考研西综考前命题点详细点评外科

1、+ 白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。白血病的概念白血病的概念白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生积累，并浸润其他器官和组织正常造血功能受到抑制白血病的概念白血病的概念临床特点v进行性贫血v持续发热或反复感染v出血v组织器官浸润v外周血出现幼稚细胞我国白血病发病率约3.04.0/10万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位。2000年统计比1970年上升了50%左右总体发病率：6.7/10万急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以anll最多见，儿童

2、中则以急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,all)较多见；在我国慢性白血病中以慢性粒细胞白血病多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病常见。白血病的分类白血病的分类 指导治疗和估计预后 急性（al）细胞分化程度和自然病情 慢性（cl） anll（m0-7） 急性（fab）细胞的形态 all（l1-3）和生化特征 淋 慢性 粒按白细胞记数分类v白细胞增多性白血病:超过10109/lv高白细胞性白血病:超过100109/lv白细胞不增多性白血病:白细胞记数正常或减少急性粒细胞性白血病造血干细胞原始粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞 白血病的病因尚未完

3、全阐明。较为公认的因素有:病毒：人类t淋巴细胞病毒-；化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药、乙双吗啉等；放射因素：x线、32p、原子弹爆炸； 白血病的病因:4、遗传因素：家族性白血病占白血病的7，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高4倍；5、其他血液病：cml、mds、mpd、pnh、mm、ml等血液病最终均可能发展成急性白血病，特别是anll。 第二节 急性白血病 acute leukemia 急性白血病(acute leukemia，al)是造血干/祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月。主要表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等。 分

4、类分类 根据法、美、英合作组的fab分类，al主要分为all和anll两大类。 anll共分8种亚型如下：1.急性髓细胞白血病微分化型(m0) 2.急性粒细胞白血病未分化型(m1) 3.急性粒细胞白血病部分分化型(m2)4.急性早幼粒细胞白血病(m3)5.急性粒单核细胞白血病(m4)6.急性单核细胞白血病(m5)7.急性红白血病(m6)8.急性巨核细胞白血病(m7) all共分3种亚型如下： 1.l1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。 2.l2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。 3.l3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈

5、蜂窝状，亦称伯基特(burkitt)白血病。 急性淋巴细胞白血病v急淋是儿童最常见的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的25%；v成人白血病中急淋占25% 最近提出的临床特征结合细胞形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecular biology)(micm分型)的who(世界卫生组织)分型。 临床特点临床特点 起病急缓不一。起病隐袭、数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。 一、贫血 二、出血 三、发热 四、浸润 五、高代谢表现1、贫血v常为首发症状,呈进行性加重v主要由于骨髓中

6、白血病细胞极度增生与干扰,造成正常红细胞生成减少v其他原因2、发热v继发感染：正常粒细胞、化疗药及糖皮质激素的应用、正常人体屏障的受损、机会性感染、菌群失调v肿瘤性发热：白血病细胞的高代谢、内源性致热源物质的产生3、出血v主要由于血小板减少v可多部位的出血v严重的颅内出血可导致死亡v早幼粒易并发dic 四、浸润 1、淋巴结和肝脾大 2、骨骼和关节疼痛 3、皮肤和粘膜病变 4、中枢神经系统白血病 5、睾丸 6、其他 白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道、肾脏 实验室检查实验室检查 一、血液 白细胞增多,白细胞100109/l的为高白细胞白血病;血涂片见到auer小体,仅见于anll； 血片无原

7、始细胞、白细胞数不增多的为白细胞不增多性白血病(aleukemia leukemia); 正常细胞正常色素性贫血,大多血小板减少。 二、骨髓象 确诊的依据：骨髓分类计数500个。 骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，少数增生低下者称为低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚细胞为主。占全部有核细胞的30%以上。所谓的“裂孔”现象。 auer小体仅见于anll。who的最新标准.急性白血病诊断vfab：外周血或骨髓原始细胞30%所有有核细胞；who分型为20%。v骨髓中红系为主，有核红50%，原始细胞30%非红细胞。v存在特殊的染色体。v浆白：外周血浆细胞20%或2109/l 急性白血病细胞化学染色反应

8、急性白血病细胞化学染色反应 方法 类 型 all m0 m1m2 m3 m4m5 m6 m7过氧化物酶 0 0 0+ + + + 0糖原pas + 0 0+ 0+ 0+ + +碱性磷酸酶 + 0 0 0 非特异性酯酶 0 0 0+ +,naf + 轻抑制 naf抑制 急性白血病的免疫表型特征急性白血病的免疫表型特征 免疫表型特征 b-急淋 cd10,cd19,cd20,s/ccd22,ccd79,c,smig t-急淋 cd2,s/ccd3,cd4,cd5,cd8,tcr/,tcr/ 粒细胞、单核细胞系 cmpo,cd13,cd33,cd15,cd14 红细胞系 抗血型糖蛋白 巨核细胞系 cd

9、41,cd42,cd61 急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变 类型 染色体畸变 基因改变 m2,m4 t(8;21)(q22;q22) eto/aml1 m3 t(15;17)(q21;q21) pml/rar m4eo,m2,m5 inv(16)(p13;q22),del(16q) aml1/mhc m5,m4,m2 t(9;11)(p22;q23) m5,m4,m2 del(11)(q22-23) m1,m2,m4;嗜碱细胞t(6;9)(p23;q34) m1 t(9;22)(q34;q11) bcr/abl b系all t(12;21)(p1

