内分泌与代谢系统疾病病人的护理

1、内分泌与代谢系统疾病病人的护理概述甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 皮质醇增多症糖尿病第一节概述包括：内分泌系统的生理与功能内分泌系统疾病病人的症状评估一、内分泌系统的生理与功能（一）内分泌系统的组成及作用内分泌系统由人体内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛等）及一些具有内分泌功能的脏器、组织及细胞所组成的一个体液调节系统。内分泌系统主要通过它所分泌的激素对人体生长、发育、生殖、代谢、运动、脏器功能、衰老等生命现象进行调节，以维持人体内环境的相对平衡 和稳定。卧勒常悔一*度限号除部就It餐堂，rf ! （二）主要内分泌腺、激素及其生理功能常见的内分泌激素及其作用有：生

2、长激素：由腺垂体分泌，刺激骨及身体组织的生长。甲状腺激耋：由甲状腺分泌，主要调节热能代谢，同时促进糖、蛋白质、脂肪代谢，促进生长发育。皮质醇：由 肾上腺皮质分泌，参与物质代谢、抑制免疫功能，抗过敏、抗炎、抗毒素等。醛固酮：肾上腺皮质分泌， 调节远端肾小管电解质含量，维持有效血容量。 胰岛素：由胰岛分泌，促进葡萄糖的利用和转化，使血 糖下降。（三）内分泌系统的功能调节1 .神经系统和内分泌系统的相互调节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽。2 .内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。反之，内分泌系统对下丘脑-垂体存在反馈

3、调节作用，当周围靶腺激素分泌增高时，下丘脑-垂体促激素的分泌受到抑制。而靶腺激素水平减退时，下丘脑-垂体促激素的分泌增加。3 .神经、内分泌与免疫系统的相互调节神经、内分泌系统与免疫系统之间存在着双向信息传递机制, 相互作用，这种功能是通过神经、内分泌系统和免疫系统共有的化学信息分子与受体而实现的，形成一个神经、内分泌、免疫系统的调节网络。二、内分泌系统疾病病人的症状评估1 .评估身体外形的改变（1）身材的变化：评估病人有否：巨人症：在发育成熟前垂体功能亢进，体格可异常高大；侏儒症：垂体功能减退，生长激素及生长激素释放激素缺乏致骨骼及组织生长发育迟缓，体格异常矮小，最终身高v130cm;呆小症

4、：婴幼儿甲状腺激素分泌不足则生长受限，造成呆小症。临床表现为下肢短，上部量下部量，骨龄落后，性发育迟缓，智力低下。（2）面容的变化：评估有否眼球突出、满月脸、水牛背、向心性肥胖等,有否肢端肥大症的厚唇、宽鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。（3）皮肤、黏膜色素沉着：色素沉着是指皮肤或黏膜色素量增加或色素颜色加深。了解色素沉着发生 的时间、部位、范围、颜色以及原发病的其他症状；重点检查皮肤黏膜色素沉着的部位、范围、颜色。评 估有否因促肾上月I皮质激素（ ACTH分泌增加而出现的全身皮肤黏膜呈弥漫性棕褐色，尤其是暴露部位经 日晒后极易出现。（4）毛发的质地、分布改变：评估有否多毛、毛发稀疏和脱落、发质干

5、燥变细。2 .营养和代谢的异常了解有否食欲亢进或减退。体重指数3“1=体重（kg） /身高（m） 2。鉴于我国人群情况的特殊性，2003年4月卫生部疾病预防控制司公布的中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）中，BMB23超重，苗25为肥胖，V 18.5称为体重过低。3 .排泄功能异常 评估病人有否多尿、多汗、排便次数增多、便秘等排泄功能异常。第二节 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是各种原因引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合征。临床上以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸等）、甲状腺肿大、眼征和自主神经系统失常为其特征性表现。各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（

6、Graves）病最多见。本节主要介绍 Graves病。例：甲状腺性甲亢中最多见的是A.多结节性毒性甲状腺肿B.弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）C.毒性腺瘤D.甲状腺癌E.磺甲亢（地方性甲状腺肿）正确答案B一、病因及发病机制1 .遗传因素 本病有明显的家族性倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关。2 .免疫因素 病人的血清中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb）以及其他自身抗体；病人的外周血及甲状腺内 T淋巴细胞增多，均证实 本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。3 .应激因素 当感染、创伤、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节

