药品经营质量管理规范认证申请书（批发、零售连锁总部）-

1、受理编号:档 号:药品经营质量管理规范认证申请书（公章）（批发.零售连锁总部）申请单位:填报时间：年月日受理部门：受理日期：年月日山西省食品药品监督管理局填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，执业药师应附执业药师 资格证、注册证原件（审后退回）、复印件，其它专业技术 职称附证书和学历证书的复印件。3、认证申请书及其他申报资料，应统一使用a4型纸张，标明目录及页码并装订成册。称 名 业 企址 地编 由式 方 营 经r职工 人数)/ 0元 钟万/ixn程人0责的负蜩人0责卧负人 系 联f真 传企业基

2、本情况市级食品药品监督管理部门初审意见销劣品题说及查果 经假药问的明审结审查意见日 月 年 人 办 经17 章 公 /(x 日 月 年 人 批 审省级食品药品监督管理部门受理意见日 月 年 人 办 经日 月 年 人 批 审现场检查情况员 成 组 检论 结 查 检日日 年年 自至 长员0 0 年年 自至 长员rrr|认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年 月日至：年 月日纪检 监察 部门 意见省级食品药品监督管理部门审批意见审 查 意 见经办人：年月日审 核 意 见处室负责人：年月日审 批 意 见分管局长：年月日局长：年月日gsp认证申报资料初

3、审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施gsp情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表（执业药师附资格证、注册证 原件、复印件）。四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格” 或“合理缺项”字样。企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职

4、称备注注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印 件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年 月 日序号姓名职务学历所学专业扌技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件 附后。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所 及辅助办 公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存 用仓库仓库地址：仓库面积备注仓库总 面积冷库面 积阴凉库 面积常温库 面积特殊管理 药品专库 面积验收养护 室面积仪器、设备备注其他中药饮片分配送中心配装室面积货场所面积运输用 车辆和 设备运输用车辆符合药品特性要 求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服 务性或劳保用