化疗导致的恶心呕吐的预防

1、化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防中山医科大学附属肿瘤医院内科中山医科大学附属肿瘤医院内科张力教授张力教授2012-06-29 北京北京化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防l 恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。l 发生的频率受多个因素的影响：发生的频率受多个因素的影响： 恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。 年龄 性别 和化疗药物有关。和化疗药物有关。 药物或化疗方案 药物剂量 给药方法化疗导致呕吐的影响因素化疗导致呕吐的影响因素 危险因素危险因素影响结果影响结果性别性别女性

2、男性女性男性年龄年龄6岁，岁，50岁较少见岁较少见饮酒史饮酒史10单位单位/天者少见天者少见晕动症晕动症无晕动症者少见无晕动症者少见妊娠呕吐反应妊娠呕吐反应无妊娠反应者少见无妊娠反应者少见焦虑症焦虑症无焦虑症者少见无焦虑症者少见既往化疗既往化疗无既往化疗史者少见无既往化疗史者少见oncoligist vol 8:187,2003化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防l 根据发生的时间不同分成：根据发生的时间不同分成： 急性（急性（ acute）：）：0-24小时之内小时之内 迟发性（迟发性（ delate）：）：24小时之后（小时之后（7天）天） 预期性（预期性（ anticip

3、atory）：用药前）：用药前化疗导致的急性呕吐的预防化疗导致的急性呕吐的预防高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐l 非非5-htr3拮抗剂（拮抗剂（non-htr3 antagonist)组合组合 高剂量灭吐灵（高剂量灭吐灵（metoclopramide) 激素（激素（steroids) 苯海拉明（苯海拉明（diphenhydramine) 安定（安定（lorazepam) 完全控制率达到完全控制率达到=60%高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐l 5-htr3拮抗剂（拮抗剂（5htr3 antagonist)组合组合 单用单用5-htr3 拮抗剂拮抗剂=40

4、%-60% 5-htr3 拮抗剂拮抗剂+激素激素= 70%-90% 优于非优于非5-htr3拮抗剂组合（拮抗剂组合（期随机研究）期随机研究） 不同种类的不同种类的5-htr3拮抗剂疗效无差别拮抗剂疗效无差别 ondansetron, 8mg iv granisetron, 3mg iv tropisetron, 5mg iv dolasetron, 1.8mg /kg ivl 5-htr3 拮抗剂拮抗剂+激素是标准治疗激素是标准治疗化疗导致呕吐的治疗的新进展化疗导致呕吐的治疗的新进展药物名称药物名称与受体结合力（与受体结合力（pki)半衰期（半衰期（ h）palonosetron10.4540

5、dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐l ddp 20mg-40mg/天（天（3-5天）的用法的止吐研究天）的用法的止吐研究l 5-htr3 拮抗剂拮抗剂+dxm/天结果稍差天结果稍差 完全控制率完全控制率= 55%-80% 5-htr3拮抗剂拮抗剂+dxm/天灭吐灵天灭吐灵+dxm/天天 5-htr3拮抗剂拮抗剂+dxm/天天 5-htr3拮抗剂单药拮抗剂单药l 5-htr3 拮抗剂拮抗剂+dxm/天是标准治疗天是标准治疗高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐l

6、 dxm的剂量：的剂量： 有一个有一个期临床研究比较期临床研究比较 a组：组： 5-htr3拮抗剂拮抗剂+4mg dxm b组：组： 5-htr3拮抗剂拮抗剂+8mg dxm c组：组：5-htr3拮抗剂拮抗剂+12mg dxm d组：组：5-htr3拮抗剂拮抗剂+20mg dxm 结果：结果：c、d组明显优于组明显优于a、b组组 dxm标准剂量标准剂量=20 mg/天天 j clin oncol 1998;16:2937-42中高致吐性药物引起的急性呕吐中高致吐性药物引起的急性呕吐l 非非5- htr3 拮抗剂组合拮抗剂组合 大剂量灭吐灵（大剂量灭吐灵（40mg-125mg iv）=60-8

7、0% 大剂量激素大剂量激素=70% l dxm的剂量的剂量 dxm 8mg iv 化疗前化疗前30 dxm 4mg op q6h4次，化疗开始时次，化疗开始时中高致吐性药物引起的急性呕吐中高致吐性药物引起的急性呕吐l 5-htr3 拮抗剂（拮抗剂（5htr3 antagonist)组合组合 单用单用5-htr3拮抗剂拮抗剂= 70% 5-htr3拮抗剂单用灭吐灵拮抗剂单用灭吐灵 5-htr3拮抗剂拮抗剂+激素激素=95% 各种各种5-htr3拮抗剂疗效相拟拮抗剂疗效相拟 静脉用药与口服用药疗效相拟静脉用药与口服用药疗效相拟l 5 htr3 拮抗剂拮抗剂（口服或静脉）口服或静脉）+激素（激素（