7、 功能缺陷者发病。二、临床表现典型的临床表现包括 TH分泌过多所致的高代谢综合征、甲状腺肿和眼征。（一）甲状腺激素（TH ）分泌过多综合征1 .高代谢综合征：产热和散热增多，病人常有低热（体温v38C）、乏力、怕热、多汗；病人常有体重下降、消瘦（TH可加速蛋白质分解导致负氮平衡）。2 .精神、神经系统表现中枢神经系统兴奋性增高，病人常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、失眠多梦等症状；舌平伸及手向前平举时会出现细震颤。3 .心血管系统 表现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速 （100120次/分），休息和睡眠时不缓解；心律失常；脉压增大；重者发生甲亢性心脏病表现为心脏扩大、心房纤颤，心

8、力衰竭等。4 .消化系统 食欲亢进，多食消瘦。老年病人可有食欲减退、畏食。 因TH刺激肠蠕动增快，大便次数 增多或腹泻，重者可有肝脏肿大及肝功能损害、黄疸。5 .运动系统 常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼脱钙而发生骨质疏松。例：甲亢患者循环系统临床表现的描述正确的是A.脉搏慢而弱8 .休息时脉率大于100次/分C.心搏出量减少D.周围血管收缩，脉压减小E.第一心音减弱正确答案B例：甲亢患者大便次数多，是因为A.肠蠕动过快B.甲状腺素过少C.高热D.饮水过多E.进食纤维素过多正确答案 A（二）甲状腺肿为本病重要甲状腺弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛，随

9、吞咽上下活动，可伴有震颤或血管杂音, 体征。但肿大程度与甲亢轻重无明显关系。（三）眼征1 .非浸润性突眼（单纯性突眼征）因交感神经兴奋和 TH的3肾上腺素能作用于眼外肌群和提上睑肌张力增高所致。其特征：眼球向前突出，突眼度一般小于18mm瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽;双眼向下看时，上眼睑不能随眼球同时下垂；向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼视近物时，辐辕 不良。2 .浸润性突眼 约占5%多发生于成年病人。其特征：由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大于19mm有时可达30mm左右眼球突眼度多不对称，相差 3mm常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、 视力减退、视野缩小；眼球活动度变小甚至固定；严重

10、者眼睑闭合困难,球结膜及角膜外露引起充血、水肿，易继发感染形成角膜溃疡或全角膜炎而失明。（四）甲亢危象属甲亢恶化的严重表现。1 .主要诱因 应激状态：如感染、严重精神刺激、创伤、放射性碘治疗早期、甲亢手术前病人应激 状态不充分等所致；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、严重创伤等； 口服过量TH制齐J;严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。2 .临床表现 高热（体温39C）；心率增快（140240次/分）;厌食、呕吐、腹泻、大汗、 休克；焦虑、烦躁、意识模糊、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。（五）甲状腺皮肤病属自身免疫病变。胫前黏液性水肿，多对称性，非凹陷性。三、辅助检查1

11、 .血清甲状腺素测定 甲亢时血清总丁3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。游离T3,游离T4是临床 诊断甲亢的首选指标。2 .促甲状腺素测定垂体TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低。3 .甲状腺摄131碘率增高且高峰前移。4 .甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体、甲状腺受体抗体（ TRAb或甲状腺兴奋性抗体（TSA9阳性有助于Graves病的早期诊断、判断病情活动和复发，还可作为治疗停药的重要指标。 . .一. .一 131 一 .、 、， .一 一 131 一 .一.一.一 .5 .T3抑制试验 先测基础摄碘率，后口服一定剂量 T3后再做摄 碘率，甲亢时不受抑制，而单纯

