宫颈癌规范治

1、宫颈癌手术治疗的规范化 吉林省肿瘤医院 高春英v中国妇女患宫颈癌比例15/10万，是仅次于智利的宫颈癌高发国家v我国目前宫颈癌患者约40万人，每年新增患者15万，居女性生殖道肿瘤首位 v我国宫颈癌死亡率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，宫颈癌居女性癌症死亡率之首v近年来性传播疾病使其迅速增加(性传播疾病)宫颈癌的危害 宫颈癌宫颈癌特点年轻化腺癌、腺鳞癌5-20%多种类型早期 发病年龄提早5年防癌宣教、筛查技术的普及早期发现特殊类型 宫颈癌5年生存率指 南 简 介NCCN 指 南 NCCN（美国国立综合癌症网络）指南是由美国21家联盟组织中的肿瘤专家根据临床试验及相关研究证

2、据提出并不断更新 目的是帮助临床医生根据患者特定的临床情况进行恰当的临床干预 内容分为新版与旧版指南的主要更新和差别、临床处理路线图、关于制定NCCN指南的依据与描述。NCCN 指 南 1995年开始制定临床指南的工作 1996年首次提出7种癌症的指南 迄今包括3类不同针对面的指南 根据不同部位建立的指南，覆盖了97%的癌症 关于癌症筛查、预防及降低类癌风险的指南 癌症患者的支持治疗 NCCN 指 南依据分为3个级别 1类基于高水平证据，成员组一致同意 2A类基于低水平证据提出，成员组一致同意 2B类基于低水平证据提出，成员组基本同意 3类基于任何水平证据提出的建议，专家组存在明显分歧无特殊指

3、出，所有建议均为无特殊指出，所有建议均为2A类共识类共识 年报更名为FIGO妇癌报告 出版妇癌预防、诊断、治疗及姑息治疗临床指南 增加妇癌病理、化疗、放疗章节 继续收集全球妇癌数据并分析相关妇癌治疗结果p 是世界上唯一一个面向妇产科学家的全球性非盈利性组织p 宗旨是促进全球妇女健康，提高妇产科医疗水平p 新一届FIGO妇科肿瘤委员会成立于2011年FIGO 指 南FIGO 指 南 建立在各种各样最有利的证据的基础上的，证据分级：A. 随机对照研究实验B. 有对照的前瞻性研究C. 回顾性随访研究D. 横断面研究FIGO 指 南 FIGO在妇科肿瘤的最大贡献是“妇科肿瘤分期”系统 2012年FIG

4、O妇科癌症报告针对新的FIGO妇科肿瘤分期系统，进行了相应的诊治指南更改，更加强调了研究结果的循证医学证据 2015年10月FIGO第21次会议在加拿大温哥华召开NCCN指南 VS FIGO 指 南（宫颈癌） NCCNNCCN FIGOFIGO全世界适用于发达和不发达国家指南原则基本一致 通常要求较低。例如： IB1期之前，FIGO推荐的手术范围比NCCN的要小；淋巴结切除只推荐切除盆腔淋巴结、未推荐腹主动脉旁淋巴结切除或取样： 保留生育功能的指征只推荐到IA2期; 复发患者的治疗中没有提到术中放疗，因术中放疗需要昂贵的设备。不推荐新辅助化疗 2015版倾向不推荐基层医院相对更实用新观点新观点

5、病理分期病理分期与治疗与治疗更新及问题更新及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推推荐复发宫癌的治疗 缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估 FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读分期和评估宫颈癌2009FIGO分期癌灶局限在宫颈（不包括宫体）癌灶局限在宫颈（不包括宫体） 镜下浸润癌。肉眼所见癌灶，均为镜下浸润癌。肉眼所见癌灶，均为IBIB期期 间质浸润深度间质浸润深度3mm3mm，宽度，宽度7mm7mm间质浸润深度最深为间质浸润深度最深为3 35mm5mm，宽度，宽度7mm7mm 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶肉眼可见癌灶局限于宫颈，或镜下病灶IA2IA2者者肉眼可见癌灶