8、8mg iv+ 4mg q6h4）是标准治疗）是标准治疗化疗导致的迟发性呕吐的预防化疗导致的迟发性呕吐的预防中高致吐性药物引起的迟发性呕吐中高致吐性药物引起的迟发性呕吐l 迟发性呕吐的发生率迟发性呕吐的发生率: 无急性呕吐者发生率低（无急性呕吐者发生率低（12%） 有急性呕吐者发生率高（有急性呕吐者发生率高（55%） l 预防对象：有严重急性呕吐史的病人预防对象：有严重急性呕吐史的病人高致吐性药物引起的迟发性呕吐高致吐性药物引起的迟发性呕吐l 迟发性呕吐：迟发性呕吐： 发生机制与急性呕吐不同，与发生机制与急性呕吐不同，与5-htr3关系不密切，关系不密切， 5-htr3拮抗剂效果不佳。拮抗剂效

9、果不佳。 dxm单药安慰剂 5-htr3拮抗剂+dxm=dxm单药 5-htr3拮抗剂+dxm 5-htr3拮抗剂单药 灭吐灵+dxm dxm单药和安慰剂 灭吐灵（20mg qid)+dxm(8mg bid) d2-5控制率=50% 灭吐灵灭吐灵+dxm是标准治疗。是标准治疗。 对灭吐灵不能耐受者用对灭吐灵不能耐受者用5-htr3拮抗剂拮抗剂+dxm5-htr3拮抗剂治疗迟发性呕吐拮抗剂治疗迟发性呕吐l geling等报道了等报道了5-htr3拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐药）导致的迟发性呕吐的药）导致的迟发性呕吐的meta-分析分析 五个临床研究（五个临床研究（22

10、40例病人）比较例病人）比较5-htr3拮抗剂拮抗剂+dxm对对 照治疗迟发性呕吐研究照治疗迟发性呕吐研究j clin onco 2005;1289-94cinv的病理生理学的病理生理学1 2条关键途径条关键途径 ，2种关键神经递质种关键神经递质l 经p物质激活l 由脑中高度聚集的神经激肽-1（nk1）受体介导l 经5-羟色胺刺激l 由主要位于肠内的5-ht3受体介导中枢途径外周途径化疗导致呕吐的治疗的新进展化疗导致呕吐的治疗的新进展l 神经激肽神经激肽-1（neurokinin,nk-1）受体的抑制剂）受体的抑制剂 p物质（物质（substance p,sp)是中枢和外周神经系统常见的神经递

11、质是中枢和外周神经系统常见的神经递质 在中枢在中枢p物质能选择性与物质能选择性与nk-1受体结合诱导出现呕吐反应受体结合诱导出现呕吐反应 阻断阻断nk-1受体与受体与sp结合能阻断呕吐的发生结合能阻断呕吐的发生化疗导致呕吐的治疗的新进展化疗导致呕吐的治疗的新进展新型的止呕药新型的止呕药l aprepitantl 神经激肽神经激肽-1（neurokinin,nk-1）受体的抑制剂）受体的抑制剂l 美国美国fda已经批准已经批准aprepitant与与5-htr3拮抗剂联合应拮抗剂联合应用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。发性

12、恶心和呕吐。阿瑞匹坦：作用机制阿瑞匹坦：作用机制l 阿瑞匹坦是针对人类阿瑞匹坦是针对人类p物质物质/神经激肽神经激肽-1 （ nk1 ）受体的）受体的一种选择性、高亲和力拮抗剂一种选择性、高亲和力拮抗剂 针对针对nk1 受体的选择性是其他受体选择性的受体的选择性是其他受体选择性的3,000倍倍 对对5-羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力l 可穿过血脑屏障，结合脑内可穿过血脑屏障，结合脑内nk1受体受体化疗导致的预期性呕吐的预防化疗导致的预期性呕吐的预防 预期性呕吐的治疗和预防预期性呕吐的治疗和预防l 在在5-htr3拮抗剂广泛应用临

13、床前预期性呕吐在拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在4个疗程个疗程后出现的比率后出现的比率=30%l 预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（ 5-htr3拮抗剂）。拮抗剂）。l 预防和治疗预防和治疗 最好的预防方法是积极预防和治疗急性最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性呕吐迟发性呕吐 阿普唑仑阿普唑仑0.5-2mg/天天 行为干预行为干预救援治疗救援治疗l 治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认为为3-5次的呕吐次的呕吐/天。天。l 突破性呕吐突破性呕吐 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐救援治疗救援治疗l 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 不正规的定义不正规的定义 5-htr3拮抗剂量不够 未加用dxm 选择选择 使用