12、性甲状腺肿者受抑制。此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。四、治疗原则1.抗甲状腺药物治疗常用药物包括硫月尿类（甲硫氧喀咤、丙硫氧喀咤 等药物）和咪陛类（甲硫咪陛、卡比马陛等药物）。 主要适用于甲状月I轻-中度肿大病人、年龄在 20岁以下的病人、孕妇或合并严重心、 肝、肾病等不宜手术病人、术前准备病人，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的病人。药物的作用机制：抑制TH的合成。丙硫氧喀咤还具有阻滞 T4转变为T3以及改善免疫监护的功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选药物。不良反应以粒细胞缺乏最为危险，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝脏损害和药疹等。其他药物治疗有复方

13、碘口服液、3受体阻滞剂等。例：停用抗甲状腺药物的指征是A.血粒细胞缺乏B.突眼加剧C.牙龈肿胀D.甲状腺肿大加重E.出现胃肠道症状正确答案 A2 .放射性131碘治疗 主要适用于25岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术病人、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿病人。对中度甲亢、年龄小于 25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症浸润性突眼症、甲状腺危象等病人禁用。3 .手术治疗 适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有压迫症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等病人。术前需抗甲状腺药物、 碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制、血丁3、T4正常，以免诱发甲亢危象。术前2周始加服复方碘

14、溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中出血。例：手术治疗甲亢的禁忌证A.中、重度甲亢，药物治疗无效B.甲亢复发或不愿长期服药C.妊娠早期和晚期D.结节性甲状腺肿伴甲亢E.胸骨后甲状腺肿伴甲亢正确答案C例：甲亢术后并发甲状腺危象的主要原因是A.术前准备不充分B.术中出血过多C.甲状腺切除过少D.术后未服碘剂E.精神过度紧张4 .甲状腺危象的处理要点迅速减少甲状腺激素合成及外周组织中T4转化为T3,首选丙硫氧喀咤抑制已合成甲状腺激素释放入血。可用复方碘口服液，首剂3060滴，以后每68小时510滴，一般使用37天后停药；降低血 TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施；对症支持治 疗，加强监护

15、，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治感染，积极 治疗各种并发症。5 .浸润性突眼的处理要点保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂可减轻眼周及球后水肿。应用 糖皮质激素 和免疫抑制剂:可消除局部炎症及抑制免疫反应。使用抗甲状腺药控制高代 谢综合征。 局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变病人，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。6 .一般治疗 适当休息，合理饮食，给予足够的热量和丰富维生素等支持疗法，以补充本病所引起的 消耗。紧张不安或失眠者可给予地西泮类镇静剂。五、护理措施1

16、.饮食护理 首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但 忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。2 .药物护理 遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，警惕粒细胞缺乏，定期复查血象，在用药第1个月，每周查1次白细胞，1个月后每2周查1次白细胞。需长期用药，嘱病人不要任意间断、 变更药物剂量或停药。3 .浸润性突眼的护理加强眼部护理： 经常点眼药，防止干燥、外伤及感染，外出戴墨镜或用眼罩。睡前涂抗生素眼膏，并覆盖纱布或眼罩。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。指导病人减 轻眼部症状的方法：氢化可的松溶液滴眼，高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿

17、；每日做眼球运动以锻炼眼肌，改善眼肌功能。定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。突眼异常严重者，应配合医生 作好手术前准备。4 .病情观察 密切观察病人的高代谢症状群、甲状腺肿和眼征的动态变化，尤其要观察有否甲亢危象 的征兆。5 .避免各种刺激 保持病室安静，避免强光和噪音刺激。注意休息。6 .症状护理 保持皮肤清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤，保持清洁、干燥。有突眼者，应 加强眼部护理。7 .预防甲亢危象 预防感染、外伤、精神刺激等应激性诱因，需要手术时，术前应充分准备，备好急 救用品。例：女35岁，因重度甲状腺功能亢进症（甲亢）入院，择期手术治疗。在术前准备期间，患者害怕手 术，焦虑