10、3;q22) tel/aml1 t(4;11)(q21;q23) af-4/mll t(11;19)(q23;p13) enl,mll/ell t(5;14)(q31;q32) il-3/igh b细胞all t(1;19)(q23;p13) e2a/pbx1 b细胞all t(8;14)(q24;q32) myc/igh t(2;8)(p11-12;q24) ig/myc t(8;22)(q24;q11) myc/ig t细胞all t(1;14)(p32;q11) l1(scl)/tcr 6、其他检查v尿酸浓度增高vcnsl病人脑脊液压力增高，细胞记数增加、蛋白质增多、糖定量减少、涂片可找

11、到白血病细胞 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确al诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(早幼粒细胞、幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)30%即可诊断为al。明确诊断后，需进一步明确亚型。 一、骨髓增生异常综合征(mds) 二、类白血病反应 三、急性粒细胞缺乏症恢复期 四、巨幼细胞贫血 治疗治疗 近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高。联合化疗是白血病现代治疗最基本和主要的方法。目前成人急性白血病的完全缓解(complete remission,cr)率，all近80%，anll为60%80%。5年无病生存分别为

12、30%40%和20%50%。 一、支持治疗 高白细胞血症的紧急处理 感染的防治： 出血的防治 贫血的治疗 防治尿酸性肾病 纠正水、电解质及酸碱平衡 二、化学治疗 白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。目前主要采用联合化疗，药物组合原则： 药物作用于细胞周期不同阶段； 药物间具有协同作用； 药物的副作用不重叠。 诱导缓解的原则是早期、足量、联合及个体化，治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，达到cr。cr标准： 临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常； 血象：hb100g/l（男），或90g/l（女及儿童），中性粒细胞绝对值1.5109/l，血小板100109/l。外周血白细胞分类

13、中无白血病细胞； 骨髓象：原粒细胞型+型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%，红细胞及巨核细胞系正常。 就诊时患者体内的白血病细胞高达10121013，经诱导达cr时体内仍可有108109的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。 (1)急性非淋巴细胞白血病 1）诱导缓解 常用方案为高三尖杉酯碱（hhar）、柔红霉素（dnr）、米托蒽醌（mtz）或去甲氧柔红霉素（ida）联合阿糖胞苷（ara-c）。 2）缓解后治疗 缓解后治疗有主要三条途径：异基因造血干细胞移植（allo-hsct）。自体造血干细胞移

14、植（autohsct）。中、大剂量arac为主方案。 急性早幼粒细胞白血病 全反式维甲酸（atra）：诱导白血病细胞分化。cr率为90%左右。副作用：头痛、骨关节酸痛、粘膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甲酸综合征，常与高白细胞相关、表现为发热、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液。 三氧化二砷：诱导白血病细胞凋亡。初治或复发难治m3诱导缓解时选用。 急性淋巴细胞白血病 治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行。 1）诱导缓解长春新碱（vcr）及泼尼松（pred）是治疗all的基本方案。目前多使用国际标准的vdlp方案。 2）巩固治疗 3）维持治疗 常用药物有mtx ，

15、6-巯嘌呤（6-mp），环磷酰胺。 v中枢神经系统白血病的防治v造血干细胞移植v细胞因子治疗v老年白血病的治疗v分子靶向治疗白血病病人的护理护理评估1 病史：躯体有无贫血、出血、感染心理、社会评估2 身体评估：全身状况，皮肤、黏膜，心肺及肝脾、淋巴结检查实验室及其他检查常用护理诊断v1 活动无耐力v2 有损伤的危险v3 有感染的危险v4 潜在的并发症 化疗药物的副作用v5 预感性悲哀有感染的危险v1 保护性隔离：当成熟粒细胞绝对值小于0.5x109v2 其他护理措施；病情监测、饮食护理、良好的卫生习惯、预防外源性感染、用药的护理化疗药物的副作用v局部血管反应及护理v骨髓抑制的防护v消化道反应的

16、防护v口腔溃疡的护理v肝肾功能损害的防护化疗药物的副作用v预防尿酸性肾病的护理v鞘内注射化疗药物的护理v其他组织器官损害的防护（心脏、毛发）v有关药物的特殊不良反应保健指导v心理指导:良好的心情有利于康复v活动与饮食指导v预防感染和出血的指导v用药指导:不要使用对造血系统有害的药物v做好职业防护 预后预后 疾病的一些临床和生物学特征可影响成人al的预后和风险分层。成人all的不良预后因素：年龄60岁；发病时白细胞计数30109/l；细胞遗传学为t(9;22)、t(4;11)或+8；cr延迟，46周；免疫表型为成熟b细胞。对于anll，继发性anll、年龄60岁和一般情况差者预后差，而细胞遗传学

17、异常是最重要的预后因素之一，t(15;17)、t(8;21)或inv(16)预后较好，-5、-7、t(9;22)及复杂染色体异常的预后差。 慢性粒细胞白血病chronic granulocytic leukemiav是一种起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病v临床特点为粒细胞显著增多且不成熟，明显脾大，病程较缓慢，大多因急性变而死亡v占成人白血病的20%，中年多见，男多于女临床分期慢性期（chronic phase，cp）加速期（accelerated phase，ap）急变期（blast phase，bp）慢性期的表现v起病缓慢，早期常无自觉症状,多在体检中发现v随病情进展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现v脾大为最突出的体征，肝大，胸骨中下段压痛v白细胞大于200x109/l可发生白细胞淤滞症加速期和急变期表现v原有症状加重v贫血、出血v原来有效的药物发生耐药v急变的表现同急性白血病实验室检查血象 早 15109l 白细胞 常在 50-200109l 少 1000 109l 分类，粒各阶段：嗜酸嗜碱 血小板 血红蛋白和红细胞 早期 晚期骨髓 增生度 粒系统 中、晚为主，原粒10% 实