胸外科临床诊疗指南

1、胸外科临床诊疗指南临床诊疗指南胸外科二o三年目 录第一章胸壁疾病?1第一节先天性胸壁畸形?1 第二节胸廓岀口综合征?4 第三节胸壁结 核？?6第四节胸壁肿瘤?7 第二章胸膜疾病?8 第一节胸膜间皮瘤?8 第二节自发性气胸？14 第三节脓胸？20 第四节乳糜胸?24 第三章肺部疾病?26 第一节非小细胞肺癌?26 第二节小细胞肺癌?32 第三节肺良性肿瘤？36 第四节肺隔离症?42第五节月市月农月中?44第六节支气管扩张?48第七节月市 结核？?51第八节肺包虫病?53第九节肺大泡和肺气肿?56第十节肺真菌病?59第四章气管疾病?62第一节气管癌?62第五章食管疾病?82第一节先天性食管闭锁及食

2、管气管痿?82第二节食管穿孔及破裂?84 第二节贲门失弛缓症?86 第四节食管憩室？ ?89 第五节食管腐蚀性狭窄?95 第六节反流性食管炎?96 第七节食管平滑肌瘤?98第八节食管癌及贲门癌?100第六章膈肌疾病?114第一节先天性膈疝?114第二节食管裂孔疝?116第三节膈肌膨出?118第七章纵隔疾病?121第一节胸腺瘤？121第二节神经源肿瘤?127第三节生殖细胞肿瘤?129第四节胸内甲状腺肿?134第五节重症肌无力症?136第六节纵隔气肿？ ?141第七节纵隔感染?144第八章胸部创伤?148第一节肋骨骨折?148第二节胸骨骨折?150第三节浮动胸壁（连枷胸）?152第四节开放性气胸?

3、154第五节张力性气胸?155第六节气管与支气管损伤?157第七节创伤性血胸?163第 八节 食管仓 ii 伤？167第九节膈肌创伤?175第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发牛的改变，形成各种胸壁畸形。常见的胸壁畸形有：凹陷畸形（漏 斗胸）、凸出畸形（鸡胸）、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸 形可合并先天性心脏病，约占1.5%o中度以上胸壁畸形患者，除影响心 肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。最常见 的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。1. 漏斗胸 漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称

4、胸骨凹陷。病因尚不清楚，但与家族遗传有关。据统计有家族史者占20% 37%o漏斗胸大多发牛在出牛时或一岁以内的婴幼儿。发病率男多于女， 为4： 1；约1/4的患者伴有脊柱侧凸畸形。漏斗胸对肺功能有一定影响, 患者对运动的耐受力降低。漏斗胸可影响心脏、血管功能。因胸骨向后移 位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位 时受影响更重。漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱 垂，发生率占18%-65%0这与胸骨压迫有关。手术矫正后能明显改善心肺 功能。2. 鸡胸 鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少1见，占所有胸壁畸形的16. 7%o病因不十分清楚，认为与

5、遗传有关, 因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。鸡胸根据肋软 骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：i型是对称型畸形，为最常 见类型，占90%o胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外 侧部分和肋骨向内凹陷。ii型是非对称性畸形，较少见，占9%。表 现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。iii型是软骨胸 骨柄畸形，更少见，占l%o表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者12%有家族史。有一半患者，口岁以后才发 现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春 期生长发育的时期更明显。患者很少有心肺受压的症状，部分患者可 有支气管喘息症。大部分

6、患者因胸壁畸形，精神上负担重。【临床表现】1漏斗胸 较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎 或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸。患者呈凹胸、凸腹 特征。多数患儿有特征性体形，胸 扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩” 畸形。听诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。2、鸡胸症状与漏斗胸基本相同。体征主耍是胸廓前后径增大，胸骨 体向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。【诊断要点】1漏斗胸(1) 病史、症状和体征。2(2) 胸部正、侧位x线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部 急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊

7、柱前缘。 胸ct对胸廓变形显示更清楚。(3) 诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法:1) 漏斗胸指数(f2i)： f2i>0.30为重度凹陷；0.21-0.30为中度;<0.2 为轻度。计算公式：f21=axbxc/axbxxca：漏斗胸凹陷部的纵径；b；漏斗胸凹陷部的横径；c；漏斗胸凹陷部深度；a:胸骨长度；b：胸廓的横径；c：胸骨角至椎体的最短距离。2) 胸脊间距：根据x线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间 距>轻度;57cm为中度；<5cm为重度。3) 盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水量(毫升)。

8、2. 鸡胸(1) 病史、症状和体征。(2) 胸部正、侧位x线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫。【治疗方案及原则】1. 胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗。2. 漏斗胸重者，心肺功能受到影响，f2l&gt；0.21,胸脊间距中度3以上，经术前准备，应择期施行畸形矫正术。手术时间参考虑患者的 年龄，3岁前的患者，部分可自行消失，一般在35岁后才考虑手术。手 术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术。3. 鸡胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫止术。手术 方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法。第二节胸廓出口综合征【概述】胸廓岀口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和（或）臂丛神经受压而 产生的