18、不安。1 .稳定患者情绪，解除焦虑的护理措施中哪项不妥A.酌情给予镇静剂B.介绍其与治疗成功的患者交谈C.不安排与重症患者同住一室D.避免刺激性语言E.不回答有关手术的询问正确答案E2 .为了抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺血供，术前常用下列哪种药物A.普奈洛尔B.苯巴比妥C.甲状腺素D.复方碘化钾E.硫氧喀嚏正确答案D甲亢考点1 .病因：以毒性弥漫性甲状腺肿( Graves)病最多见。2 .表现：高代谢综合征3 .辅助检查：游离 T3,游离T4是临床诊断甲亢的首选指标。TSH明显降低。4 .首选药物：丙硫氧喀咤，不良反应以粒细胞缺乏最为危险5 .护理措施：(1)饮食护理 首先要求禁碘饮食。给予

19、高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分， 但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。(2)浸润性突眼的护理：高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。第三节 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症(简称甲减)，是由于甲状腺激素分泌及合成不足或周围组织对甲状腺激素缺乏反 应所引起的临床综合征。一、病因及发病机制1 .原发性甲状腺功能减退症约占90队上，甲状腺本身疾病所引起。 由于自身免疫反应或病毒感染等引起的甲状腺炎症，以桥本甲状腺炎最多见；缺碘；甲状腺大部或全部切除后；遗传因素或基因 突变；甲状腺内广泛转移癌。2 .继发性甲状腺功能减退症由于垂体或下丘脑病变导致 TSH分泌

20、不足而继发甲状腺功能减退症。常见的原因 有肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。例：甲状腺功能减退症的最常见原因A.原发性甲状腺功能减退症B.手术C.垂体肿瘤D.放射E.下丘脑病变正确答案 A二、临床表现1 .基础代谢率降低综合征畏寒少汗、体温偏低、易疲劳、动作缓慢、体重增加。典型黏液水肿病人表情淡漠、迟钝、呆滞、面色苍白、鼻唇舌增厚，语音不清、声音嘶哑，毛发干燥、稀疏、脱落，皮肤干 冷粗糙。踝部呈非凹陷性水肿。2 .精神、神经系统嗜睡、记忆力减退、智力低下、反应迟钝、精神抑郁，重症病人呈痴呆、木僵。3 .心血管系统 心动过缓，重则心包积液、胸腔积液、心脏扩大。4 .消化系统 厌食、腹胀、便

21、秘等。5 .内分泌系统 表现为性欲减退、月经过多、经期延长和不育。男性出现阳痿。6 .黏液水肿、昏迷是甲减的终末期表现，需立即抢救。常见诱因为：感染、心衰、肺水肿、创伤、手术、麻醉、镇静剂的应用等。表现为：进行性无力、逐渐嗜睡，进展到木僵、昏迷；低体温、低通气、低血糖、低钠血症、心动过 缓、水中毒，甚至血压降低、休克等而危及生命。例：甲状腺功能减退症（甲减）的临床表现不包括A.疲乏，怕冷B.反应迟钝C.记忆力减退D.精神兴奋E.月经不调正确答案D三、辅助检查辅助检查的内容与项目基本与甲亢类同。有关检查可见：甲状腺摄131碘率低于正常，134降彳氐，TSH增高（是最敏感的诊断指标，亚临床期仅TS

22、H增高）。四、治疗原则1 .甲状腺制剂替代治疗 适用于各种类型的甲减， 永久性甲减病人需终身服用 。常用左甲状腺素（L-T 4） 口服。治疗目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围（0.55.0mU/L）内。2 .黏液性水肿昏迷的治疗一般治疗：积极改善呼吸，保持呼吸道通畅，常需辅助通气；监测血气分析；提高室温、保暖；保持水钠平衡，注意补液速度，避免液体过多；给氧、维持血压、抗感染等。 即刻补充甲状腺激素。肾上腺皮质激素治疗。严密监测水、电解质、酸碱平衡、尿量、血压的动态变 化。五、护理措施1 .病情观察：注意黏液性水肿昏迷，应立即通知医生。2 .药物治疗的护理甲

23、状腺制剂应从小剂量开始，逐渐增加；用药前后分别测脉搏、体重及水肿情况，以便观察药物疗效；观察有无心悸、心律失常、胸痛、出汗、情绪不安等药物过量的症状。长期替代治疗的病人，应每 612个月检测血 TSH例：在甲状腺功能减退症的药物护理中，服用甲状腺激素正确的是A.从小剂量开始8 .用药前后测脉搏C.不可随意增减或停药D.定时测体重E.以上都是正确答案E甲减考点1 .黏液水肿、昏迷是甲减的终末期表现，需立即抢救。常见诱因为：感染2 .治疗原则甲状腺制剂替代治疗：常用左甲状腺素（ L-T4） 口服3 .护理措施(1)发生黏液性水肿昏迷，应立即通知医生。(2)长期替代治疗的病人，应每 612个月检测血