6、最大直径肉眼可见癌灶最大直径4cm4cm肉眼可见癌灶最大直径肉眼可见癌灶最大直径4cm4cm癌已超出子宫但未达盆壁或未达阴道下癌已超出子宫但未达盆壁或未达阴道下1/31/3癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cm4 cm肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm 4 cm 癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润 癌累及骨盆壁和（或）累及阴道下癌累及骨盆壁和（或）累及阴道下1/31/3，和（或）引起肾盂积水或肾无功能，和（或）引起肾盂积水或肾无功能 癌累及阴道下癌累及阴道下1/31/3，没有扩展到盆

7、壁，没有扩展到盆壁 癌浸润达盆壁和（或）引起肾孟积水或肾无功能癌浸润达盆壁和（或）引起肾孟积水或肾无功能 癌扩散超出真骨盆和（或）临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜癌扩散超出真骨盆和（或）临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜关于分期 宫颈癌FIGO分期为临床分期。最新的 FIGO分期在2009年修订，0期不再纳入 FIGO 2009分期。n 必须进行全面的盆腔检查，分期存在疑问 时，归于较早的分期。 检查项目帮助确定分期：触诊、视诊、阴 道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、 直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X 线检查。 关于分期 IA1、IA2期诊断需通过锥切标本镜下测量、根治性宫颈切除或全宫切除标本明确，分

8、期中不包括脉管浸润的指标，但必须注明。肉眼可见病灶及镜下病灶径线超过IA期标准则为IB期。 关于分期 CIN III锥切切缘阳性者或病变为浸润癌，也可以直接按IB1期处理。 肉眼可见病灶需活检证实。病变扩展到宫旁未达盆壁为IIB期。扩展到盆壁或宫颈肿物延伸到盆壁，为III期。因癌灶导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，为III期。辅助检查与准确评估影像学检查影像学检查：CT、MRI、PET检查可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查项目。与CT和MRI相比，PET-CT能更精确地探测到直径超过10mm的淋巴结转移，PET-CT是最准确的影像学评估方法，假阴性率4%-15% 。淋巴结切除

9、：淋巴结切除：对主动脉旁淋巴结病灶的评估比影像学评估更准确。手术排除腹主动脉旁淋巴结转移，提示预后较好。新观点新观点病理分期病理分期与治疗与治疗更新及问题更新及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估 FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读复发宫颈癌复发宫颈癌A1期期A2A2期期BBAA期期 BB期期/ /远处转移远处转移 评估，手术评估，手术or放（化）疗放（化）疗化疗、支持治疗、姑息放疗化疗、支持治疗、姑息放疗宫颈锥切宫颈锥切全子宫全子宫改良根治和盆清改良根治和盆清锥切锥切+盆清盆清or广泛宫颈广泛宫颈+盆清盆清各期宫颈

10、癌的治疗推荐B1-A1B1-A1期手术期手术+ +辅助辅助oror放化疗放化疗IB2IB2、IIBIIB、IIIBIIIB和和IVAIVA期放化疗期放化疗意外发现宫颈癌意外发现宫颈癌术后复发：放（化）疗或廓清术术后复发：放（化）疗或廓清术放疗后复发：化疗支持治疗放疗后复发：化疗支持治疗or廓清术廓清术TextTex 妊娠16-20周多学科会诊多学科会诊与非妊娠期宫颈癌与非妊娠期宫颈癌处理原则相同处理原则相同妊娠期宫颈癌的处理不应推迟不应推迟手术或手术或放化疗放化疗 IA2和和IB1期期患者，可以推患者，可以推迟治疗，不能迟治疗，不能晚于晚于34周周 局部晚期可局部晚期可加用新辅助加用新辅助 化