9、一系列症状。常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、 斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、 肿大的淋巴结等。锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。在形成本 病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因索。第2肋骨较扁平，其 外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。 前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前 血部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是 腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受 压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙 突下区域

10、。以女性为多见，多数为一侧。【临床表现】1. 症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异。神经性症状较4血管性症状常见。95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和 臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重, 约10%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。血管受 压较少见。锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉 细或无脉。锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发纟甘。2. 体征 上肢外展180度或患肩向下拉时，可出现神经血管受压表 现。尺神经分布区感觉异常。【诊断要点】1病史、症状和体征。2. 颈胸x线照片可发现颈肋或第1肋骨异常。3. 肌电图

11、检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程 度（正常尺神经传导速度均值为72m/s）o4临床试验adson或斜角肌试验、肋锁骨试验（军姿）、过度外展试 验可诱导出橈动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床 诊断。【治疗方案及原则】诊断明确后，经术前准备，针对病因择期手术治疗。手术径路有后路、 前路和腋路，腋路较常用。手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前 斜角肌的离断。术中注意预防神经粘连或复发。第三节胸壁结核5【概述】胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。多发生于2040 岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。原发于肺、胸膜的结核灶 可直接扩散至胸壁或通过胸

12、膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋 间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中 形成结核性脓肿。结核菌也可经血液循环进入肋骨或胸骨骨髓腔，引起结 核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核，但这种情况比较少见。胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。原发病灶可能已是陈ih性病灶改变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚 的改变。胸壁结核的脓肿来口胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在 肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。有的脓腔可经数条窦道通向各方, 有的窦道细小弯曲，在其远端又进入一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之 下潜行很远。结核脓肿如继发化脓性感

13、染，则可口行破溃，也可因穿刺或 切开引流形成经久不愈的窦道。【临床表现】1. 症状：多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，患者 可有结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有缓慢增大 的肿块，多无红肿。如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，可有不同程 度的疼痛，当自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。2. 体征：病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。有6混合感染者触痛明显。如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。【诊断要点】1. 病史、症状和体征。2. 脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。3. 胸部x线片可显示出脓肿的阴彫，但一般看不到肋骨的破坏征象， 病灶处肋骨的切线

14、位片有时可发现骨皮质破坏改变。亦可见胸膜钙化、肋 膈角变钝或肺内陈旧结核灶。【治疗方案及原则】1确诊后择期做病灶清除术。2. 积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。3. 如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行 胸壁结核的手术。第四节胸壁肿瘤【概述】胸壁肿瘤指发牛在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织 及乳腺肿瘤。胸壁肿瘤分为良性和恶性两人类。恶性肿瘤分为原发性、转 移性两类。转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻 近器官组织如肺、胸膜、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、神经 鞘瘤、纤维瘤、脂

15、肪瘤、骨纤维瘤、软骨瘤，骨软骨瘤，骨纤维7结构不良等常见。原发恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉 瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉 瘤、恶性骨巨细胞瘤为多见。胸壁原发骨肿瘤85%在肋骨，15%在胸骨。 临床症状取决于肿瘤大小、部位、性质及与周围组织的关系。常见的症状 和体征为疼痛和局部肿块。【临床表现】1. 症状胸壁肿瘤早期可没有症状，60%以上的患者有不同程度的局部 疼痛，特别是胸壁恶性肿瘤或转移瘤。恶性肿瘤生长速度常较快，肿瘤坏 死可出现局部溃破、感染或出血。晚期肿瘤可出现体重下降、贫血等。2. 体征发生在前胸壁或侧胸壁的肿瘤多可触及肿块，在后胸壁的肿

16、 瘤早期常不易发现。局部有不同程度压痛。良性生长速度缓慢，而恶性则 生长迅速。胸壁晩期恶性肿瘤可出现胸腔积液的体征。【诊断要点】1病史、症状和体征。2. 胸部x线片胸壁软组织肿块影 骨良性肿瘤一般为圆形、椭圆形， 瘤区可有点状钙化，受累骨可有皮质变薄、局部膨大，但无骨质破坏。恶 性肿瘤主要为侵蚀性骨破坏，可见溶骨或成骨性改变，边缘较毛糙，骨膜 可出现层状增生或病理性骨折。3. 必要时可穿刺活检病理检查。【治疗方案及原则】1原发性胸壁肿瘤的治疗是手术切除肿瘤；恶性肿瘤应广泛切8除，用自体肌肉组织或生物、人工材料重建胸壁缺损。2. 胸壁转移瘤如原发肿瘤已切除，或肿瘤发生坏死，溃疡也可手术 切除，在