24、TSH第四节皮质醇增多症皮质醇增多症是各种原因所致 肾上腺皮质醇分泌增多引起的临床综合征，又称库欣综合征。以满月脸、 向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、瘗疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等为主要表现。一、病因及发病机制1 .肾上腺皮质增生常继发于垂体微腺瘤或垂体以外的恶性肿瘤(最常见的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲状腺髓样癌)等引起的促肾上腺皮质激素ACTM度分泌。多见于库欣综合征。2 .肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质腺癌可自主性地分泌皮质醇。3 .医源性皮质醇增多症与长期大量使用 ACTH肾上腺皮质激素有关。例：库欣综合征最常见的原因是A.异位ACTM泌过多8 .异位CRF分泌过多C.肾上

25、腺皮质腺癌D.肾上腺皮质腺瘤E.肾上腺皮质腺增生正确答案 A二、临床表现1 .脂肪代谢障碍2 .蛋白质代谢障碍 紫纹。特征性表现为向心性肥胖一一满月脸、水牛背、球形腹，但四肢瘦小。病人因蛋白质过度消耗而表现为皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，呈现典型的皮肤3 .糖代谢障碍病4 .电解质紊乱5 .心血管病变表现为血糖升高，糖耐量减低。 大量皮质醇有潴钠、排钾作用。 常表现为高血压。6 .神经精神障碍例：下列哪项不是库欣综合征的临床表现A.多血质B.高血压C.淋巴结肿大。D.骨质疏松E.阳痿正确答案C三、辅助检查1.血浆皮质醇测定血游离皮质醇升高，但皮质醇昼夜节律消失，早晨高于正常，晚上不显著低于早2.

26、24小时尿皮质醇测定17-羟皮质类固醇增高。3.地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制到对照值的50蛆下者，病变大多为垂体性，不能被抑制者可能为原发性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH合征。4.影像学检查包括肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT、MRI等。例：关于正常人体内皮质醇的变化规律，下述哪项最正确A.清晨最高，午夜最低。B.清晨最高，下午最低C.午夜最高，清晨最低D.下午最高，午夜最低E.午夜最高，下午最低正确答案 A四、治疗原则1 .垂体ACTHW 可采取经蝶窦纤维外科手术、垂体放射治疗、垂体手术加肾上腺切除术，必要时还可 应用作用于下丘脑-垂体的药物。2 .肾上腺肿瘤 手术有效

27、；不能手术者，可选用皮质醇合成抑制剂。3 .异源ACTHB合征 取决于原发肿瘤的治疗，可采用手术、放疗、化疗或联合使用皮质醇合成抑制剂。五、护理措施1 .饮食护理 给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。含钾丰富的食品有菠菜、白菜、葱头、橘子、香蕉、冻猴桃等，含钙丰富的食品有豆制品、牛奶、芝麻酱、虾等。若并发 糖尿病者应给予糖尿病饮食。2 .适当运动 增加耐受性，减缓肌肉萎缩进程。3 .心理护理例：库欣综合征患者的饮食应满足A.高糖、高蛋白、高脂、高维生素、低钾、高钠8 .高糖、高蛋白、低脂、高维生素、低钾、高钠C.低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）、高蛋白、低盐、高维生素

28、及富含钾、钙的饮食D.高糖、高蛋白、高脂、低维生素、低钾、不限钠E.低糖、高蛋白、高脂、高维生素、低钾、低钠正确答案C皮质醇增多症考点1 .表现：以满月脸、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、瘗疮、糖尿病倾向、高血压和骨质疏松等为主 要表现。2 .辅助检查：血浆皮质醇测定血游离皮质醇升高。3 .护理措施饮食护理 给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。第五节糖尿病糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌 不足或作用的缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡失 调；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐

29、量降低及胰岛素释放试验异常。一、分类1.1 型糖尿病 胰岛3细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。分免疫介导和特发性两种亚型的糖尿病。2 . 2型糖尿病 胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍。3 .特殊类型糖尿病胰岛3细胞功能基因缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药物或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病、其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征。4 .妊娠期糖尿病。二、病因及发病机制遗传因素不论在 1型或2型糖尿病均较肯定。病毒感染作为最主要的环境因素可启动胰岛3细胞的自身免疫反应。病毒感染 可直接损伤胰岛组织，或通过损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，以后随胰岛3细 胞减少，胰岛

30、分泌功能下降，血糖逐渐升高，最终发展为临床糖尿病。研究认为2型糖尿病是多基因遗传疾病，具有更强的遗传基础，营养因素、中央型肥胖、体力活动不 足和化学毒物等均为 2型糖尿病发病的环境因素。其发病机制为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷及两者的相互作用。三、临床表现（一）代谢紊乱综合征（三多一少）1 .多尿 由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多 尿。多可达23L/d以上。2 .多饮继发于多尿失水，病人常烦渴多饮。3 .多食 葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。4 .消瘦、疲乏、体重减轻组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水

31、而体重减轻。5 .皮肤瘙痒 由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。（二）糖尿病急性并发症1 .糖尿病酮症酸中毒这是糖尿病严重的急性并发症。1型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。2型糖尿病病人常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或剂 量不足、饮食不调或严重刺激等。表现为：早期为原有糖尿病症状加重，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现严重失水，组织少弹性，眼球下陷，血压下降，当pHv 7.2时，呼吸深大， 呼气中出现烂苹果味，中枢神经受抑制而出现意识模糊、昏迷。2 .高渗性非酮症糖尿病昏迷又称高渗性昏迷，是

32、糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，约2/3病人于发病前无糖尿病史或仅为轻症。常见的诱因为感染、透析、静脉内高营养，少数从未诊断为糖尿病者因输入葡萄糖液或饮用大量含糖饮料等可诱发。起病时先有多尿、多饮，多食不明显，继而出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后导致昏迷。3 .感染 以皮肤、胆道、泌尿道部位最常受累。疳、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。糖尿病人的肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。（三）糖尿病慢性并发症1 .大、中血管病变主要为动脉粥样硬化的各种表现。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。是2型糖尿病死亡的主要原因。2 .微血管病变 包括肾脏病变和视网膜病变

33、。糖尿病性肾病 变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。是1型糖尿病死亡的主要原因。例：1型糖尿病患者的主要死亡原因是A.酮症酸中毒B.感染C.心脑血管病变D.糖尿病肾病。E.非酮症性糖尿病性高渗性昏迷正确答案D3 .神经病变 周围神经病变最常见，如袜套状或手套状，后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌 萎缩。4 .眼部病变 糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现。5 .糖尿病足 神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌感染等多种因素可使糖尿病病人发生足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。例：导致糖尿病患者失明

34、的主要原因是A.白内障B.角膜溃疡C.视神经炎D.视网膜微血管病变.E.玻璃体积血正确答案D四、辅助检查1 .尿糖测定尿糖阳性可为糖尿病判断提供重要线索。2 .血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。餐后2小时血糖11.1mmol/L和（或）空腹血糖7.Ommol/ L即可诊断为糖尿病。3 . 口服葡萄糖耐量试验（OGTT适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分钟内服下。服后 30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。4 .糖化血红蛋白测定糖化血红

35、蛋白测定可反映糖尿病病人近23个月内血糖总的水平。 也为糖尿病病人近期病情监测的指标。5 .血浆胰岛素和C肽测定 有助于了解胰岛3细胞储备功能。辅助检查小结1 .血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。2 . 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。3 .糖化血红蛋白测定反映糖尿病病人近 23个月内血糖总的水平。4 .血浆胰岛素和C肽测定 有助于了解胰岛3细胞储备功能。例：对可疑糖尿病患者最有价值的检查是A.空腹血糖B.饭后2小时尿糖C.24小时尿糖定量D. 口服葡萄糖耐量试验E.糖化血红蛋白测定正确答案D例：下列哪项不是判断糖尿病

