常见症状护理常规

1、一、高热护理 题目：高热护理护理常规文件类型：护理常规制定时间：2012年1月制定部门：护理部修订日期：2014年6月修订次数：2次发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。 一、观察和监测： 1. 密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温39（口腔温度）以上者，每4小时测量一次；体温在3838.9者，每日测量4次；体温在37.537.9者,每日测量3次至正常后3天。 2. 注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。 3. 出现高热及时汇报医生。 二

2、、护理措施 1. 休息与环境 ：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。 2. 降温措施 ： (1) 低于39可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。 (2)39以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。 3. 饮食 ：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。 4. 口腔与皮肤护理 ：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。 5. 安全护理 ：高热患者有时会躁动

3、不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时使用护栏、约束带固定患者。 6. 心理护理 ：注意病人的心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。 7 健康教育 ：针对患者的护理问题给予相应的健康教育。 二、 昏迷护理 题目：昏迷护理常规文件类型：护理常规制定时间：2012年1月制定部门：护理部修订日期：2014年6月修订次数：2次昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。 一 、观察和监测：按医嘱定时观察血

4、压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度，经常呼唤病人了解其意识状态，发现异常及时报告医师。 二、护理措施 1. 保持呼吸道通畅 ：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，以保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。 2. 饮食 ：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度，并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。 3. 预防并发症： (1) 观察大小便情

5、况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。 (2) 预防口腔感染：每日口腔护理次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。 (3) 预防角膜损伤：对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部，保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。 (4) 预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每23小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。 (5) 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每23小时翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。 4

6、. 安全护理 ： (1) 对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防坠床； (2) 牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管； (3) 修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激； (4) 注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过50。防烫伤。 三、 瘫痪护理 题目：瘫痪护理常规文件类型：护理常规制定时间：2012年1月制定部门：护理部修订日期：2014年6月修订次数：2次肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮层运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（

7、中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。 一、观察： 1. 肢体感觉、运动受损的部位与程度。 2. 受损部位皮肤及肢体的情况。 二、护理措施 1. 预防并发症： (1) 预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每23小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。 (2) 预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。 (3) 预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食

8、胀气食物。便秘者按医嘱给予缓泻剂。 (4) 预防病人肺部感染，保持室内空气流通，注意保暖，每23小时翻身拍背1次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。 2. 预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复： (1) 瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌；患侧卧位及健侧卧位的取用。 (2) 按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日12次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。 3. 安全护理： (1) 预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。 (2) 预防烫伤：应用热水袋水温不可超过50，并加套使用。 (3) 预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。 四

9、、 休克护理 题目：休克护理常规文件类型：护理常规制定时间：2012年1月制定部门：护理部修订日期：2014年6月修订次数：2次休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病情复杂，变化快。 一、观察及监测： 1. 监测生命体征，尤其是血压与脉压差的变化。 2. 观察神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。 3. 观察皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。 4. 观察尿量变化。 5. 按医嘱及时抽取血标本，监测血液生化。 6. 创伤患者观察伤口出血等情况。 二、护

10、理措施 1. 根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。 2. 建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。 3. 保持静脉通路畅通，24小时输液维持者每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，防范静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。 4. 保持环境安静，避免不必要的搬动。 5. 注意保暖，根据病情给予适宜体位。 6. 保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。 7. 神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。 8. 备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。 五、 抽搐护理 题目：抽搐护理常规文件类型：护理常规制定时间：2012年1月制定部门：护理部修订日期：2014年6月修订次数：2次抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。 一、观察要点 1. 抽搐的程度及伴随症状。 2. 神志与瞳孔的变化。 二、护理措施 1. 抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。 2. 保持呼吸道通畅，将病人头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食