11、疗化疗新观点新观点病理分期病理分期与治疗与治疗更新及问题更新及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估 FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读小病灶宫颈癌-缩小手术范围趋势A2-B1A2-B1期、肿瘤期、肿瘤2cm2cm，肌壁浸润，肌壁浸润1/21/2，影像学提示淋巴结阴影像学提示淋巴结阴性性证据等级证据等级D有争议有争议根治性子宫切除术及根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术低风险浸润癌单纯全子宫或宫颈 +盆腔淋巴结切除术or前哨淋巴结评估 新辅助化疗理论上： 可以缩小肿瘤体积 有利于根治性切除 可能比单用手术

12、治疗效果更好 可以清除淋巴结和宫旁病灶 减少术后辅助治疗的高危因素。实际上NACT的作用仍然不确定。 新辅助化疗回顾分析： NACT联合手术未延长总生存率 NACT联合手术不比手术加辅 助治疗效果好 大病灶或腺癌对NACT反应率较低 NACT可混淆手术后标本的病理学因 素实际上选择NACT联合手术应慎重 前 哨 淋 巴 结 适应于IA和IB1期患者 不适合于晚期患者新观点新观点病理分期病理分期与治疗与治疗新增及问题新增及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估 FIGO 2015妇癌报告-宫颈癌解读 颈管桶状型和扩散到阴道前

13、壁的宫颈 癌也推荐行膀胱镜检查 化疗方案增加卡铂联合紫杉醇方案和 贝伐单抗，增加贝伐单抗可提高总生 存率新增内容问题关于意外发现的宫颈癌的处理两处表述有矛盾 在病理分期里提到“部分病例可以再次行宫旁广 泛切除术加盆腔淋巴结切除术，术后再决定是否 需要辅助性放化疗。” 在治疗中则只提到放疗。实际上，手术和放疗都是可选择的治疗方法，根据年龄、是否需要保留卵巢、临床分期、有无高危因素等来确定。46岁，主诉：子宫肌瘤继发贫血，入院术前检查：子宫颈轻度糜烂状，触血（+），子宫体不规则增大如妊娠3个月，表面凹凸不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7厘米，宫腔内见2.5厘米的肌瘤回声，双附件未见异常。TC

14、T：重度炎症反应性改变。各项检查完善后，于入院后3天行TVH，手术顺利。术后病理：1.子宫颈中分化鳞癌，面积32厘米，浸润宫颈1/2；2.多发性子宫肌瘤；3.增殖期子宫内膜病 例 1 因子宫良性病变行子宫切除，术后发 现浸润性宫颈癌 非标准性手术，生存率降低 一旦病理确认，应行盆腔/腹腔CT、 MRI或PET-CT扫描及胸部影像学检查， 评估疾病的扩散范围意外发现的宫颈癌如何处理？1、切缘阳性2、浸润间质深层和/或LVI受累3、影像学阳性发现辅助治疗的依据与家属沟通后，于术后第8天行广泛性宫旁切除术（包括阴道3厘米）+盆腔淋巴结切除术病理报告:宫旁及阴道切缘未发现癌，左闭孔1枚淋巴结阳性术后给

15、予盆腔外照射术后2年常规随访发现中央型复发，包块4厘米大小，伴有左输尿管梗阻、左肾盂重度积水，行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗，术后3年死于肿瘤广泛转移本例处理及预后基于阳性因素的正确评估： 1、切缘阳性 2、浸润间质深层和/或LVI受累 3、影像学阳性发现如何正确处理？对于意外发现的宫颈癌，如果再次手术后有很大可能需要放疗或放化疗，最好不要手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的-Wiebe E Sunnybrook Health Sciences Centre,Toronto,Ontario Canada具备上述1/3以上高危因素者，应给予盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追