17、一定程度上有利于改善生活质量和提高疗效。3. 胸壁恶性肿瘤或转移瘤，术后应辅助放疗或化疗。9第二章胸膜疾病第一节胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤按其病理与临床转归特征又分为恶性间皮细胞瘤与良性 间皮细胞瘤，恶性间皮细胞瘤起于胸膜腔间皮细胞，预后不佳，而良性间 皮细胞瘤预后较好，因此鉴别诊断亦显重要。一、恶性间皮细胞瘤【概述】恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间皮 细胞瘤两种。恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。从开始接触石棉到 发生肿瘤通常需20-40年，但恶性间皮细胞瘤也偶见于儿童，而患儿的 双亲多搞石棉工作。发病年龄为5070岁，男性多于女性。病理特点为： 弥漫性恶性间皮细胞瘤沿胸

18、膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜， 初期在脏层和壁层胸膜上表现为粗糙的各种形态的白色或灰白色小颗粒 或鳞片状结节。进一步发展，胸膜表面增厚，呈结节状，肿瘤向各方向扩 大，最后包绕肺脏，使受累侧胸廓缩小。到晩期可侵犯横膈、肝脏、心包、 心脏、对侧胸膜以及其他纵隔器官，尸检发现血行播散型转移约占50%o 由于间皮组织学的多样性，其组织学特征及分类亦较复杂。通常将其分为 上皮型、间皮型和混合型三种类型，以上皮型多见。单用光学显微镜检查 难以将上皮型胸膜间皮10瘤与转移型肺腺癌等区分。采用免疫组织化学及电镜检查有助于鉴别, 胸膜间皮瘤不能被cea染色，这可与腺癌区别，胸膜间皮瘤低分子量角蛋 白

19、染色阳性，可将英与肉瘤分开。【临床表现】1.恶性间皮细胞瘤患者早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉 中加重。主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦。2.由于病变累及横膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。当疾病进一步 发展，出现体重减轻、干咳、进行性呼吸困难，部分患者可有低热。偶尔 也可遇到低血糖、肥大性肺性骨关节病等，但这种变化也可见于良性间皮 细胞瘤。大多数患者合并胸腔积液。【诊断要点】1. 有石棉接触史的中、老年人出现持续胸痛、气短且有渗出性胸水 的患者均应考虑恶性间皮细胞瘤的可能。2. x线所见胸部x线所见多有胸水，且常可占据胸腔的50%,遮盖胸 膜肿瘤阴影，大约1/3的患者在对侧胸腔能发现胸膜斑

20、块。随病情发展肿 瘤包绕肺脏产生多房性胸水，纵隔移向胸水侧。当疾病后期可见纵隔加宽、 心影增大(肿瘤累及心包膜)、肋骨或软组织遭受破坏。3. ct扫描可见到胸膜增厚，不规则多为结节状，在肺基底部最显著。 此点可与其他原因引起的胸膜增厚鉴别。主叶间裂有双重胸膜纤维化或积 液，显得增厚更加显著，若肿瘤发展到叶间胸膜也可见到结节状改变。若 在近纵隔侧肺边缘部不规则呈结节状可能表示肿瘤已11侵犯到纵隔。4. 胸水或胸膜活检 间皮瘤引起的胸水约半数为草黄色或血性。胸 水为渗出液，多有葡萄糖含量降低及ph减低，因含有大量透明质酸而变 得较黏稠。从组织学方面将恶性间皮细胞瘤分为上皮型、间皮型及混合型 三类。

21、上皮细胞可以是各式各样，但最多见为骰状(cuboidal),大小相等, 带有空泡状核约占54%;间皮型类似一种颇似梭形细胞肉瘤，细胞呈梭形, 平行排列，并有卵圆形或椭圆形核，核仁生长良好约占21%;混合型显示兼 有上皮和间皮型两种特点约占25%;部分病例的诊断最后仍需建立在开胸 进行大块胸膜活检上。5、分期与预后恶性间皮细胞瘤预后不良，生存期与疾病发展程度有 一定关系，平均生存期为i期10个月，ii期9个月，iii期5个月，上皮型 病变平均生存期稍长。【治疗方案及原则】1、外科手术治疗仅适于60岁以下和i期上皮型肿瘤的患者，并主张 对手术中未被完全切除的部分肿瘤在术后应合并高剂量放疗和全身化疗

22、。2、化疗 培美曲塞(alimta)被认为是目前治疗恶性胸膜间皮瘤最有效 的药物，其他药物如阿霉素、环磷酰胺、氟尿”密噪、甲基节月井(procarzine) 对恶性间皮细胞瘤亦有一定疗效。3、放疗 放射治疗对恶性间皮细胞瘤效果不满意。4、姑息疗法 呼吸困难是间皮瘤患者感到最为痛苦的症状，治疗性胸 腔穿刺可以使呼吸困难症状缓解；恶性间皮细胞瘤的另一种常见症12状为胸痛，可能是由于肿瘤侵犯胸壁所致，此种症状局部放疗可能有 效，若疗效不满意需给予镇痛剂。二、良性间皮细胞瘤【概述】局限于胸膜的良性肿瘤与恶性间皮细胞瘤相比有良好的预后，较少见, 多无石棉接触史。病理特点：坚硬、有包膜，外部有血管网，主要

