糖尿病危象ppt课件

1、临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-41糖尿病危象糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院陈陈 兵兵 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-42糖尿病病理生理糖尿病病理生理v胰岛素绝对或相对缺乏胰岛素绝对或相对缺乏v葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多少，肝糖输出增多v脂肪脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少v 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高浓度升高v 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组

2、织大量分解产生大胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒量酮体，导致酮症酸中毒v蛋白质蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡合成减弱，分解加速，负氮平衡临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-43糖尿病临床表现糖尿病临床表现 一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-44v多饮多饮v多食多食v多尿多尿v消瘦消瘦v乏力、皮肤瘙痒、视物模糊乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-45v1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非糖

3、尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷酮症昏迷(糖尿病危象糖尿病危象)v2.感染感染 v 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染v 皮肤真菌感染皮肤真菌感染v 真菌性阴道炎真菌性阴道炎v 肺结核肺结核v 尿路感染尿路感染v 肾乳头坏死肾乳头坏死 高热、肾绞痛、高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织织急性并发症或伴发症急性并发症或伴发症临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-46一 大血管病变二 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病三 神经病变四 眼的其他病变五 糖尿病足慢性并发症慢性并发症临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学

4、2022-1-47第一节第一节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-48v各类感染各类感染v各种应急形状：急性心脑血管病、外伤、各种应急形状：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等v胰岛素治疗中断或剂量缺乏胰岛素治疗中断或剂量缺乏v饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物脂肪食物v胰岛素抗药性胰岛素抗药性v内分泌疾病：拮抗激素过多内分泌疾病：拮抗激素过多诱诱 因因临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-49病病 因因高高血血糖糖高高酮酮

5、血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA是糖尿病的严是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素添加，引起糖和脂岛素抵抗，升血糖激素添加，引起糖和脂肪代谢紊乱肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-410DKA的病理生理的病理生理v严重脱水严重脱水v水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱v酸中毒酸中毒v携氧系统失常携氧系统失常v周围循环衰竭和肾功能妨碍周围循环衰竭和肾功能妨碍v中枢神经功能妨碍中枢神经功能妨碍临床急诊医学临床急诊

6、医学急诊内科学急诊内科学2022-1-411 1. 血糖、血酮升高，血浸透压升高，细血糖、血酮升高，血浸透压升高，细 胞内脱水，浸透性利尿胞内脱水，浸透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丧失过多少、丧失过多严重脱水严重脱水临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-412v浸透性利尿、呕吐、摄入减少浸透性利尿、呕吐、摄入减少v 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩v 血钠普通正常血钠普通正常v 钾缺乏明显钾缺乏明显 早期

7、细胞内钾外移，血钾正早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、运用胰岛素、常或偏高。补充血容量、运用胰岛素、纠酸后，严重低血钾纠酸后，严重低血钾v 低血磷低血磷水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-413酸中毒酸中毒 乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 Kussmaul 呼吸呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻木或严重肌无力呼吸中枢麻木或严重肌无力临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-414v 糖化血红蛋白含量添加，2，3-二磷酸甘油 酸减

8、少，血红蛋白与氧的亲和力添加v酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降携氧系统失常携氧系统失常临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-415 血容量减少血容量减少 酸中毒致微循环妨碍酸中毒致微循环妨碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能妨碍周围循环衰竭和肾功能妨碍临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-416 血浸透压升高、粘滞度添加血浸透压升高、粘滞度添加 循环衰竭、脑细胞缺氧循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反响愚钝、昏迷嗜睡、反响愚钝、昏迷中枢神经功能妨碍中枢神经功能妨碍临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-417临床特点

9、临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、焦躁、愚钝、腱反射消逝，直至昏迷焦躁、愚钝、腱反射消逝，直至昏迷DMDM病症病症加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-418临床特点临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛猛烈

10、腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛猛烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-419临床体征临床体征表现为皮肤枯表现为皮肤枯燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快表现为心率加快、四肢湿冷、血、四肢湿冷、血压下降，甚至休压下降，甚至休克克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现认识妨碍甚至现认识妨碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射愚钝或消逝愚钝或消逝 轻轻 症症严严 重重加加 重重临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-420辅助检查辅助检查中重

11、度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-421鉴别诊断鉴别诊断v 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立刻查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立刻查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低降低 者，无论有无糖尿病史均可诊断者，无论

12、有无糖尿病史均可诊断DKA 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-422DKA的诊断规范的诊断规范 临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-423与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP 高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理

13、反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-424并发症并发症1疾病过程中疾病过程中能够发生的能够发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中能够出现的能够出现的并发症并发症3危重程度评危重程度评价价临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-425治疗原那治疗原那么

14、么提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆浸透压至正常程度控制血糖和血浆浸透压至正常程度以平稳速度去除血清和尿中酮体以平稳速度去除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原那那么么临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-426急诊处置急诊处置胰岛素运用胰岛素运用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处置急诊处置补补 液液流程图流程图临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-427临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-428补补 液液

15、失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-429 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能防止血糖、血钾、血浸透压下降过快带来的危险，胰岛素继续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.96.1mmol/L 血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素24：1 开场进食后，皮下注射胰岛素胰岛素运用胰岛素运用临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-430 补钾补钾 根据尿量及血钾程度根据尿量及血钾程度 pH7.1,HCO3-1

16、0mmol/L 补碱补碱 补碱过多过快的不利影响：补碱过多过快的不利影响： 1.脑脊液脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒纠正电解质紊乱、纠正酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-431 1.休克 2.严重感染 3.心力衰竭 4.肾功能衰竭 5.脑水肿 6.胃肠道表现诱因和并发症防治诱因和并发症防治临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-432

17、v清洁口腔、皮肤清洁口腔、皮肤v预防褥疮预防褥疮v上尿管者，膀胱冲洗上尿管者，膀胱冲洗护护 理理临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-433第二节第二节 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-434病病 因因v糖尿病患者常有丙酮酸氧化妨碍及乳酸代谢糖尿病患者常有丙酮酸氧化妨碍及乳酸代谢缺陷，平常即存在高乳酸血症缺陷，平常即存在高乳酸血症v糖尿病急性并发症时可呵斥乳酸堆积，诱发糖尿病急性并发症时可呵斥乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在毒同时存在v糖尿病患者部分缺氧引起

18、乳酸生成添加，肝糖尿病患者部分缺氧引起乳酸生成添加，肝肾功能妨碍导致乳酸性酸中毒肾功能妨碍导致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各种缘由引起血乳酸程度乳酸性酸中毒是各种缘由引起血乳酸程度升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-435诱诱 因因v糖尿病控制不佳糖尿病控制不佳v糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症v其他重要脏器的疾病其他重要脏器的疾病v大量服用降糖灵大量服用降糖灵v其他其他临床急诊医学临床急诊医学急诊内科学急诊内科学2022-1-436临床表现临床表现v轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、轻症：仅有乏力