经后腹腔镜和开放手术两种方式治疗肾囊肿的临床对比观察

1、经后腹腔镜和开放手术两种方式治疗肾囊肿的临床对比观察 作者：潘正故，林芝，黎承杨，李成山，李明果，韦艳梅【摘要】 目的 比较经后腹腔镜和开放手术两种方式治疗肾囊肿的效果。方法 选择78例肾囊肿患者进行对照研究，其中46例行经后腹腔镜下肾囊肿去顶术(A组)，32例行开放性肾囊肿去顶术(B组)，比较两种方式各项治疗指标的差异。结果 两组手术时间比较差异无显著性（P>0.05）；A组在术中出血量、术后下床活动时间、术后住院天数和术后并发症指标上均优于B组（P<0.01）；在治疗费用方面A组稍高于B组（P<0.05）。结论 经后腹腔镜肾囊肿去顶术具有创伤小，术

2、后恢复快，住院时间短而并发症少的优点，应成为肾囊肿治疗的首选术式。 【关键词】 肾疾病，囊性；腹腔镜检查；外科手术，微创性 肾囊肿是泌尿外科常见病。随着影像学技术的发展和广泛应用，肾囊肿的诊断阳性率不断提高，对该病的治疗也不断地朝微创和低复发率的方向发展。自1992年Gaur1首先报道后腹腔镜入路治疗肾囊肿以来，经后腹腔镜肾囊肿去顶术得到了较广泛开展，并已成为治疗肾囊肿的首选术式。但传统的开放手术方式仍在很多医院开展。为比较两种术式的效果，我们进行临床随机对照实验（randomized controlled trials，RCT）研究，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 随机选择2001

3、年7月2007年7月间接受经后腹腔镜下肾囊肿去顶术或开放性肾囊肿去顶术的肾囊肿住院患者进行对照研究。两个治疗组的患者按性别（男、女），年龄（分为2045岁，4660岁、6180岁3个年龄段），囊肿大小（分为直径4.28cm，8.110cm，10.1cm以上3个级别），囊肿位置（分左、右肾脏，上、下级，腹侧、背侧）相一致的原则进行选择，78例符合以上原则。其中男48例，女30例。年龄2080岁，平均51.6岁。囊肿直径4.217cm，平均8.5cm；其中48例直径4.28cm，22例8.110cm，8例10.117cm。左侧32例，右侧46例。位于上级36例，下级42例。位于背侧52例，腹侧28

4、例。术前均行B超、CT及静脉肾盂造影检查以确定囊肿的位置、大小及与肾脏集合系统的关系。术后312个月复查B超，以了解肾囊肿有无复发。46例行经后腹腔镜下肾囊肿去顶术(A组)，32例行开放性肾囊肿去顶术(B组)。1.2 手术方法1.2.1 经后腹腔镜手术方法本组采用持续硬膜外腔麻，取健侧卧位，于腋中线髂脊上方2cm处作长约2cm横切口，钝性分离肌肉及腰背筋膜至腹膜后间隙， 用手指游离推开腹膜，放入自制水囊，囊内注水500700ml，扩张5min 后拔除水囊，在手指引导下分别于腋后线十二肋缘下及腋前线肋缘下置入10mm Trocar及5mm Trocar，最后于切口置入直径为10mm Trocar

5、，缝合密闭切口以防漏气，接气腹机充气，气腹机CO2压力设置在1.181.47kPa。插入0度腹腔镜，辨别腹膜返折和腰大肌位置， 根据肾囊肿的部位，在肾脏的上、中、下极切开Gerota's筋膜，分离、解剖肾脏和肾囊肿。单纯性肾囊肿囊壁菲薄，呈淡蓝色，用电刀切开囊壁吸尽囊内液体，距离肾实质边缘约0.5cm处切除囊壁，检查囊腔内有无新生物及是否与集合系统相通，囊底用3%碘酒细纱条烧灼，关闭气腹机，放气，观察无出血。术毕经腋中线髂脊上方切口套管置入乳胶引流管1根，排尽后腹腔气体，拔除套管，缝合伤口。1.2.2 开放手术方法采用硬膜外麻，一般取十二肋下或十一肋间切口，长约610cm，游离囊肿，于

6、靠近肾实质边缘切除囊肿，囊壁边缘电灼止血，囊底用3%碘酒棉球烧灼，腹膜后放置胶管引流。1.3 指标观察统计两个治疗组患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院天数、术后并发症发生率和治疗费用六项指标。1.4 统计学处理各组数据用SPSS 10.0统计软件进行分析。2 结果 A组无一例需中转开放手术。手术时间、术后下床时间、术后住院天数均比B组显著缩短；术中出血量比B组明显减少；A组术中腹膜损伤穿4例，未进行修补，术后未出现明显的并发症；术后皮下气肿2例，未经治疗自行吸收；无1例出现胸膜损伤和术后再出血并发症；2例出现Trocar穿刺口因脂肪液化而延迟愈合。B组术中1例发生胸膜损伤，