23、为充盈 静脉。有时肿瘤侵犯胸壁和肺。组织学上主要为一致的长梭形细胞和不同 数量的胶原网状纤维构成。【临床表现】1、常见临床表现为咳嗽、胸痛、气短，一半病人没有任何症状，四 分之一病人有发热，但无感染征象；部分病人有肥大性骨关节病，肿瘤切 除后症状可以消失。2、良性间皮瘤常合并有副瘤综合征：低血糖。肿瘤被切除后低血糖 症状可消失。【诊断要点】1. x线所见为孤立的、境界明显的肿块，位于肺周边部或叶间处。肿 块也可以呈分叶状，合并胸水者约占10%.有无胸水对预后无任何影响。 肿块也可大到占据整个胸腔，使纵隔、心脏移位，在肿块阴影中有时可见 到钙化。2. 开胸探查对于诊断是必要的，由于良性肿瘤如良性

24、间皮细胞瘤同 样也可以引起全身症状，所以强调对怀疑恶性间皮细胞瘤的患13者，在采取放疗或化疗之前，必须取得组织学的证据。【治疗方案及原则】良性间皮细胞瘤的首选治疗措施是外科手术切除。如果肿瘤起源于脏 层胸膜，部分肺组织亦相应切除，手术治疗可治愈90的患者，其余患 者的病情可能有反复，这种反复或复发可出现在手术切除10年以后。因 此，有人主张手术后每年行胸部x线照片检查，以便及时判断有无复发。第二节自发性气胸【概述】胸膜腔内积气称为气胸。气胸可以是自发的，也可以继发于外伤、诊 断性或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因，可以是 原发的，既没有明确的病因或基础疾病，也可以继发于其他易

25、引起气胸的 疾病。原发自发性气胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是脏层胸膜与肺实 质之间的含气空腔。肺泡壁破裂，肺内的空气进入胸膜腔，则形成气胸。 多见于青年人，男多于女，右侧多于左侧。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡 承受的平均张力较大，从而导致胸膜下大泡形成，但也可见于其他部位。 另有报道，原发自发性气胸有家族性倾向。 继发口发性气胸常见于不 同的肺内疾病，诸如结核、矽肺、肺纤维化伴有支气管阻塞的原发性肺泡 癌和转移性胸膜疾病等。但最常见的是慢性阻塞性肺疾病(copd),其次是 应用呼吸机辅助呼吸患者。发病年龄一14般4565岁。这种患者的肺大泡形成不像原发性气胸那样由肺泡破 裂引起，而是肺泡壁的

26、进行性破坏所致。因这种患者原有肺储备功能较低, 临床处理比较复杂，其气胸所致的死亡率较高。月经期气胸的发生与月经 周期变化有关，并且常常复发。多见于3040岁的女性，2448小时内出 现呼吸困难的症状，气胸通常为右侧，但左侧甚至双侧气胸者亦有报道。 婴儿时期发生气胸者虽不多见，但亦有报道出生后婴儿立即行x线照片检 查，发牛气胸者占全部婴儿的1%2%。其中，有症状的气胸接近0.5%, 男婴儿发生气胸是女婴的2倍。多数患儿出生时不顺利或有胎儿窒息、复 苏、难产或伴有胎粪、血液或黏膜误吸。伴有呼吸窘迫综合征（rds）的婴儿 气胸发病率较高，无rds的婴儿发生新生儿气胸的机制与肺初次膨胀力学 有关。出

27、生时，肺泡迅速开放，但如果支气管由于吸入血液、胎粪或黏膜 发生阻塞，经过肺的压力达45cmh20,就可以使新生儿肺泡破裂，从而发 生婴儿气胸。【临床表现】1. 原发自发性气胸的主要症状是胸痛和呼吸困难。2. 继发自发性气胸常常使得患者己有损害的肺功能降低更为严重， 临床症状也远比原发自发性气胸严重得多。绝大多数继发自发性气胸患者 均有呼吸困难。3. 月经期气胸的临床特征主要有：气胸仅在月经期发牛；每月 连续或间歇多次出现；以30-40岁者最为多见；几乎都在右侧； 多数呼吸困难症状较轻；常合并胸腔、膈肌子宫内膜异位症（2%37%）； 常伴冇微小的膈肌缺损“微孔”（17%47%）；妊15娠或应用卵

28、巢功能抑制剂可使其不发病等。4. 婴儿气胸根据气胸的轻重，可无临床症状或仅有烦躁不安，抑或 有明显的呼吸急促（&gt；60次/分）、喉鸣、呼吸三凹征和发纟甘。通过检 查婴儿患侧呼吸音减低來确定气胸往往有困难，可靠的体征是心尖搏动移 位。【诊断要点】1. 原发自发性气胸胸部体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低或消 失，气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部x线检 查可以发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增 强，无肺纹理。约10%20%的患者同时伴有胸腔积液。如果脉率超过130 次/分或血压低、发纟甘，应怀疑已有张力性气胸。2. 继发口发性气胸患者因为患

