心力衰竭从脾论治

1、心力衰竭从脾论治心力衰竭从脾论治内容内容 一、心脾相关与心衰的病机认识一、心脾相关与心衰的病机认识 二、心脾相关对心衰的治疗、预防二、心脾相关对心衰的治疗、预防 的启示的启示 三、心脾相关与心衰证候规律调研三、心脾相关与心衰证候规律调研 四、调脾护心法治疗心衰的四、调脾护心法治疗心衰的临床研究临床研究一、心脾相关理论与心衰的病机一、心脾相关理论与心衰的病机 1.病位在心涉五脏，心脾关系最重要病位在心涉五脏，心脾关系最重要 2.病机以心气虚为本，病机以心气虚为本，而脾胃运化受损而脾胃运化受损与其密切相关；与其密切相关； 3.病机以痰瘀饮为标，心脾功能失调为病机以痰瘀饮为标，心脾功能失调为其重要因

2、素其重要因素1 病位在心涉五脏，心脾关系最重要病位在心涉五脏，心脾关系最重要l (1)心衰心衰病位在心病位在心,涉涉及及五脏五脏u西医认为慢性心衰是一种因心脏收缩功西医认为慢性心衰是一种因心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征，与能或舒张功能减退导致的临床综合征，与心、肺、肝、肾、内分泌、免疫功能等全心、肺、肝、肾、内分泌、免疫功能等全身各器官系统相互影响，这种全身性的功身各器官系统相互影响，这种全身性的功能障碍和多系统的临床症状，与中医五脏能障碍和多系统的临床症状，与中医五脏相关理论高度一致。相关理论高度一致。u中医学认为心衰病位在心，涉及五脏。中医学认为心衰病位在心，涉及五脏。在心衰的

3、发生发展过程中，肺、脾、肾、在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。肺、肝、肝都与心互相制约，互相影响。肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而致心脾、肾的功能失调都可影响于心，而致心衰。故衰。故“五脏皆致心衰，非独心也。五脏皆致心衰，非独心也。”u可见心衰病位在心可见心衰病位在心,涉及五脏涉及五脏。l (2)心衰心衰以心脾关系最为以心脾关系最为重要重要: 心脾心脾生理基础相关生理基础相关u 脾为后天之本脾为后天之本,气血生化之源，主运化气血生化之源，主运化水谷精微以营养五脏水谷精微以营养五脏.心属火，脾属土，心属火，脾属土，心脾乃母子关系，故在心衰的病理演变心脾乃母子

4、关系，故在心衰的病理演变中，脾与心的关系最为密切。中，脾与心的关系最为密切。 心脾心脾病机病理互制病机病理互制u脾胃失调直接影响心脏脾胃失调直接影响心脏,导致心衰导致心衰.u脾胃失调影响其他脏腑而共同导致心衰。脾胃失调影响其他脏腑而共同导致心衰。 临床上多涉及到肺、肾两脏。脾肺为母子之脏，母病及子，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气，临床上多见于心衰的早期.“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心衰的后期。u总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，进一步加

5、重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对心衰造成影响。2 病机以心气虚为本，与脾胃运化受损密切相关病机以心气虚为本，与脾胃运化受损密切相关 (1)脾胃虚弱脾胃虚弱,则气血生化无源则气血生化无源,心气亏虚心气亏虚. 心气为人之精气. 血由心气推动.脾胃为气血生化之源。心气的充沛则赖于脾胃的功能正常。脾胃虚弱,则气血生化无源,心气亏虚. 2) 脾胃升降失常，则气机阻滞，心气鼓动无力脾胃升降失常，则气机阻滞，心气鼓动无力。 心气推动血脉。脾胃为气机升降之枢.脾脏清阳之气主升，脾气一升，则心气鼓动有力,气血运行. 脾胃升降失常,气机阻滞，则脉道不利，心气鼓动力弱。3.病机以痰瘀为标，心脾功能失调为其

6、重要因素病机以痰瘀为标，心脾功能失调为其重要因素 心脾功能失调是心衰之心脾功能失调是心衰之标痰饮标痰饮“瘀血瘀血”产生的重要因素。产生的重要因素。 瘀血瘀血:心主血脉，心气不足，则推动无力心主血脉，心气不足，则推动无力,气血凝滞，血脉不通，而发为瘀气血凝滞，血脉不通，而发为瘀. 痰饮痰饮:脾主运化，脾失健运，水湿停聚脾主运化，脾失健运，水湿停聚,痰痰饮内生。饮内生。二、心脾相关理论对心衰治疗、预防的启示二、心脾相关理论对心衰治疗、预防的启示 指导心衰治疗：指导心衰治疗： 1 调脾胃调脾胃,顺气机顺气机,安五脏安五脏 2 调脾胃调脾胃,益心气益心气,化痰瘀化痰瘀 指导心衰预防：指导心衰预防： 1

