产褥感染的治疗及预防

1、产褥感染的治疗及预防急性外阴、阴道感染治疗1.引流 拆线 正常拆线 会阴i度裂伤 24h 会阴ii度裂伤 48h 会阴侧切伤口 72h 感染 立即拆除2.清创清除缝线、严重感染的坏死组织 随时清理 24-48小时有效急性外阴、阴道感染治疗3.广谱抗生素 针对链球菌、粪肠球菌、坏死梭杆菌和粪杆菌 细菌培养+药敏 局部炎症好转后停止使用4.外阴冲洗和坐浴 1:5000高锰酸钾冲洗和坐浴，15分/次，2/d5.外阴湿敷 50%硫酸镁急性外阴、阴道感染治疗6.物理治疗 中频加高频红外线理疗，加速伤口愈合7.修补手术（1）时机：伤口周围水肿消失，创面渗出少，新鲜，表面为粉红色肉芽，可行二次缝合（2）术前

2、准备：根据需要必要时肠道准备（3）手术：局麻、逐层对合、解剖恢复，避免直肠阴道瘘急性外阴、阴道感染治疗（4）手术后处理 一般修复：无渣饮食 修复直肠粘膜：禁食48-72h，无渣半流3-5d，5d不排便；阿片酊0.5ml，3/d，共3d 术后5d，服用缓泻剂，石蜡油，30ml睡前 排便后拆线 坚持外阴冲洗和坐浴，2/d急性外阴、阴道感染治疗（4）手术后处理 物理治疗 广谱抗生素 禁止阴道操作和直肠检查 术后6周禁性生活急性外阴、阴道感染治疗坏死性筋膜炎处理： 外科清创主要措施 清创范围包括：会阴伤口、腹部、臀部及大腿筋膜 死亡率高达50%子宫颈感染治疗缺少针对性治疗明确子宫颈损伤部位和程度行适当

3、修补广谱抗生素，细菌培养+药敏子宫感染及其并发症的治疗1.一般支持治疗2.抗生素治疗3.手术治疗子宫感染及其并发症的治疗1.一般支持治疗（1）体位：半卧位，有利于引流，避免膈下或肠襻脓肿（2）营养：富含蛋白质和维生素易消化的食物，不能进食静脉营养（3）水、电解质和酸碱平衡：高热、进食困难，注意监测并保持平衡子宫感染及其并发症的治疗（4）体温：物理降温、解热镇痛药 败血症或脓毒血症，高热伴明显全身中毒症状，需用肾上腺皮质激素解毒并降温（5）血容量维持：感染性休克时，血容量下降，血粘稠度增加，液体补充，首选低分子右旋糖酐子宫感染及其并发症的治疗2.抗生素治疗抗生素使用原则： 轻型局部感染者，可单纯

4、口服抗生素 中至重型全身广谱、联合抗生素，用药至体温正常，临床症状消失24-48小时 如用药48-72小时病情无好转，应注意排除其他疾病（组织残留、脓肿、血肿和卵巢血栓静脉炎等），并且重新行病原学和抗生素方案的评估子宫感染及其并发症的治疗抗生素使用注意事项： 注意抗生素是否通过乳汁，对新生儿影响 氯霉素和四环素禁忌，甲硝唑有争议 青霉素、头孢类、大环内酯类、克林霉素、林可霉素、氨基糖甙类、第三代喹诺酮类可用 一定要选择覆盖厌氧菌的药物 中毒症状严重者可在足量抗生素基础上短期加用糖皮质激素常用抗生素抗菌谱青霉素类：对g+球菌作用强，对g-球菌g-杆菌有作用，易耐药第一代头孢菌素：对g+球菌作用强

5、，对g-菌易耐药第二代头孢菌素：抗酶性强，抗菌谱广，对g-菌作用强第三代头孢菌素：优于第二代，可用于二代耐药者，对绿脓杆菌有效常用抗生素抗菌谱氨基糖甙类：对 g-杆菌有作用大环内酯类：对g+球菌、支原体、衣原体硝咪唑类：主要用于厌氧菌喹诺酮类：对g+ g-菌均有效克林霉素：对g+ 需氧菌、厌氧菌、脆弱类子宫感染及其并发症的治疗（2）常用抗生素使用方案青霉素类+氨基糖甙类+甲硝唑或替硝唑大环内酯类+氨基糖甙类+甲硝唑或替硝唑第二、三或四代头孢类林可霉素或克林霉素+甲硝唑或替硝唑其他方案2003年美国妇产科手术后感染指南（1）局部感染伴随轻微全身症状a)头孢噻肟，1.0g，q8hb)头孢替坦，2.