29、侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过清音、 触诊震颤、双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发自发性气胸 者小，而且所见到的气胸x线变化往往和呼吸困难的临床表现不相一致。 确立继发性自发气胸的诊断是胸部x线片，鉴别诊断中常需采用ct扫描 检查，以判别肺内的原发性病灶。3. 月经期气胸的诊断标准诊断标准至今尚未完全统一，冃前多主张 凡自发性气胸在月经来潮前3天至来潮后5天内发生,2个月不少于1次， 共达3次以上者可作出诊断；有人主张结合其他临床特点把发病时间放宽 至月经来潮后10天或干净后5天内。4. 婴儿气胸的临床诊断胸部x线片是气胸与下列疾病鉴别的基础， 包括：纵隔积气、透明膜疾病、吸人性肺炎、先

30、天性肺囊肿、膈16疝等。对于有rds的新生儿或任何rds病情恶化的婴儿都应考虑到气 胸。【治疗方案及原则】口发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发的可 能性。1. 一般治疗 气胸患者均应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、止 痛，有胸腔积液或怀疑有感染时，应用抗生素，严重呼吸困难者可予吸氧 治疗。一般肺压缩<30%,无明显呼吸困难者，不需抽气等外科治疗，可 卧床休息，定期随诊，大多患者的胸膜腔内的气体可以自行吸收。2. 急性气胸的处理 急性气胸肺被压缩>30%,应当抽气减压，促 使肺脏复张。抽气部位在患侧锁骨屮线第二肋间，局限性包裹性气胸应当 在胸片的指

31、导下定位，在积气最多的部位抽气。如抽气后无缓解，或肺被 压缩>60%,或怀疑有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式引流术，引 流管安放部位亦是患侧锁骨中线第二肋间，或积气最多的部位。通过胸腔 闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、肺脏复张情况以及胸腔内出 血情况。3. 张力性气胸的处理张力性气胸可引起严重的病理牛理改变，故 紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可用18号针头 尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪开一小口，针头经患侧锁骨中线 第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患者吸气时，胸腔内压力降低， 指套闭合，阻断空气进入胸腔。紧急排气后，患者17情况趋于平稳，

32、应安放胸腔闭式引流管，以利气体排出，观察气胸的 发展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之间形成 粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放4872小时之后， 摄x线胸片，若肺完全复张,胸引管内无气体溢出，24小时后再复查胸片， 病情稳定，可以拔除胸管。4. 双侧同时发生的自发性气胸的处理双侧同时发生气胸，占自发性 气胸的2%6%。由于双侧肺均丧失止常的呼吸功能，十分危险，必须及 时处理。首先，应当行双侧胸腔闭式引流，降低胸腔内的压力，使肺膨胀， 从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换血积，尤其是在决定手 术治疗前安放，以防在麻醉、气管插管呼吸机止压通气的情况下，加

33、重病 情。对于年轻无肺内其他病变的患者，可行一期手术，胸骨正屮切口，切 开纵隔胸膜，同时处理双侧气胸，或先行一侧开胸，处理一侧气胸后，同 样方法再处理另一侧气胸。对年龄较大或合并有其他肺内疾患者宜行分期 手术治疗。5. 自发性气胸合并胸腔内出血的处理胸内粘连带在气胸时被撕断， 导致血管出血。因此，自发性气胸除了一般处理气胸的方法z外，临床上 更需注意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管，给予止血药， 适当输液等；当患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、胸腔引流管内血量 >iooml/h,持续3小时，应积极开胸探查，全身支持疗法。当胸腔急、 慢性处理不及时，会出现凝固性血胸和机

34、化性血胸，亦应手术清除胸内凝 血块，以防肺脏被圧迫萎缩或继发胸腔内感染。186、手术治疗 自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡，以及 肺大泡的基础病变，并可采用胸膜粘连方法，解除纤维素包裹或纤维板对 肺脏的束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利于肺脏尽早 复张，了解引起气胸的基础病变，采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。 手术适应征有：（i）张力性气胸，（2）复发性气胸：首次自发性气胸发作, 应建议行胸腔闭式引流术，但对于术后破口长期不愈合；或同侧再次发作 自发性气胸，应外科手术治疗。（3）慢性气胸：自发性气胸在急性发作时 治疗不恰当，使萎陷的肺表面纤维素沉积，形成纤维板，肺表面