7、，健脾气，健脾气,扶正气扶正气,防复发防复发 2，健脾气，健脾气,复脾胃运化之复脾胃运化之职。职。1 调脾胃调脾胃,顺气机顺气机,安五脏安五脏 心衰病位关联五脏，肺、肝、脾、肾的功心衰病位关联五脏，肺、肝、脾、肾的功能失调都影响于心，故需通过调五脏治疗能失调都影响于心，故需通过调五脏治疗心衰。心衰。 心肾肝肺位于四旁，脾胃斡旋气机居中心肾肝肺位于四旁，脾胃斡旋气机居中。脾胃为气机升降的枢纽。脾胃为气机升降的枢纽, ,斡旋转枢之机斡旋转枢之机. .五脏气机的升降内外运动，均有赖于脾胃五脏气机的升降内外运动，均有赖于脾胃之转输作用。之转输作用。 治脾胃而使食进胃强，中州健运治脾胃而使食进胃强，中州

8、健运, ,五脏气五脏气机畅通无阻机畅通无阻, ,五脏得安。五脏得安。2 调脾胃调脾胃,益心气益心气,化痰瘀化痰瘀 治疗心衰当标本兼治，益气以治本治疗心衰当标本兼治，益气以治本,化化痰行瘀利水以治标痰行瘀利水以治标. 调理脾胃调理脾胃,则气血生化有源则气血生化有源,则心气充则心气充盛盛,中气健运中气健运. 中气健运中气健运,脾胃运化功能正常，痰湿脾胃运化功能正常，痰湿水饮得化水饮得化. 心气充盛心气充盛,气行则血行气行则血行,血瘀得行血瘀得行.3.健脾气健脾气,扶正气扶正气,防复发防复发. 研究表明，心衰患者免疫功能低下，抵抗研究表明，心衰患者免疫功能低下，抵抗力下降，临床常见心衰者易因外感而诱

9、发力下降，临床常见心衰者易因外感而诱发或加重，导致心衰再次住院率较高。或加重，导致心衰再次住院率较高。 中医认为心病日久，脏腑之气渐衰。肺为中医认为心病日久，脏腑之气渐衰。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。肺主皮毛，娇脏，不耐寒热，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺气虚而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺气虚，不能宣发卫气外达以卫外，则抵抗差，不能宣发卫气外达以卫外，则抵抗差，每易招致外邪而致病。每易招致外邪而致病。 脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，同运脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，同时也可调节和维持机体阴阳

10、平衡以清除内时也可调节和维持机体阴阳平衡以清除内邪，从而消除心衰发作的诱因，调整病人邪，从而消除心衰发作的诱因，调整病人机体的免疫功能，促进各脏器之功能恢复机体的免疫功能，促进各脏器之功能恢复，预防心衰复发，减少再住院率。，预防心衰复发，减少再住院率。4.健脾气，复脾胃运化之职。健脾气，复脾胃运化之职。 心衰患者常因心律失常而诱发，心律失常心衰患者常因心律失常而诱发，心律失常的发生除与原发病有关外，还与心衰患者的发生除与原发病有关外，还与心衰患者胃肠道淤血致电解质摄人不足，以及利尿胃肠道淤血致电解质摄人不足，以及利尿剂导致电解质失衡有关。剂导致电解质失衡有关。 我们认为，心病及脾，脾虚不能运化

11、水谷我们认为，心病及脾，脾虚不能运化水谷，可见胃纳差，腹胀，脾之功能失司，则，可见胃纳差，腹胀，脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生。我们通过调理脾胃发和加重心衰的发生。我们通过调理脾胃，促进胃肠消化吸收功能，从而截断心律，促进胃肠消化吸收功能，从而截断心律失常之源。失常之源。 对广东省中医院对广东省中医院413例住院心衰患者，例住院心衰患者，采取前瞻性调查方式进行信息采集。采取前瞻性调查方式进行信息采集。 所有心衰患者病位均在心占所有心衰患者病位均在心占100三、心脾相关与心衰证候规律调研三、心脾相关与心衰证候规律调研心衰

12、虚实标本与证候调查心衰虚实标本与证候调查 对对其中其中217例心衰急性加例心衰急性加重期的证候进行分析。重期的证候进行分析。 结果显示慢性心衰的病性证候要素实证以结果显示慢性心衰的病性证候要素实证以痰证、瘀证为主，痰证、瘀证为主，虚证虚证气虚、阳虚、阴虚气虚、阳虚、阴虚为主。为主。相关脏腑相关脏腑心心脾脾肺肺肾肾肝肝气虚痰瘀证型气虚痰瘀证型气阴两虚证型气阴两虚证型阳虚水泛证型阳虚水泛证型心衰中医证候及病位演变规律心衰中医证候及病位演变规律 中医证候演变规律 心气虚心气虚 或心气阴两虚或心气阴两虚 心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛 阴阳两虚阴阳两虚 病位传变规律病位传变规