6、0g，q12hc)头孢西丁，1.0g，q6hd)头孢曲松，首剂2.0g，后1.0g，qde)哌拉西林，3.0g，q6hf)舒他西林，3.0g，q6hg)美洛西林，4.0g，q6h2003年美国妇产科手术后感染指南（2）感染扩散伴中至重度全身症状a)克林霉素900mg,静点,q8h+庆大霉素,首剂2.0mg/kg,静点,以后1.5mg/kg,q8hb)氨苄西林,首剂2.0g,静点,以后1.0g,q8h+庆大霉素,首剂2.0mg/kg,静点,以后1.5mg/kg，q8h或+甲硝唑500mg,静点,q8hc)泰能500-1000mg静点,q6hd)左氧氟沙星500mg,静点,qd+甲硝唑500mg,

7、静点,q8h子宫感染及其并发症的治疗3.手术治疗（1）清宫手术：发现有残留组织 病情轻，立即应用抗生素并清宫 病情重，抗生素控制感染后清宫（2）后穹窿穿刺或切开引流术 子宫直肠窝形成脓肿，经后穹窿穿刺抽吸脓液或切开阴道壁和脓肿壁进行引流子宫感染及其并发症的治疗（3）开腹探查引流术适应证 严重的弥漫性腹膜炎经抗生素治疗无效 膈下、肠间或子宫直肠窝出现脓肿经治疗不消退或脓肿破裂 剖宫产切口周围或阔韧带内脓肿形成子宫感染及其并发症的治疗手术方法： 清除坏死组织和脓肿壁，盆腔及腹腔内多点引流 严重子宫感染保守治疗无效，可行子宫切除术。血栓性静脉炎的治疗保守治疗（主要）手术治疗（少用）血栓性静脉炎的治疗

8、保守治疗1.一般治疗： 卧床休息 支持治疗 恢复期加强运动锻炼, 弹性绷带或穿弹性袜2.抗生素： 广谱、联合、足量 使用至体温正常、症状改善24-48小时血栓性静脉炎的治疗保守治疗3.抗凝治疗 适应证 静脉血栓形成的病期较长 溶栓和手术取栓的辅助疗法 血栓形成范围较小者 禁忌证出血倾向； 肝肾功能不全；胃、十二指肠溃疡病者血栓性静脉炎的治疗保守治疗抗凝治疗常用药物：肝素、低分子肝素、华法林 肝素：1mg/kg+5%gs500ml，静点，q6h， 连用7天，然后用华法林8周 临产后或术前24h一般不用 严密监测凝血功能及出血倾向 用药过量可用鱼精蛋白纠正 母乳中分泌量极少, 不会影响新生儿的凝血

9、系统血栓性静脉炎的治疗保守治疗长期应用：血小板减少、骨质疏松肝素持续静脉滴注改用华法林口服时两药需重叠使用5d以上国际标准化比率( inr )达2.0 3.0血栓性静脉炎的治疗手术治疗极少使用 血栓形成急性期, 深静脉血栓以新鲜血栓为主时, 与血管内膜粘连不紧密。手术方法 下腔静脉和双侧卵巢静脉结扎 深静脉取栓加人工动静脉瘘盆腔血栓性静脉炎的预防术中尽量减少促使血液凝固性增加和血管损伤操作术后康复及护理促进血液循环术后通过检查早期发现亚临床的静脉栓塞征象并给予及时治疗预防的药物以低分子肝素为主, 小剂量阿司匹林、潘生丁, 或加用复方丹参。剖宫产腹部切口感染治疗1.立即拆除缝线，彻底清创引流2.

10、细菌培养+药敏试验3.随时更换敷料，清创充分引流4.抗生素应用：经验性静脉使用抗生素，根据细菌及药敏结果调整，不主张局部应用 停用时机：局部感染控制，无全身感染表现，伤口新鲜剖宫产腹部切口感染治疗5.伤口新鲜后的处理新鲜伤口： 伤口渗出不多，敷料无脓苔和异味 伤口周围无水肿和充血，创面无肿胀的脂肪球 切面和基底覆盖粉红色肉芽，触之易出血剖宫产腹部切口感染治疗5.伤口新鲜后的处理（1）局麻下伤口全层缝合，7-9天拆线（2）蝶形粘膏固定（3）免缝拉链 基底部小的乳头状陈旧肉芽，2-3天剪除子宫切口感染治疗1.支持治疗：休克抢救，补液、输血2.抗生素治疗：广谱3.产科处理子宫动脉栓塞：迅速、安全、有效 行双侧子宫动脉栓塞，先栓左侧开腹手术 病变轻、年轻、有生育要求，对切口局部清创缝合 病变重，无生育要求，子宫全切或次全切 单纯结扎子宫动脉和结扎髂内动脉不恰当产褥感染处理流程 产褥感染处理 一般处理 外科处理 抗生素使用血栓性静脉炎适当使用肝素钠开腹探查引流术严重时行子宫切除 胎盘胎膜残留 及时清宫会阴及腹部伤口感染盆腔脓肿及时切开或穿刺引流半卧位，有助于恶露引流，脓肿局限加强营养、纠正贫血支持治疗产褥感染预防1.加强孕期保健 加强孕期卫生宣教，妊娠晚期避免性交 加强营养，增加体质 孕前孕期积极治疗外阴阴道炎产褥感染预防2.分娩期处理 产房和接生用具严格消毒