密度脂蛋白水平已 经明确是冠状动脉疾病的危险因素,但血脂异常和脑卒 中缺少明确的联系 24,25。虽然缺乏整体的相关性,但难 掩其与缺血性脑卒中呈正相关,与出血性脑卒中呈负相 关 26。

22、此外,不清楚血脂异常与缺血性脑卒中之间的联 系,可能是因为缺血性脑卒中发病机制的异质性。小结与展望介于流行病学调查研究可以帮助确定个人或地区组 群中脑卒中的发病风险,还可以更好了解某些相关的自 然历史条件并由此推动预防和治疗的方向。然而,被最 广泛引用的脑卒中发病率、患病率和病死率的数据大多 是源于 1980年开展的研究。中国脑卒中的流行病学特点 随着近 30年社会经济的发展有所改变,了解这些变化, 并建立及时有效的脑卒中预防策略将是未来脑卒中防治 工作的重中之重。考虑到减轻脑卒中带来的社会负担,以及脑卒中在 世界范围内的高发病率、存在多种危险因素以及缺乏相 关治疗,预防仍是最可行的途径。尽管

23、存在挑战和巨大 的工作量,中国仍然为获得更好的脑卒中治疗付出了巨 大努力,进而制定了整体规划用以解决这一课题以及提 高对脑卒中患者关怀。卫生部建立了中国国家脑卒中护 理质量控制和管理中心,并基于中华民族的脑卒中登记 计划建立了国家脑卒中数据库,脑卒中相关的医生培训 和社区教育已经纳入到“十二五计划”中 29。希望在未 来让全世界见证:中国经济增长的同时,也能够切实的 提高对脑卒中的监控。参考文献Murray CJ, Lopez AD. Measuring the global burden of diseaseJ. N Engl J Med,2013,369:448-457Johnston S

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