卵泡的生长发育和卵巢低反应

1、.卵泡的生长发育与卵卵泡的生长发育与卵巢低反应巢低反应广州医学院第三临床医院广州医学院第三临床医院.u原始生殖细胞（原始生殖细胞（primordial germ cell，PGC）u20w时始基卵泡达时始基卵泡达700万个万个u出生时约有出生时约有200万个卵泡万个卵泡u 经历儿童期直至青春期后，剩下经历儿童期直至青春期后，剩下30-50万个万个u 妇女一生中只有妇女一生中只有400-500个卵泡发育成熟并排卵个卵泡发育成熟并排卵其余自行退化其余自行退化-卵泡闭锁卵泡闭锁 卵泡的发育及成熟卵泡的发育及成熟 . 卵泡的发育及成熟卵泡的发育及成熟 u 据形态、大小、生长速度和据形态、大小、生长速度

2、和组织学特征，可将卵泡的生组织学特征，可将卵泡的生长分为四个阶段：长分为四个阶段： （1）始基卵泡始基卵泡：原始卵泡 （2）窦前卵泡窦前卵泡：初级卵泡 次级卵泡 （3）窦状卵泡窦状卵泡： （4）排卵前卵泡）排卵前卵泡:成熟卵泡.u 始基卵泡始基卵泡：直径40-50m, 初级卵母细胞+梭形前GCu 窦前卵泡：窦前卵泡：直径达100-200um 初级卵泡:出现透明带，梭形前GC变为单层柱状GC 次级卵泡: GC为多层，出现卵泡膜层和基膜层，卵泡膜细胞上出现FSH、E、A受体，颗粒细胞上出现LH受体。u 窦状卵泡：窦状卵泡：直径400-500um，卵泡液积聚，形成窦腔 .在FSH 作用下，GC获得L

3、H受体，在LH协同作用下，产生的E明显增加。 卵泡的发育及成熟卵泡的发育及成熟 . 卵泡的发育及成熟卵泡的发育及成熟 u排卵前卵泡：排卵前卵泡：直径达15-20mmu结构结构从外向内从外向内依次为：依次为： 1）卵泡外膜卵泡外膜 2）卵泡内膜卵泡内膜 3）颗粒细胞颗粒细胞 4）卵泡腔卵泡腔 5）卵丘卵丘 6）透明带）透明带 7）放射冠放射冠. 直径直径0.12-0.2mm0.12-0.2mm的窦前卵泡的窦前卵泡直径直径2mm的窦卵泡的窦卵泡60天天依赖依赖Gn排卵前卵泡排卵前卵泡25 天天后后15天相当于天相当于月经周期的卵泡期月经周期的卵泡期 卵泡的发育及成熟卵泡的发育及成熟 .下丘脑下丘脑

4、u下丘脑位于丘脑下沟的下方，构成第三脑室的下壁，向下延伸与垂体柄相连。分泌GnRH，作用于垂体，促使垂体分泌促性腺激素（FSH，LH) u分泌特征：脉冲式，调节LH/FSH比值，低频则比值下降，高频则比值上升u有雌激素、孕激素受体，接受E, P的反馈作用（负反馈）；也受Gn的短反馈及自身分泌的GnRH超短反馈调节.垂体垂体u垂体分前叶和后叶两部分。前叶分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催乳素等，后叶分泌抗利尿激素和催产素u接受下丘脑分泌的GnRH的调控，分泌促性腺激素（FSH、LH），TSH， 促肾上腺皮质激素，生长激素、泌乳素u接受卵巢分泌的E、P、抑制素的负反馈作用.

5、FSHFSH生理作用生理作用u 刺激窦前卵泡与窦卵泡GC的增殖与分化，直接促进卵泡的生长发育u 增强GC芳香化酶的活性，合成和分泌E2u 在晚卵泡期与雌激素协同，诱导GC的LH受体的合成，为排卵及黄素化作准备u 促进颗粒细胞合成IGF及其受体、抑制素、激活素等物质，并与这些物质协同，调节优势卵泡的选择与非优势卵泡的闭锁退化.LHLH生理作用生理作用u 在卵泡早期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌激素的合成提供底物。u 排卵前促使卵母细胞最终成熟及排卵u 在黄体期维持黄体功能，促进P、E分泌. 下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴 . 卵泡的发育募集卵泡的发育募集 定义：定义：在同一FSH水平下，具

