咳嗽的诊断与治疗

1、一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽未清除未清除传入传入传出传出清除咳嗽消失持续咳嗽刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑 核喉声带肌支气管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核传入舌咽N迷走N三叉N传入 迷走N传出传出传出 膈N传出传出传出传 出传 出咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓

2、咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经l 舌神经喉神经,膈神经 支气管粘膜下腺体传出冲动传出冲动l 膈 & 脊髓神经l 喉返神经l 迷走神经至支气管树声音声音米米/秒秒空气体积空气体积声门下压力声门下压力气流流速气流流速吸气相吸气相声门关闭声门关闭 呼气相呼气相(咳嗽发生咳嗽发生)0.1秒秒6.06.05.05.04.04.03.03.02.02.01.01.00.00.0505040403030202010100 0CMH2O部 位 病 因中枢神经系统 精神性（心因性）Gilles de la tourette综合征咳嗽感受器 外源性

3、刺激 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 内源性刺激 鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤 肺内及胸腔、纵隔等的肿瘤组织气道和肺 哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎* 药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解剖学分类不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39%咳嗽的咳嗽的分类及病因咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3 3周；周；慢

4、性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间88周，无明显周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。亚急性咳嗽亚急性咳嗽 ：咳嗽：咳嗽3 8 3 8 周周28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器As/CVA气道粘气道粘膜炎症膜炎症EB咳嗽咳嗽三、咳嗽的诊断与治疗三、咳嗽的诊断与治疗l鼻窦摄片鼻窦摄片l皮肤变应原试验皮肤变应原试验l呼气峰流呼气峰流速速(PEF)(PEF)日夜监测日夜监测l支气管扩张支气管扩张/ /激发试验激发试验l纤维支气管镜检查纤维支气管

5、镜检查l诱导痰细胞学和生化学检查诱导痰细胞学和生化学检查l食道钡剂造影食道钡剂造影/ /食道下端食道下端24h pH24h pH测定测定l非侵入性心脏检查非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！ 慢性咳嗽病因诊断流程慢性咳嗽病因诊断流程图图注：对于经济条件受限或普通基层医院的患者,如有典型病史和咳嗽相关症状,可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效,则应及时到有条件的医院进行检查,以免延误病情。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用以上两者用吸入激素

6、均有良好拮抗作用组胺组胺PGD2高高低低炎症介质浓度炎症介质浓度及释放量及释放量气道激发试验气道激发试验有有无无可逆性气流受阻可逆性气流受阻可有哮鸣音可有哮鸣音正常正常体征体征咳嗽咳嗽 喘息喘息呼吸困难呼吸困难顽固性咳嗽顽固性咳嗽临床症状临床症状哮喘哮喘EB嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)嗜酸粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽变异型嗜酸粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：u1. 炎症的强度不同。炎症的强度不同。u2. 炎症累及支气管树的不同部位。炎症累及支气管树的不同部位。u3. 嗜

7、酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。u4.咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。u5.肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。u6.微血管渗漏程度小。微血管渗漏程度小。 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)临床特点：临床特点： 慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至周以上至10余年余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不不等，

8、大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例比例3%，通常在，通常在10-15%之间，是慢性咳嗽的之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少。细胞也减少。镇咳在治疗急性呼吸道感染中的

9、地位镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位对症治疗通常包含：镇咳、祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗 镇咳药物的应用指征镇咳药物的应用指征 存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠 “精神性精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险 脑水肿脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机频繁咳嗽对抗呼吸机中枢性镇咳药：中枢

10、性镇咳药：直接作用于大脑内的直接作用于大脑内的“咳嗽咳嗽中枢中枢”，发挥镇咳作用，发挥镇咳作用外周性镇咳药：外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用。如发挥镇咳作用。如那可丁那可丁非依赖性中枢性非依赖性中枢性镇咳药：镇咳药： 如右美沙芬如右美沙芬依赖性中枢性依赖性中枢性镇咳药：镇咳药： 如可待因如可待因福尔可定福尔可定那可丁那可丁莫吉司坦莫吉司坦苯丙派林苯丙派林粘液分泌促进药：粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液痰液粘痰溶解药：粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成分，直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀降低粘滞

11、性，使痰液变稀刺激性祛痰药：刺激性祛痰药：如桉叶油如桉叶油恶心性祛痰药：恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚如愈创木酚甘油醚按照祛痰药的途径可分为以下两类：按照祛痰药的途径可分为以下两类： 粘液分泌促进药粘液分泌促进药 粘痰溶解药粘痰溶解药高渗盐水诱导痰检测方法高渗盐水诱导痰检测方法u通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测u患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。u试剂配制: 3%、4%、5%高渗盐水, 0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。u仪器:超声雾化器。u操作方法: (1)诱导前10 m in让患者吸入沙丁胺醇400ug。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3) 3%高渗盐水超声雾化吸入

12、15 min,用力咳痰至培养皿。( 4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。( 5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化, 7min后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重, 加入4 倍体积的0.1%的DTT充分混合, 37水浴10 min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精2伊红(HE)染色,细胞分类计数。u注意：( 1) 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值% ) 1 000m ol /L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等) ,也应立即终止试验。u注意事项: (1)试验所

13、用的溶液须新鲜配制。( 2)具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。( 3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。食管食管24 24 h pHh pH值监测方法值监测方法u检测仪器:便携式24 h pH值监测仪, 单极或双极锑电极及参考电极, pH值1. 00及pH值7. 00的标准缓冲液, 计算机处理分析系统。u操作方法: (1)检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正, 以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔, 用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5 cm 处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20 cm 处。u监测时间: 18 h以上。u检测结果分析:监测结果以Dem eester总积分表示, 由6项参数组成: 24 h食管pH值 5 m