36、治疗效果的指标A.餐后血糖B.空腹血糖C.尿糖D.胰岛素释放试验。E.糖化血红蛋白正确答案D五、治疗原则糖尿病治疗主要包括饮食与运动、口服降糖药及胰岛素治疗，糖尿病的控制是长期的、终身的。（一）糖尿病控制标准空腹血糖 4.46.1mmol/L,非空腹血糖 4.48.OmmO/ L;血糖化血红蛋白V 6.5%;血脂：总 胆固醇v 4.5mmol/L;甘油三酯v 1.5mmol/L; 血压：v 130/80mmHg体重指数 BMI （kg/m2）:男 性V 25;女性V 24。（二）饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病病人白基本治疗方法，更是2型糖尿病的重要治疗措施。饮食治疗的原则：1 .限制每日摄入的总

37、热量根据病人的身高、体重，计算标准体重（标准体重（kg）=身高（cm）100 X0.9）,按照病人的营养状态（正常、肥胖、体重过低）、劳动强度（轻、中、重体力劳动）以及每 千克标准体重需要 2535千卡的标准计算病人所需的每日总热卡。应保证每日热卡不低于1200千卡以维持人体基础代谢。2 .合理的饮食结构在确定每日总热量的基础上，一般按糖类占50%60%蛋白质占10% 20%脂肪占20% 25咻匕例安排三大营养的热卡。3 .每日规律进食少食多餐，与运动、药物密切配合。4 .长期坚持。例：糖尿病患者控制饮食的目的是A.减轻体重、防止肥胖B.控制血糖、减轻胰岛3细胞的负担C.减慢肠蠕动、防止腹泻D

38、.减少胰液分泌E.延缓消化道吸收正确答案B（三）运动治疗运动可增强组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用，减轻体重，降低血脂、血黏度及血压，防治心血管并发症。主要适用于车中度 2型肥胖的糖尿病病人以及病情稳定的1型糖尿病病人。运动量是否合适取决于病人在 运动后10分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率；运动强度决定了运 动的效果，临床上将能获得较好运动效果并能确保安全的运动中心率（靶心率）作为评定运动强度的指标。计算方法：靶心率= 170 年龄。运动时间为3040分钟，坚持每日进行。例：糖尿病患者进行体育锻炼时应注意A.宜在上午空腹时进行B.应进行强度大的运动C.运动量不宜过大D.持

39、续时间大于1小时E.每12月一次正确答案C（四）口服降糖药物治疗1 .磺月尿类 主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的 2型糖尿病。2 .双月瓜类可促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。适用于症状轻、体形肥胖的2型糖尿病，与磺月尿类合用可增加降血糖作用。常用药物为二甲双麻（降糖片）。3 .”-葡萄糖甘酶抑制剂通过抑制小肠”-葡萄糖昔酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高血糖。常用药物为阿卡波糖（拜糖平）。（五）胰岛素治疗1 .适应证 1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；糖尿病合并重症感染、 消耗性疾病、肾病、视网

40、膜病变脑血管意外、心肌梗死等病人；需外科手术的围术期病人；经饮食及 口服降糖药治疗无效的 2型糖尿病病人。2 .用法和用量胰岛素的应用应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。对2型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前半小时使用，开始剂量为48U,根据血糖和尿糖结果进行调整，直至达到满意控制。1型糖尿病病人如上述治疗仍无效时，可采用强化胰岛素治疗， 每日分别于早、午、晚餐前注射胰岛素，常用中效和（或）速效胰岛素。强化胰岛素治疗时，低血糖反应的发生率较高，应及早识别和处理。（六）糖尿病酮症酸中毒治疗1 .静脉输液 静脉输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。通常采用生理盐水，溶液稀释血糖，要求于最初 2小时内快速输入10002000m1,以迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以 后根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等情况决定输液量和速度。2 .胰岛素治疗当血糖降至13.9mmo1/L （250m»dl ）时改输葡萄糖液，并加入速效胰岛素（按每时每34g葡萄糖加1U胰岛素计算），小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，每2小时依据血糖调整胰岛素