6、有相同受体敏感度及局部调节因子调节的卵泡离开静止卵泡池，开始进入明显特征性的生长发育轨道。 时间时间: day1-4 数目数目: 20-30个卵泡.FSHFSH水平水平生理水平生理水平FSHFSH域值域值超排卵水平超排卵水平募募 集集.选选 择择u 时间：时间：day5-10u 被选择的条件：被选择的条件：FSH受体含量丰富，u 颗粒细胞中有丝分裂指数最高，u 芳香化雄激素能力最强的卵泡，u 结局：形成优势卵泡u 表现：直径增大，分泌更多卵泡液和雌激素. 排排 卵卵u 卵母细胞及卵丘细胞一起被排出的过程u 前提：l E2200pg/ml, 持续48h,诱导LH/FSH峰l 在LH峰作用下，P稍

7、微升高（早卵泡期0.9nmol/L,晚卵泡期 0.9nmol/L ），l LH/FSH峰及P的协同作用，激活蛋白溶酶活性，消化卵泡壁，形成排卵孔l 排卵前卵泡液PG增加，l 利于排卵. 排排 卵卵u 卵泡成熟的标准：卵泡成熟的标准：直径18mm左右，血清E2达到300-500pg/ml左右u 排卵时间：排卵时间：LH峰后36小时.卵卵 子子.黄体形成及退化黄体形成及退化u 颗粒细胞与卵泡内膜细胞黄素化，形成颗粒黄体细胞和卵泡膜黄体细胞，黄体颜色由胡萝卜素含量决定u 月经黄体寿命14天u 黄体退化 ，形成白体.卵巢性激素的合成卵巢性激素的合成 排卵前以排卵前以5 5途径合成雌激素途径合成雌激素

8、排卵后可以通过排卵后可以通过4 4的的5 5的的途径合成雌激素途径合成雌激素 孕酮通过孕酮通过4 4途径途径.雌激素合成的两细胞雌激素合成的两细胞两激素学说两激素学说 卵泡膜 细 胞LH胆胆固固醇醇 颗粒细颗粒细胞胞芳香化酶芳香化酶FSH雄雄激激素素雌雌激激素素.卵泡的调节机制卵泡的调节机制u 卵泡期 黄体萎缩，E、P、INS，GnRH,FSH ，卵泡发育， E 2 、INS ，内膜增生期，u E 2、INS ， FSH ，卵泡选择，优势卵泡发育，u E 2 200pg/ml,48h,诱导LH/FSH峰，排卵u 黄体期 主要分泌P及E 2,大量P及E 2,.卵泡的调节机制卵泡的调节机制黄体萎缩

9、黄体萎缩E2、P、INS GnRH,FSH 卵泡募集，卵泡募集，发育，发育，E 2 内膜增生内膜增生GnRHFSH 卵泡选择卵泡选择优势卵泡发育优势卵泡发育E2 200pg/ml48h排卵排卵INB月经来潮月经来潮P, INBE 2GnRH LH FSH .卵巢储备功能评估指标卵巢储备功能评估指标u年龄年龄u基础内分泌激素水平基础内分泌激素水平基础FSH、基础E2、FSH/LH基础抑制素B（inhibin B）基础抗苗勒管激素（AMH）雄激素u卵巢超声测定卵巢超声测定基础窦状卵泡数（）卵巢体积u平均卵巢直径平均卵巢直径u卵巢刺激试验卵巢刺激试验.卵巢低反应定义：卵巢低反应定义：ESHRE-2011ESHRE-2011uPoor ovarian response (POR)Poor ovarian response (POR) 年龄40岁，或有卵巢储备降低的高危因素 既往有1次卵巢低反应（ 常规COS方案3 个卵） 卵巢储备检测异常：窦状卵泡数 57 个， 或者AMH 0.51.1 ng/ml 上述三项指标中，具备两项指标 若既往2次大剂量Gn：3 个卵，可以诊断POR.卵巢低反应卵巢低反应-生育力降低生育力降低u生理性卵巢储备降低生理性卵巢储备降低 与年龄相关年龄35岁,个体差异大指人类生育潜能随年龄增长而下降， 表现为妊娠率降低、流产率增加、生育平均间隔时间延长等 与卵巢内