16、加阴道近距离照射 IA1 LVI(-)观察随访；IA1 LVI（+） 广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术IA2及以上，无上述3项高危因素，且病人年轻，医生具备良好手术技能：广泛性宫旁切除术（包括阴道）+盆腔淋巴结切除术，仍然是可选择的治疗方式如何正确处理？The FIGO Cancer Report 2015,The FIGO Cancer Report 2015,指南证据等级指南证据等级C C级级41岁，因白带增多，偶伴血性白带就诊妇科检查：子宫颈肥大，呈重度糜烂状，触血（+），子宫体略增大。彩超提示：子宫小肌瘤2厘米，子宫内膜线清晰，双侧附件未见异常。TCT：HSIL病 例 2

17、如何正确处理？ 宫颈细胞学阴道镜组织病 理学”三阶梯诊断程序 组织病理学结果：CIN累腺。如何正确处理？CKC 在全麻下行CKC，锥底2.5 厘米，锥高 2厘米 锥切病理报告： CIN广泛累腺， 锥切标本切缘可见病灶锥切后2周行Piver型子宫切除术病理报告：宫颈锥切后，切缘可见CIN 累腺，个别区域可见浸润，浸润深度因锥切影响难以测量，请结合临床术后评估盆腔淋巴结（-）行三维一体化后装治疗目前随访良好如何正确处理？如何正确处理？Stage “0” (CIN)Stage A1Stage A2Confluence 3mm Confluence near 5mm deepAnd 7mm wideF

18、requency of lymph node metastasesO%O% 3% 5%A1 全子宫切除术（需阴道镜检查，排除VAIN，任何期别的CC，条件具备时均应排查，以防RH后持续性VAIN!）；有生育要求A1 CKC后随访（基于切缘及LVI阴性）,术后4M、10M以及之后5年内每年随访TCT、HPV。The FIGO Cancer Report 2015-Primary Treatment of MIC（A1）The FIGO Cancer Report -2015C 级证据级证据 无生育要求 Piver型子宫切除术+PLD； Piver型子宫切除术+PLD，适于LVI阴性者 有生育要求

19、 扩大锥切+PLD 或者RT+PLDThe FIGO Cancer Report 2015-Primary Treatment of MIC（A2 ）The FIGO Cancer Report -2015C级证据级证据44岁，因接触性出血半年，病理诊断子宫颈癌3天入院妇科检查：宫颈肿瘤外生菜花状，大小约6cm，触血（+），阴道穹窿柔软，子宫体正常大小，双侧附件正常。三合诊：双侧主骶韧带弹性良好病理诊断：中分化子宫颈鳞癌。增强CT未发现盆腔淋巴结转移迹象临床诊断：子宫颈癌B2期（G2）病 例 3 下一步的治疗选择 NACT RH+PLD? RH+PLD? RH+PLD+PLAD? RT+CHE

20、MO?如何正确处理？ 术后病理结果：宫颈中分化鳞癌，浸润间质1/2，血管脉管间隙可见癌栓，各切缘未见肿瘤，盆腔淋巴结1枚阳性RH+PLD手术与放疗如何选择？The FIGO Cancer Report-2015 A级证据级证据The FIGO Cancer Report-2015 B级证据级证据 方案选择取决于：手术水平、放疗条件、患者愿望、多学咨询（MDC），如果选择手术，应进行规范、标准的RH+PLD B A：手术辅助治疗=放疗化疗 能够提供更确切的分期信息 去除原发灶，避免了腔内放疗 放疗对2厘米以上的淋巴结转移效果有限， 手术切除转移的淋巴结可能有益 从病理上明确淋巴结是否转移，直接决定辅 助治疗方法的选择手术的优势 50% 85%患者手术病理有高危因素，需要 辅助放疗 手术+辅助放疗，并发症更高，预后无改善手术的不足患者，女，27岁，接触性出血3+年现病史：患者3年前出现同房后阴道流血，伴白带量增多，色黄，有腥臭味。在当地医院按“慢性宫颈炎、宫颈糜烂”治疗，症状略好转。近一年来患者再次出现接触性出血，出