外伤性脑室内出血

1、 南华大学第一附属医院神经外科 刘晓明 李益民 蒋文武 外伤性脑室内出血（traumatic intraventricular hemorrhage, TIVH）是一种较少见的颅脑损伤。在CT使用后,陆续有所报道,发病率约占颅脑损伤病人的0.44左右,有报道甚至更低 。 其特点是: 1）常与弥漫性轴索损伤、颅内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折等颅脑损伤合并存在,单纯的脑室内出血较少见 ; 2）其临床表现无特殊性,常被原发脑损伤掩盖。 3）外伤性脑室内出血预后差,死亡率31.6%-76.6,幸存者常伴有不同程度的功能和智力障碍。 。 脑室系统包括侧脑室、第三脑室、中脑水管、第四脑室。 侧脑室位于大脑半球

2、的内侧下方,双侧脑室分别向额叶延伸部分称额角（前角）,其顶壁、前壁为胼胝体,内侧壁为透明隔,腹外侧壁为尾状核头。向枕叶延伸部分称枕角（后角）,其形态、长度有个体差异,两侧常不对称。向颞叶延伸部分称颞角。 侧脑室通过门氏孔与第三脑室相通 ,第三脑室是左右丘脑中间的三角形裂隙 。 第四脑室是脑桥、小脑和延髓之间的锥体形成不规则的空腔。 脑脊液由侧脑室及四脑室的脉络丛分泌产生,并经四脑室的两个侧孔和正中孔流到脑组织表面。 TIVH发病机制可能为: 1.严重脑挫裂伤脑内血肿破入邻近脑室; 2.外部暴力使脑组织突然向前或向后方向移位、瞬间变形并随即复原,猛烈运动在脑室壁产生剪力或变形,使脑室壁室管膜受到

3、负压吸引,同时脑脊液强力冲击室管膜亦可引起损伤,造成室管膜下血管、潜在血管畸形破裂出血; 3.矢状方向的外力作用使靠中线部位的胼胝体、穹隆、室管膜及脉络丛静脉血管受剪力作用而致血管破裂出血; 4.暴力作用使脑白质产生弥漫性剪力伤,此剪应力使脑室壁破裂而引起室管膜下血管破裂出血; 5.外伤导致大脑镰对中线结构的切割损伤;6.穿通伤:直接暴力损伤脑室内或其周围血管。 外伤性脑室内出血（TIVH）分为原发性和继发性两类,原发性（TIVH）为脑室壁及脑室内血管破裂引起的出血。 近来,有文献对外伤性脑室出血提出了新的分型: 1）原发型:出血部位位于脑室内,脑室内结构如脉络膜动脉末梢及室管膜下曲张静脉受到

4、外力损伤所致。 2）继发型:由于脑内血肿张力高,再加上脑室系统壁薄弱,血肿易破入脑室内。 3）混合型:由脑室系统原发性出血和附近血肿破入脑室系统产生。 4）迟发型:主要由于创伤较久后发生脑室系统出血,可能由于脑室内微型动脉畸形、动脉瘤破裂或严重脑损伤后凝血机制异常等原因所致。 5）反流型:颅脑创伤后严重的蛛网膜下腔出血,经脑脊液循环通路,血液逆流入脑室,形成脑室系统积血。 外伤性脑室内出血的临床表现根据出血发生的时间、量的多小、合并颅脑损伤的程度不同而异。临床表现缺乏特异性。外伤性脑室内出血常常合并颅脑其他部位的损伤,两者症状重叠类同不易区分。常有以下表现: 伤者均有程度不同的意识障碍,单纯少

5、量脑室内出血,未合并严重颅脑损伤者,意识障碍较轻,或者仅有受伤时的一过性失意或短暂昏迷。脑室内出血量多,合并严重广泛颅脑损伤者意识障碍重,常常伤后昏迷不醒,GCS评分低。 部分患者伤后早期出现中枢性高热,体温达39C以上。其发生机理可能与血性脑脊液吸收、脑室内血块刺激或压迫丘脑下部体温调节中枢有关。 伤后早期出现瞳孔变化不定,时大时小,对光反射迟钝,多为对称性改变。颈项强直、以及克氏征阳性。其发生是由于血性脑脊液刺激所致。 4.植物神经功能紊乱。伤后早期表现面色苍白或青紫、意识障碍浅者可有烦躁不安、严重呕吐、血压升高等症状和体征。 5.早期出现急性消化道出血、尿崩,以及高钠或低钠综合征等下丘脑

6、损伤症状。 6. 偏瘫、锥体束征阳性等其他颅脑损伤的表现。 头颅CT扫描为首选,CT能准确证实脑室内出血的部位、范围、出血量多少,以及脑室系统的状态。同时可明确合并颅脑损伤的程度和类型。为指导治疗提供直接依据。 原则是在积极治疗原发性脑损伤的同时处理脑室内出血。 （一 ）原发性脑损伤的处理包括可能的开颅手术、加强营养支持、维持水电平衡、促进脑功能恢复、防治感染等并发症。 1）脑室外引流术:脑室内出血量大、脑室铸型、合并有脑室系统梗阻者,应行脑室外引流术,一般置管310天,拔管后行腰穿脑脊液置换术,直至脑脊液常规、生化指标正常。脑室内有血块者可每日经引流管注入生理盐水20ml加尿激酶5000u10000u两次,每次注射后夹管24小时。2）腰椎穿刺脑脊液置换术:适用于单纯少量脑室内出血患者保守治疗。 外伤性脑室内出血的疗效和预后主要取决于并发颅脑损伤的轻重、脑室内出血量的多少、梗阻性脑积水者出现的早晚、年龄大小等因素;单纯脑室出血,疗效及预后相对良好 。 总体上外伤性脑室内出血的病死率与致残率较高,