7、术后6例因感染或脂肪液化伤口延迟愈合。术后随访612个月，两组均无复发。两组并发症发生率比较差异有显著性。表1 两组手术时间、出血量、并发症发生率、治疗费用比较 (略)3 讨论 随着影像学技术的发展和广泛应用，单纯性肾囊肿已成为泌尿外科常见性疾病。据统计40 岁以上者发病率为20%，60岁以上者发病率达33%2，但大多数单纯性肾囊肿体积小，无临床症状，对肾功能影响不大，可暂予临床定期随访观察。现大家普遍接受的标准是直径<4cm的无并发症的囊肿可临床观察，对于直径>4cm或有出血、感染及压迫症状等合并症者，则主张手术治疗。传统的治疗方法包括开放手术或囊内穿刺硬化剂治疗

8、，前者疗效确切，治愈率可高达100%，但手术创伤大，术后恢复慢，而后者创伤小，但复发率高，治愈率不足50%3，且对位于上极、腹侧或肾盂旁的囊肿穿刺十分困难。近十余年随着腹腔镜手术在泌尿外科应用的发展，腹腔镜肾囊肿去顶术已成为成熟而又理想的手术方式4，有经腹腔和经腹腔后两种途径，这两种方法各有优缺点。目前国内较多推崇经后腹腔途径行肾囊肿去顶术，虽然其手术空间相对较小，但有能直接、迅速进入术野，分离组织少，损伤小，对腹腔脏器干扰小，术后恢复快等优点。我院自2001年7月开始开展经后腹腔镜治疗肾囊肿，至今已治疗患者一百多例，效果良好。同期我们仍继续开展传统的开放肾囊肿去顶术。为比较经后腹腔镜和开放手

9、术两种方式治疗肾囊肿的效果，我们进行临床比较研究，并通过RCT设计以排除不同年龄、囊肿大小、囊肿位置等因素对疗效的影响。本研究结果显示，与开放手术比较，经后腹腔镜治疗创伤小，术后恢复快，患者在术中出血量、术后下床时间、术后住院天数及术后并发症等指标均优以开放性手术，而手术时间两组差异无显著性。在手术费用方面，后腹腔镜治疗组较开放组稍多，但仍在患者可接受的范围。 经后腹腔镜手术成功的一个关键是术前诊断及适应证的选择。术前除常规做B超等检查外，还应做IVP及CT或MRI等检查，以进一步明确外，还需排除肾盏积水、肾盏憩室及囊性肾癌等病例，同时还可帮助确定囊肿的具体位置、与集合系统的关系等。本组术前诊

10、断符合率为100%。对肾囊肿存在感染、患侧上尿路有过手术史、怀疑有癌变可能、过度肥胖或合并心肺严重并发症不能耐受手术等患者则不宜行经后腹腔途径手术。 经后腹腔途径手术成功的另一关键是需要相对大的腹膜后腔并清楚辨认腹膜后各脏器的解剖位置关系。我们先于腋中线髂脊上方2cm处作长约 2cm横切口，用手指钝性分离腹膜后间隙直至肾周，然后放入自制水囊扩大腹膜后间隙。手术时先找到肾脏，后将腰大肌与肾周筋膜充分游离至膈肌角，以获取相对大的腹膜后腔，然后根据术前影像学检查结果，在相应位置游离肾周脂肪找到囊肿，无需将整个肾脏游离以缩短手术时间。对于囊肿壁的处理，一般于距肾实质边缘约0.5cm处切除囊壁，既可防止

11、因囊肿壁切除太少，囊液引流不畅，又防止误伤肾实质而出血。囊壁切缘电凝止血，囊底用3%碘酒棉球烧灼，不宜用电烧或剥离以防尿瘘5。对囊肿大或基底部深的应将带蒂的肾周脂肪填塞于肾囊肿腔内并用钛夹或缝合固定以防复发。肾盂旁囊肿常位于肾窦内，有较厚的肾实质覆盖且临近肾蒂血管，分离切除时操作要轻柔、仔细，切勿损伤血管、肾实质及肾盂。同时术中止血不彻底，术后引流不畅也是囊肿复发原因之一。 经后腹腔镜手术的并发症有大血管损伤致大出血、周围脏器损伤、皮下气肿、呼吸性酸中毒及伤口感染等。本组46例中，术中腹膜损伤4例，因裂口小无需处理；术后皮下气肿2例，未经治疗自行吸收，2例出现Trocar穿刺口因脂肪液化而延迟

12、愈合，其他均无并发症发生。 总之，本资料证实，经后腹腔镜肾囊肿去顶术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短和并发症少的优点，应成为肾囊肿治疗的首选术式。同时随着腹腔镜器械的发展和手术操作技能的提高，广泛开展该手术可训练腹腔镜手术基本技巧，为在泌尿外科中普及腹腔镜技术打下坚实基础。【参考文献】 1Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device J. J Urol,1992,148(4):1137-9.2Laucks SP Jr, McLachlan MS. Aging and simple cysts of the kidney J. Br J Radiol,1981,54(637