35、破口不能 闭合，肺脏难以复张。手术的目的是缝闭肺表血破口，切开或切除肺脏表 面的纤维板，使肺尽可能复张。（4）血气胸。第三节脓 胸一、急性脓胸【概述】胸膜腔积脓称为脓胸。近年来，由于医疗条件的改善和抗生素的不断 更新，脓胸的发病率和死亡率明显降低。但由于耐药菌的不断出现和胸部 手术的普遍开展，脓胸仍时有发生。根据病程的长短，可分为急性脓胸和 慢性。急性脓胸多继发于肺部感染病灶。当肺炎直接侵犯胸膜或肺脓肿等病 灶破溃时，病菌直接进入胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸。若有厌氧菌感染 则形成腐败性脓胸，脓液含冇坏死组织，伴冇恶臭气味。19胸部创伤和手术后，胸腔内积血积液，细菌污染，异物存留，气管、 支气管

36、或消化道与胸膜腔相通，可形成脓胸。邻近器官感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、纵隔脓肿、自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤感染破裂和纵隔淋巴结炎等均可引起脓胸。血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。脓胸的病理改变是：胸膜受到细菌感染后，引起组织炎性改变，胸膜充血、水肿、渗透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔内出现淡黄色清亮的渗 液，并有少量纤维蛋白沉积和多形核白细胞存在，此阶段为急性期或渗出 期。此时若给予积极有效的治疗，及时排出积液，肺可以充分复张，对肺 功能的影响不大。如果在渗出期未得到及时有效的治疗，随着细菌侵入增 多，口细胞数量也逐渐增多，血管母细胞及成纤维细胞增生加速，脏、壁 两层胸膜面大量纤维

37、蛋白沉积，尤以壁层胸膜面为著，渗出液转为脓性, 即发展到脓性纤维蛋白期。纤维素膜质软而脆，逐渐机化变韧，形成胸膜 粘连，使脓胸局限化，形成局限或包裹性脓胸。如果感染未得到控制，范 围扩大而波及整个胸腔，则形成全脓胸。胸腔积脓过多压迫肺组织使其萎 陷，并将纵隔推向对侧，影响呼吸循环功能。由于渗出液中所含纤维蛋 白、白细胞等数量不同，脓液性状各异。金黄色葡萄球菌引起的脓胸，因 脓液中含有大量的纤维蛋白和脓细胞，脓液黏稠，易形成粘连而出现多房 性脓腔。溶血性链球菌引起的脓胸则脓液较稀薄呈淡黄色。人肠杆菌、粪 产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄有粪臭味，组织坏死严重，不易局限，常形成 全20脓胸。【临床表现】1

38、 患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适 等。2. 合并有支气管胸膜痿者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。 患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发纟甘。3、患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩 诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音, 下部叩诊呈实音。【诊断要点】1. x线检查 可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时(200300ml) 肋膈角模糊、变钝；屮等量以上积液(400l000ml)时，显示弧形阴影。脓 气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限 性脓胸常表现为包裹性阴影。2. ct扫描对多房

39、性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义。3. 在x线定位和b超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培 养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。【治疗方案及原则】1. 全身支持治疗鼓励患者进食、尤其要多进高热量、高蛋白和高维 生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、 血浆、白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。212. 控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选 取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。3. 脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓 液。遇有病情发展快，积脓多口黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸 腔穿

40、刺后脓液迅速生成时，耍及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜痿或 食管胸膜痿的脓胸也应行胸腔闭式引流。二、慢性脓胸【概述】慢性脓胸的病因是：急性脓胸延误诊断，穿刺引流不及时，或虽做 引流，但引流部位不合适，引流管太细，纤维素沉积和凝血块堵塞造成引 流不畅；引流管插入脓腔太深，位置太高，拔除引流管太早，脓液潴留; 脓腔呈多房分隔状，留存在没有引流的脓腔；病原菌为耐药性化脓菌、 结核菌、真菌和阿米巴等；脓腔中残留异物；合并持续存在的支气管 胸膜痿、食管胃吻合口痿、肋骨或脊稚骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿，造 成脓胸的感染灶长期存在，使脓胸长时间不愈。慢性脓胸的病理改变是：胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积在胸

41、膜上并逐渐增厚机化，形成0 32cm厚的纤维层，表面有肉芽组织。结核性脓胸有干酪样物质及钙化。 因壁层胸膜上的纤维组织收缩，肋间隙变窄，肋骨断面呈三角形。肋间肌 萎缩纤维化，胸廓下陷，脊柱侧弯，纵隔向患侧移位，膈肌粘连、升高。 脏层的纤维层紧裹在肺脏表血，使肺不能膨胀，严重地影响呼吸功能。因 长期慢性缺氧，患者可发生杵状指（趾）。慢性感染中毒使肝、肾、脾发 生淀粉样变。有22些慢性脓胸直接破溃，从肋间隙穿出在胸壁上形成脓肿。【临床表现】1. 由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、 乏力、贫血、低蛋白血症等。2. 检查可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移

42、位，脊柱侧弯，杵状指（趾），叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消 失。【诊断耍点】1. 胸部x线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄，多呈密度增强的毛玻 璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。2. 胸部断层和c扫描可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内 有无病变。3. 胸腔穿刺及细菌培养对诊断治疗有指导意义。【治疗方案及原则】1慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多 地保存和恢复肺功能。手术一般选择在每日脓液量少于50ml时进行。术 前应加强营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效 抗生素控制感染。2. 调整引流管，保证脓液引流充分。引流管的位置要选在近脓腔底 部，但又不