13、律 心、脾、肺心、脾、肺 心心 、脾、肾、脾、肾 心衰中医证候符合心衰中医证候符合“心脾相关心脾相关”的证候特点。的证候特点。四、心脾相关理论治疗心衰的四、心脾相关理论治疗心衰的临床研究临床研究 根据调脾护心治法研制的邓老暖心胶根据调脾护心治法研制的邓老暖心胶囊，采用随机双盲安慰剂对照临床试验，囊，采用随机双盲安慰剂对照临床试验，于于2007年年6月月-2008年年6月期间共纳入月期间共纳入150例慢性充血性心力衰竭患者，治疗组和对例慢性充血性心力衰竭患者，治疗组和对照组各照组各75例，两组均采用最佳西医治疗方例，两组均采用最佳西医治疗方案，并在此基础上分别加用暖心胶囊和对案，并在此基础上分别

14、加用暖心胶囊和对照胶囊，疗程照胶囊，疗程24周。周。1 病例来源 病例来源于病例来源于2007年年6月月-2008年年6月广月广东省中医院心脏科住院和门诊的患者东省中医院心脏科住院和门诊的患者。采用随机、双盲、安慰剂对照的研。采用随机、双盲、安慰剂对照的研究方案。试验方案经过广东省中医院究方案。试验方案经过广东省中医院伦理委员会批准，所有患者或家属均伦理委员会批准，所有患者或家属均签署书面知情同意书。签署书面知情同意书。病例选择病例选择 1西医诊断标准：西医诊断标准：参照修改的Framingham心衰诊断标准。2中医诊断标准：中医诊断标准：中医诊断及辨证标准参照中药新药治疗充血性心力衰竭的临床

15、研究指导原则及邓铁涛医集。3 纳入标准纳入标准（1）同时符合中西医心衰诊断标准；（2）年龄4080岁；（3）NYHA功能分级-级；（4）知情同意者。4 排除标准：（排除标准：（1）急性冠脉综合症（2）活动性心肌炎或心包炎（3）严重失代偿的心力衰竭（4）计划行心外手术（5）合并肝肾损害（血清ALT正常上限的3倍和或血浆Cr442umol/L）（6）合并恶性肿瘤、血液系统疾病（7）妊娠哺乳妇女（8）精神病患者（9）休克患者随机分组和盲法实施方法：随机分组和盲法实施方法：随机分组方法：将观察数随机分组方法：将观察数150及分组及分组数数2输入输入PEMS3.1统计软件包，输出统计软件包，输出随机种子

16、数及分组结果，制备随机随机种子数及分组结果，制备随机卡，装入不透光的信封并在信封上卡，装入不透光的信封并在信封上编上序号，临床实施时将符合纳入编上序号，临床实施时将符合纳入标准的病例按进入临床试验的先后标准的病例按进入临床试验的先后顺序对应随机信封上的序号，拆封顺序对应随机信封上的序号，拆封取卡，按信封内的随机卡分组要求取卡，按信封内的随机卡分组要求进行病例的分配治疗。进行病例的分配治疗。盲法实施：制备安慰剂作为对照药盲法实施：制备安慰剂作为对照药物。根据双盲试验要求，两组用药物。根据双盲试验要求，两组用药在外观、规格、颜色上保持一致，在外观、规格、颜色上保持一致，由不参与本临床试验的人员进行

17、编由不参与本临床试验的人员进行编码、贴标签，于数据分析结束后揭码、贴标签，于数据分析结束后揭盲。如果病人出现严重不良事件，盲。如果病人出现严重不良事件，按规定报告和揭盲。对于疗效评价按规定报告和揭盲。对于疗效评价和统计分析亦盲法进行。和统计分析亦盲法进行。 暖心胶囊和安慰剂暖心胶囊和安慰剂一般资料进入随机化分配进入随机化分配150150例例( (全数据集全数据集) )。剔除。剔除1 1例，为例，为试验组病例，因重复纳入。脱落试验组病例，因重复纳入。脱落4 4例，其中例，其中A A组组3 3例，例，B B组组1 1例。例。符合方案并随访完整的共符合方案并随访完整的共145145例例( (符合方案

18、集，符合方案集，PPS)PPS)。符合纳入排除标准，至少服药符合纳入排除标准，至少服药1 1次并有至少次并有至少1 1次疗次疗效评价者，进行意向性分析效评价者，进行意向性分析( (ITT)ITT)共共147147例。例。符合纳入排除标准，至少服药符合纳入排除标准，至少服药1 1次并有至少次并有至少1 1次安次安全性评价者，进行安全性分析，共有全性评价者，进行安全性分析，共有148148例例( (安全安全集集) )。试验组试验组7171例，对照组例，对照组7474例。两组患者一般资料比例。两组患者一般资料比较。各项组间比较差异无统计学意义较。各项组间比较差异无统计学意义( (P0.05)P0.05)，具有可比性。具有可比性。心衰中医证候积分比较心衰中医证候积分比较P0.05P0.0524周后,治疗组和对照组对比，有显著性差异。P0.05两组两组再次住院情况比较再次住院情况比较 两组在治疗后随访24周，观察再次住院情况。治疗组、对照组再次住院率分别为：23.9和54.9对再次住院的原因分析，其中因心衰复发住院，分别为22.54和42.4