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1、第 1 页农农村村孕孕产产妇妇住住院院分分娩娩补补助助项项目目基基本本情情况况登登记记表表宁晋县医院合管办（盖章）年月日年月日单位：元、人序号产妇姓名住院号身份证号码合作医疗卡号分娩时间分娩方式住院总费用住院分娩补助金额合作医疗报销金额个人自付金额报销时间经办人签字院审核意见审核人签字104000-4002400-4003400-4004400-4005400-4006400-4007400-4008400-4009400-40010400-40011400-40012400-40013400-40014400-40015400-40016400-40017400-40018400-40019

2、400-40020400-40021400-400第 2 页农农村村孕孕产产妇妇住住院院分分娩娩补补助助项项目目基基本本情情况况登登记记表表宁晋县医院合管办（盖章）年月日年月日单位：元、人序号产妇姓名住院号身份证号码合作医疗卡号分娩时间分娩方式住院总费用住院分娩补助金额合作医疗报销金额个人自付金额报销时间经办人签字院审核意见审核人签字22400-40023400-40024400-40025400-40026400-40027400-40028400-40029400-40030400-40031400-40032400-40033400-40034400-40035400-40036400-

3、40037400-40038400-40039400-40040400-40041400-40042400-400第 3 页农农村村孕孕产产妇妇住住院院分分娩娩补补助助项项目目基基本本情情况况登登记记表表宁晋县医院合管办（盖章）年月日年月日单位：元、人序号产妇姓名住院号身份证号码合作医疗卡号分娩时间分娩方式住院总费用住院分娩补助金额合作医疗报销金额个人自付金额报销时间经办人签字院审核意见审核人签字43400-40044400-40045400-40046400-40047400-40048400-40049400-40050400-40051400-40052400-40053400-4005

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