43、能过低，以免脓腔缩小将引流管口堵塞。引流管的口径一般要 求内径要达到1l5cm,深入脓腔23cm,并留有侧孔，以利于充分引 流。脓液很少时可将引流管剪断，改为开放引流，但要注23意引流管的固定，防止英落入脓腔。在逐渐退出引流管的同时，要更 换细引流管，以便促进脓腔的闭合。3. 术式选择耍根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管 扩张、严重的纤维化改变及支气管胸膜痿等病变来决定。一般常用的术式 包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形（胸膜内胸廓成形）术和带蒂大网膜填 充术。由于胸膜外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已 很少采用。第四节乳糜胸【概述】乳糜液积存在胸膜腔内即称乳麋胸。有多

44、种原因可以引起乳糜胸，常 见的原因是创伤（手术或胸外伤）和恶性肿瘤（包括恶性淋巴瘤）对胸导 管的直接损伤、破坏、压迫和侵蚀。少见的病因还有原发性淋巴管疾病、 丝虫感染等。【临床表现】1. 大量的乳糜液蓄积在胸腔可以造成呼吸困难、心排出量减少和循 环血量不足，临床上出现气短或呼吸困难。2. x线胸片见单侧或双侧胸腔积液。3. 胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血 性。【诊断要点】1. 症状和体征。2. 影像学检查 胸部x线、cto243. 个别情况下胆固醇性和结核性胸膜炎以及类风湿关节炎和恶性肿 瘤引起的胸腔积液也可以呈牛奶样，因含有微量的脂肪和脂肪球，使苏丹 iii染色呈阳

45、性反应。分析胆固醇/甘油三酯的比例有助于鉴别诊断。真正 乳糜胸的胆固醇/廿油三酯比值<l,而假性乳糜胸则>l。另外，如果 每100ml胸液中甘油三酯的含量>iiomg.则99%是真乳糜胸，如果甘油 三酯的含量<50mg,则仅有5%是真乳糜胸。最简便的鉴别方法是让患者 吃奶油制品，如果乳糜液明显增加则支持乳糜胸的诊断。4. 乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质和淋巴细胞，电解质成分和血 浆屮的电解质成分一样。所以乳糜液的大量丢失，可迅速引起患者脱水、 营养障碍、水及电解质失衡、免疫力下降和全身衰竭。【治疗方案及原则】1. 乳糜胸一旦确诊，应立即采

46、取禁食、输血、静点白蛋白、补液、 静脉高营养等措施维持营养和水、电解质平衡。口服无脂饮食或中链甘油 三酯饮食以减少乳糜液量。2. 胸腔穿刺和胸腔闭式引流促使肺完全膨胀，脏层胸膜与壁层胸膜 贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。3. 恶性肿瘤引起的乳糜胸应给予放射治疗，促进胸导管和淋巴管痿 的闭合。4. 通过有效的保守治疗，约1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2 则往往需要手术治疗，手术方法为低位结扎胸导管。25第三章肺部疾病第一节非小细胞肺癌【概述】原发性支气管肺癌（简称肺癌）是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶性肿瘤。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来唯一逐年明 显上升的肿瘤，约占我国全年

47、恶性肿瘤死亡人数的1/4o从20世纪70年 代到90年代这20年中，肺癌死亡率上升了 147.4%,成为我国城市人口 中四大恶性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但 现在，女性患者急剧增加，男女之比由8:1降到2： lo能获得手术治疗机 会的肺癌，仅占就诊肺癌患者总数的15%20%.这些都说明肺癌威胁人 类健康的严重性。病因 烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮 食因素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。病理 以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类 型分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其屮非小细胞肺癌包括鳞癌、 腺癌和大细胞癌等。肺癌的播散方式

48、有：直接浸润、淋巴转移和血行转移。 远处器官转移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多26见。【临床表现】1. 支气管肺部表现咳嗽：约有70%的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激 性咳嗽是肺癌最常见的症状。咯血：约有50%的肺癌患者痰中带血丝或 小血块，大口咯鲜血者少见。胸痛：肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当 肺尖pancoast瘤压迫臂丛神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈 疼痛，而且可出现horner综合征。发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻 塞性肺部炎症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为 瘤体本身所引起，即所谓“癌性热”。2. 肺外表现胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉

49、 返神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则 为肿瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。胸外表现: 肺癌最多见的胸外表现是杵状指（趾）和增生性骨关节病，常累及手指、 腕、膝及踝关节，可出现关节肿痛及僵硬。小细胞癌可有内分泌异常表现， 如库欣综合征、抗利尿激素分泌异常、高血钙症、促性腺激素分泌过多及 神经肌病等。血液系统可表现有贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫 瘢和弥散性血管内凝血。上述症状和体征的原因虽未完全明了，但这些症 状和体征可出现在肺癌被发现之前，这在诊断上有较重要的意义。胸外 转移表现：肺癌可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。有的患者转 移可

50、能为最早的表现。【诊断要点】1. 症状和体征。272. 影像学诊断（1）x线检查：传统的x线检查（正侧位胸片）仍是肺癌影像诊断的首 选。5%15%的肺癌患者单凭x线检查就可发现肺部的病灶。电视透视可 动态观察肺部病变及膈肌运动情况，对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。（2）ct检查：疑诊肺癌的患者应常规行胸部ct检查。ct扫描可发现 或证实肺门周围肿块，还可显示周围型肺癌结节及可以发现常规x线胸片 不能显示的胸腔积液，评价纵隔淋巴结是否肿大。ct判断肺癌侵犯胸壁的 敏感性为64%.特异性74%,假阳性率44%,假阴性率9%;判断侵犯纵隔 的敏感性为76%,特异性80%,假阳性率33%,假阴性率14

51、%o对n分期,肺门淋巴结的诊断,ct的敏感性为57%,特异性85%.假 阳性率38%,假阴性搴16%。对n2、n3纵隔淋巴结的诊断，ct的敏感性 为69%,特异性75%,假阳性率45%,假阴性率13%o肺癌容易转移到肝、脑、骨骼、肾上腺和肾脏等部位。因此，只耍临 床诊断肺癌就应常规做颅脑磁共振显像(mri)检查、全身骨扫描(ect)和上腹 部超声或ct扫描(包括肝、双侧肾上腺和双侧肾脏)。(3) mri检查：胸部mri扫描不但能从横断位、冠状位和矢状位等多个 位置进行观察，而口可以用不同参数(tl、t2及质子密度)增加对疾病的检 出率和鉴别能力。mri还可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血

52、管 尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。此外，头部mri还 有助于发现常规ct扫描不能发现的小转移28病灶。临床确诊小细胞肺癌的患者应该常规行颅脑mri检查，除i期 非小细胞肺癌，都应该在治疗前行颅脑mri检查。3. 其他诊断方法(1) 痰脱落细胞学检查：肺癌痰细胞学检查的阳性率随检查技术水平、 肿瘤部位、病理类型、痰液采集和选材的不同而不同，阳性率在40%80% 之间。中央型肺癌、有血痰者检出率较高。鳞癌、小细胞肺癌也有较高的 阳性率。痰液的采集以晨起从肺深处咯出的血痰为好涂片时间以15分 钟内为宜。连续35天的痰细胞学检查可提高检出率。(2) 纤维支气管镜检查：能直视病变并取活

53、检达到病理组织学诊断的目 的。对周围型肺癌，可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经纤维支气管 镜还可行纵隔淋巴结或肺穿刺活检。纤维支气管镜诊断屮央型肺癌的敏感 性为83%,周围型则降为66%。纤维支气管镜检查肺癌的假阳性率为1%。 纤维支气管镜检查除有定性诊断价值外，还能帮助定位，确定支气管壁受 侵的范围，对手术方案的设计有指导作用。经皮肺穿刺活检：多在电视透视下、ct指引或超声指引下进行，是 一种创伤性检查，有引起气胸、出血和针道种植转移的可能。不主张常规 应用,对不愿意接受手术或手术禁忌者可以应用。英诊断的敏感性为88%, 特异性9 7%.假阳性11%.假阴性率21%。气胸发生率30%.但仅

54、20%的 患者需耍胸管闭式引流。电视胸腔镜：能对胸膜腔进行全面的观察并进行胸膜活检；对肺周 围型的小结节可行楔形切除做病理检查。需要指出的是，电视29胸腔镜检查属于创伤性检查。只冇非创伤检查完成之后仍然未能确诊 的病例才考虑使用。(5) 纵隔镜：经颈部纵隔镜检查判断气管前间隙淋巴结和偏前方的隆突 下淋巴结的性质。经胸骨旁纵隔镜检查可判断主动脉弓下和弓旁淋巴结的 性质。纵隔镜评价纵隔淋巴结转移的敏感性为84%,特异性100%,假阴 性率9%,假阳性率5%。(6) 剖胸探查：少数患者临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺乏病理学 诊断根据，可剖胸探查，以便确诊和治疗。4. 依据以上诊断方法，在治疗前对肺癌做出分期(临床分期)，以便 确定治疗方案。【治疗方案及原则】大多数肺癌患者在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除术作 为主要的或唯一的治疗方法。对其余较局限的非小细胞肺癌患者，手术切 除是最为有效的治疗方法。1. 手术适应证(1) 1、ii期的非小细胞肺癌。(2) 部分经过选择的iii期非小细胞肺癌如t3nim0肺癌。(3) 个别iv期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察, 且病变能完整切除者。(5) 症状严重的中晩期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制， 从减轻症状的目的出发，可行姑息性切除。30(6) 部分无胸